呼吸衰竭-金哲【内科课件】

呼吸衰竭

Respiratoryfailure北京大学第一医院呼吸内科金哲组织中枢肺外呼吸extrinsicrespiration内呼吸intrinsicrespiration肺通气肺换气组织换气组织的氧利用呼吸衰竭气体在血液中的运输气体交换2呼吸衰竭的定义各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍出现缺氧伴或不伴二氧化碳潴留引起一系列生理功能障碍和代谢紊乱的临床综合征3呼吸衰竭的诊断标准PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg前提：海平面、1个大气压、静息、呼吸室内空气排除心内解剖分流、原发的心排血量减低

ABG正常值PaO280-100mmHg,[100-(0.33xage)±5]PaCO235~45mmHg4呼吸衰竭的发生机制四种机制通气不足hypoventilation弥散障碍diffusionabnormality通气/血流比例失调ventilation–perfusionmismatch分流shunting61.肺泡通气不足每分通气量=肺泡通气量+死腔通气量泡通气量=每分通气量-死腔通气量生理无效腔（死腔）=肺泡无效腔+解剖无效腔71.肺泡通气不足81.肺泡通气不足PaCO2

∝CO2产生/肺泡通气量

91.肺通气不足PaO2<60mmHgHypoxemiaPaCO2>50mmHgHypercapnia102.弥散障碍弥散膜的厚度和性质改变弥漫性肺间质病肺水肿弥散面积减少肺气肿造成毛细血管床的大量缺失401004640PaO2<60mmHgPaCO2正常或降低11二氧化碳的弥散能力是氧的20倍3.通气/血流比例失调匹配平均肺泡通气量（VA）平均肺血流量（Q）VA/Q=0.8分流血流正常，通气障碍VA/Q＜0.8死腔通气正常，血流障碍VA/Q＞0.8123.通气/血流比例失调133.通气/血流比例失调吸氧可显著改善低氧血症PaO2<60mmHgPaCO2正常或降低144.分流肺动脉血未经氧合直接进入肺静脉（V/Q=0)动静脉直接通路的开放增多肺动静脉瘘肝肺综合征多个肺单位通气不良的疾病气道阻塞肺不张肺实变心源性或非心源性肺水肿154.分流肺动脉血未经氧合直接进入肺静脉（V/Q=0)PaCO2正常或降低分流量大时，呼吸纯氧也难以纠正低氧血症16呼吸衰竭的发生机制通气不足hypoventilation弥散障碍diffusionabnormality通气/血流比例失调ventilation–perfusionmismatch分流shunting肺通气障碍肺换气障碍17肺通气和换气功能的评价肺通气功能PaCO2肺换气功能PA-aO2PAO2PaO2FiO218肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）PA-aO2=PAO2-PaO2PAO2=FiO2(PB-47)-PACO2/0.8青年人正常值（吸空气时）：15~20mmHg随年龄增加而增加，不超过30mmHg分流V/Q失调弥散障碍19低氧血症机制的判断PaO2降低正常或降低升高PaCO2通气不足PA-aO2增加不能纠正能纠正吸氧弥散障碍V/Q失调20严重分流分类--病理生理和动脉血气分析PaO2PaCO2病理生理基础Ⅰ型<60mmHg正常/下降换气障碍Ⅱ型<60mmHg>50mmHg通气障碍Ⅱ型>60mmHg>50mmHg医源性纠正缺氧21分类–起病急缓、病程急性数秒或数小时发生对生命威胁大慢性数日或更长时间进展pH多在正常范围对生命威胁相对小慢性呼吸衰竭急性加重AcuteChronicexacerbationonchronicrespiratoryfailure22呼吸衰竭的常见疾病通气量下降呼吸驱动不足中枢低通气泵衰竭呼吸肌周围神经病变重症肌无力限制呼吸运动严重胸椎、脊柱、胸廓畸形气道病变COPD重症哮喘23呼吸衰竭的常见疾病弥散障碍肺纤维化肺气肿通气/血流(V/Q)失调COPDPE分流肺不张ARDS大叶性肺炎24临床表现症状呼吸系统—呼吸频数、呼吸困难中枢神经系统—头痛、神志异常慢性：注意力不集中、不安、意识模糊、谵妄、定向力障碍急性：抽搐、昏迷循环系统心率增快、血压增高心律不齐肺动脉压增高其他：血液、消化26体征呼吸频数神志异常心率增快、心律失常、P2亢进视乳头水肿、球结膜水肿甲床、口唇紫绀杵状指肺部查体异常27急性呼吸窘迫综合征

Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)由各种肺内、肺外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭特征：肺毛细血管通透性增加引起非心源性肺水肿肺内型肺外型28Acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)肺泡毛细血管损伤，通透性增加透明膜形成—非心源性肺水肿肺不张肺顺应性下降、呼吸功增加肺内分流、V/Q失调死亡率：40~70%29ARDS诊断基础疾病急性起病胸片双侧浸润影氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHgALI<200mmHgARDS排除心源性肺水肿PCWP≤18mmHg30治疗急性和慢性呼吸衰竭AcuteChronic紧急处理改善通气改善换气原发病处理改善通气改善换气治疗原发病保存现有肺功能32治疗原则处理原发病维持通气量–纠正低通气维持基本血氧水平–改善肺换气33氧疗–纠正缺氧状态目标PaO2>60mmHg（60~80mmHg之间）SaO2>85%~90%PaO2＞80mmHg不会显著增加血氧含量34吸氧装置普通患者（I和II型呼吸衰竭）鼻导管（<40%)FiO2%=21+4x氧流量（L/min）venturi面罩重症患者高浓度给氧（FiO2浓度>40%）储氧面罩机械通气35注意事项II型呼吸衰竭慢性高碳酸血症患者,呼吸中枢主要由低氧刺激过量的O2

吸入造成呼吸抑制FiO2浓度＞60%的持续高浓度氧吸入将导致类似ARDS的肺部损伤，应避免持续低流量吸氧36保持呼吸道通畅清除气道分泌物昏迷：仰卧位，头后仰，托下颌建立人工气道简便人工气道口咽通气道喉罩气管插管、气管切开气道痉挛：COPD、哮喘充分使用支气管扩张剂糖皮质激素37环甲膜穿刺气管插管气管切开38增加通气量呼吸兴奋剂原则：保持气道通畅主要用于以中枢抑制为主药物尼可刹米机械通气39机械通气(mechanicalventilation)改善通气建立人工气道改善氧合改善通气减少分流:呼气末正压（positiveend-expiratorypressurePEEP)40方式无创通气（Noninvasiveventilation）面罩或鼻罩连接有创通气（Invasiveventilation）气管插管气管切开41无创通气常用模式：CPAP（continuouspositiveairwaypressure）BiPAP（bi-levelpositiveairwaypressure）42无创通气的指征清醒能够合作，能自主咳痰能够耐受鼻/面罩血流动力学稳定不需要气管插管保护（气道保护）误吸危险气道分泌物多、自主咳痰能力差严重上消化道出血近期腹部大手术43ARDS的肺保护性通气策略呼气末正压（PEEP）防止肺泡萎陷，使肺泡持续开放，增加FRC提高肺顺应性减少肺泡内渗出，减轻肺水肿，改善V/Q降低肺内分流