医生的核心能力与循证医学信息资源利用【课件】

医生核心能力与循证医学信息资源利用四川省医学情报研究所研究员中华医学图书情报杂志编委中华医学会《西文生物医学期刊文献数据库（电子版）》编辑部副总编

刘德齐Deqiliu2003@.cn本人情报工作简历：从事医学情报研究咨询工作30年（1981-2011）从事医学查新工作25年（1986-2010年）全国医学科技查新工作发起者之一（1988年）卫生部组织的全国医学查新工作有关文件起草者（执笔与起草说明者）（1988-1989年）卫生部组织的全国医学查新工作培训班教师（1993-1998年）卫生部情报专家咨询委员会委员（1988年以来）卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（1998-2001年）《中华医学图书情报杂志》编辑委员会委员（2000年以来）全国医学文献网络资源利用普及培训教学（2007年以来）主要内容一、现代医生的信息素养问题二、循证医学文献概述三、如何系统检索和评价循证医学文献证据四、检索案例（美国权威推荐）一、现代医生的信息素养信息素养与文献查找技能：

随着医学信息爆炸时代的来临以及循证医学在世界各国的迅速兴起，信息素养已经成为医务人员特别是我国医务人员的必备职业素养。信息素养是美国图书馆学会提出的21世纪人所应该具有的各种能力或技能，包括信息检索、鉴别、分析的能力，以及良好的信息道德等内容。信息意识和检索能力是知识分子获得和应用最新知识信息的必要条件。但是我们在这方面和国际水平有较大差距，主要表现在英文水平、信息意识和文献检索能力等差别上。2.美国MiamiDade医学院医学中心图书馆的专家提出，良好的卫生情报素养（HealthInformationLiterate

）包括：对卫生信息需求的认识Recognizeahealthinformationneed能找到医学信息资源Identifylikelyinformationsources能通过信息资源检索相关的医学情报Searchtheinformationsourcestoretrieverelevantinformation能评价这些信息的质量Evaluatethequalityoftheinformation能利用这些信息进行正确的卫生决策Usetheinformationtomakegoodhealthdecisions资料来源：/medical/library/HealthInformationLiteracy.ppt

3.我国医务人员信息素养的国际差距1）我国科技人员收集科技信息在整个科研工作中所占比例（工作和时间）平均为10-15％，而美国则达到59％。我国引进的外文科技书刊中，利用率最高不超过30％，有的甚至低于5％。现代化手段的计算机联机情报检索我国每年平均只有几千次，而美国平均1000万次。[中科院生命科学与生物技术局：论目前国内科研中的浪费/news/show.php?id=3327]。第三军医大学的一项调查显示：军医们平常只使用中文的CBMDisc和外文的MEDLINE文摘数据库，认为一般查它们就够了，也不知道其它数据库的特点及收录内容，更不清楚用法;许多读者对主题词表检索利用很少,能够达到常用主题途径检索的人员比例尚未到三分之一；经常使用搜索引擎的高级检索功能的还很少，而不知道或知道但未使用过的占41．66％。-[何晓阳，等第三军医大学科研人员信息素养调查分析中国医学理论与实践20O5年1O月第15卷第10期1473-75页]2023/6/5信息素养为什么重要

WhyisInformationLiteracyimportant?

/infolit/why_students.htmEquipsindividualsforlifelonglearning个人的终身学习需要Morethanknowinghowtousecomputers不仅仅限于知道如何使用计算机Includescriticalreflectionofinformation信息的批判性反思Highlightstheglobalnatureofinformation突出信息的全球性Allowsuseofrelevantinformationforinformeddecisionmaking利用相关文献进行循证决策氟卡尼(Flecainide)的故事:心律失常抑制试验(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial)

美国Massey大学的MarkStevenson教授告诫我们：全世界每天发表46篇RCT文献，每天进入Medline的医学文献就有1000篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇；发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关；互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。-[resourse:MarkStevenson.Criticalappraisaloftheliterature.EpiCentre,IVABS,MasseyUniversity,PalmerstonNorthM.Stevenson@massey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/.../227.../Stevenson_critical_appraisal.pdf]前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家CharlesSidneyBurwell教授告诉他的学生：“在十年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。”resource：QuoteinPickeringGW.BMJ1956;2:113-6美国OHIO大学医学的MiserWF教授告诉我们：每年有600万篇医学文献产生。如果医生每天仅仅阅读两篇文章，一年后，他们将在自己的专业领域里落后82个世纪！"Ifphysicianswouldreadtwoarticlesperdayoutofthesixmillionmedicalarticlespublishedannually.Inoneyear,theywouldfall82centuriesbehindintheirreading."--[MiserWF,CriticalappraisaloftheLiterature,JAmBoardFamPract(JournaloftheAmericanBoardofFamilyPractice),12(4):315-333,1999-Nutri-Linkhttp://www.nutri-linkltd.co.uk/resources/DepartmentofFamilyMedicine,UniversityofOhioHospitalsClinic,Columbus,USA.]美国百森商学院（BabsonCollege）院长ThomasH.Davenport教授指出：美国医生要想保持知识更新，必须掌握10,000种疾病，3000种药物，1100种实验室测试和40万篇每年新增的生物医学文献。Doctorsneedtostaycurrenton10,000diseases,3,000medications,1,100labtestsand400,000articlesaddedtothebiomedicalliteratureeachyear.-byThomasH.DavenportandJohnGlaser

KnowledgeManagementJust-in-Time/archive/3049.html美国排名第一的约翰霍普金斯大学医院（JohnsHopkinsUniversity）2001年医疗事故—源于不恰当的文献检索—著名的“霍普金斯悲剧”的警示

健康研究志愿者EllenRoche在JohnsHopkins大学2001年的死亡，已经很好地验证了卫生健康领域无效检索策略潜在的负面作用。作为该大学气喘与过敏中心的志愿者，她在2001年通过吸入途径被给予大约lg的六甲铵(hexamethonium)，几天后她死于进展性低血压合并多器官功能衰竭[RamsayS]。美国卫生与人类服务部人类研究保护办公室(OHRP)在承诺保证书中声明：关于JohnsHopkins的医疗事故，是对先前检索策略的不恰当引用；没有获得公开出版的有关六甲铵降压药与肺毒性的相关文献，而这样的资料很容易通过Medline数据库、互联网数据库等检索获得[KennedyD]。-RamsayS.JohnsHopikinstakesresponsibilityforvolunteer'sdeath.Lancet2001;358(9277):213-KennedyD.DeathatJohnsHopkins.Science10August2001:Vol.293.no.5532,p.1013DOI:10.1126

中国卫生部新闻发言人明确表态：肖氏反射弧手术的安全性、有效性在循证医学上证据不足。Worsewith“durationinpractice”InFebruary2005,asystematicreviewoftherelationshipbetweenclinicalexperienceandthequalityofhealthcarefoundwidespreadevidencethatthequalityofphysicians'performancedecreasedasthenumberofyearsinpracticeincreased.4系统评价资料证实：医生的临床技能随着工作年龄而减退21世纪医生应具备的核心能力

--Dr.GeraldS.Lazarus（美国中华医学基金会的顾问，北京协和医院的客座教授）/user1/35132/archives/2009/2009610134431.html

与患者和同行间沟通、交流的能力从计算机上获取信息的能力将基础科学应用于医学实践的能力在处理疾病时会考虑社区与社会有关因素的能力学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能力具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力感知自我能力和心理状况的能力

循证医学的宗旨是淘汰过时的有害的医疗手段不断的科学证据都证明放血疗法对病人的伤害，这个流行了2000多年的疗法终于在大量的循证医学证据下走出了历史的舞台。外阴切开术只是难产时的一种助产手段，却长期被作为一种常规的手术，世界卫生组织和美国的大量EBM研究改变了这种现状，在许多国家包括发达国家和发展中国家，已经成功的降低了会阴切开术的使用率。获得知识的通道（Access）比获得知识本身（Possession）更为重要

诺贝尔奖金获得者HerbertSeaman指出：在过去，拥有知识意味着一个人必须把知识牢记在记忆里。而今天，面临着纷至沓来的海量信息，拥有知识则意味着你必须知道如何去获得有用信息的通道。占有知识的概念已经被掌握获得知识的通道所取代。（PossessionisreplacedbyAccess）(Hade,1982,p.8).

[Hade,1982,p.8].http://www.acs.ucalgary.ca/~ahayden/literacy.html二、循证医学（EBM）概述1.EBM的定义PatientConcerns患者愿望

ClinicalExpertise医生临床经验和技能BestresearchEvidence最好证据EBM-“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-

Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.2009年，美国国立医学图书馆在确认《循证实践》为医学主题词的时候，为其定义为：“这是综合最好的可应用的科技知识和临床经验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。Awayofprovidinghealthcarethatisguidedbyathoughtfulintegrationofthebestavailablescientificknowledgewithclinicalexpertise.Thisapproachallowsthepractitionertocriticallyassessresearchdata,clinicalguidelines,andotherinformationresourcesinordertocorrectlyidentifytheclinicalproblem,applythemosthigh-qualityintervention,andre-evaluatetheoutcomeforfutureimprovement.Yearintroduced:2009

2.循证医学（EBM）的历史轨迹1992年-加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组首次次提出Evidence-basedmedicine(EBM)概念，EBM一词第一次出现在世界医学文献中，核心内容是：培养医生解读医学文献的能力

-Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA.1992Nov4;268(17):2420-5.同年在英国牛津成立了以已故ArchieCochrane博士姓氏命名的英国Cochrane中心1993年:CochraneCollaboration设立，英国的“NationalHealthServiceResearchandDevelopmentProgram”

组织设置研究发展部，并在牛津大学设立研究中心，开始与全世界专家对各医学领域的随机对照研究进行系统性文献回顾评论，目前世界各地有13个国家、15个实证医学中心(CochraneCenter)在积极推动这个工作。

循证医学（EBM）的历史轨迹-我国1997年中国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个Cochrane中心;2001年起开始公开发行我国首份循证医学杂志-《中国循证医学杂志》；-国家卫生部《卫生部专科医师培训暂行规定》颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力”;-2009年《卫生部临床路径管理指导原则（试行）》明确规定：“医疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”3.循证医学文献分类循证医学重要的文献分类：系统评价(SystematicReview)与Meta-分析

1.系统评价是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。2.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。

复旦大学图书馆文检教研室2023/6/5复旦大学图书馆文检教研室26

综述Meta-分析系统评价From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.综述、系统评价和Meta分析的区别（引自复旦大学教案）系统评价、Meta分析、个体化病人Meta分析和普通综述的区别循证医学重要的文献分类：3.随机对照实验(RandomizedControlledTrial，RCT)

是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。4.卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)

是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。5临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)

针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见。如何判断文献类型：--通过Pubmed高级检索的限制（Limited）--通过Pubmed的文献类型揭示Pubmed的高级检索是通向系统检索的重要通道Pubmed高级检索从Pubmed中寻找文献的类型点开DisplaySettings,找到文献格式，点Abstract再点Apply点开文献摘要后可在PubblicationTypes找到该文献的发表类型，例如RCTs4.循证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-《中国循证医学杂志》

2010年10期1128-1130

。

目前国际通常采用的EBM证据分类目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）牛津大学最新循证医学文献级别(2009)

/index.aspx?o=1025牛津大学最新不同临床问题的一级证据（2009）非常重要GRADE标准

Source:

GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)WorkingGroup2007(modifiedbytheEBMGuidelinesEditorialTeam

证据质量及其定义：高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量：任何疗效评估结果都很不确定所有定级均倾向于把系统评价定为最高级别的证据迄今为止的所有分级均将随即对照的临床研究（RCT）的Meta分析或系统评价定为最高级别的证据,将专家意见定为最低级别的证据。5.不同的临床问题需要不同的证据：只有治疗学问题强调随机临床试验(Clinicaltrails）；预后分析多用队列研究（Cohortstudy）；诊断试验需要横断面研究(Cross-sectionalstudy)；病因分析可用队列研究，也可用病例-对照研究(Case-controlstudy)；不论是治疗，诊断，预后，还是病因学的临床研究，均可以作系统评价或Meta分析。TypesofQuestions:问题类型

与临床工作相关的常见问题类型有：Diagnosis诊断：howtoselectandinterpretdiagnostictestsTherapy治疗：howtoselecttreatmentstoofferpatientsthatdomoregoodthanharmandthatareworththeeffortsandcostsofusingthemPrognosis预后：howtoestimatethepatient'slikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofdiseaseHarm/Etiology病因：howtoidentifycausesfordisease(includingiatrogenicforms)不同临床问题的推荐循证医学证据Suggestedbesttypeofstudy:最佳证据类型Diagnosis诊断:prospective,blindcomparisontoagoldstandardTherapy治疗:RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosis预后:cohortstudy>casecontrol>caseseriesHarm/Etiology病因/危害:RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrevention预防:RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExam临床检查:prospective,blindcomparisontogoldstandardCostBenefit费用效益:economicanalysis英国詹姆斯·林德图书馆/JamesLindLibrary推荐的不同临床问题的级别分类45Question临床问题第一级(Levell*)第二级(Level2*)第三级(Level3*)第四级(Level4*)第五级(Level5*)该问题常见吗？（例如：预检概率）最相关的局部的和最新的随机抽样调查或共识文献最新调查资料的系统评价局部的非随机抽样调查的系统评价病例系列的系统评价无明晰的严格评价的、基于有限的未公开发表的经验的或者基于发病机制的专家意见该试验准确吗？诊断的准确性横断面研究的系统评价有贯彻应用的参考标准和盲法的横断面研究的系统评价非连续性研究或者无贯彻应用的参考标准的系统评价非独立参考标准的病例对照研究或横断面研究的系统评价我们什么都不做会发生什么问题？(预后)初始队列研究的系统评价初始队列研究随机试验的队列或控制臂病例系列研究的系统评价该治疗有效吗？（治疗效果）单病例随机对照试验的系统评价具有显著效果的随机试验或特别的观察性研究非随机对照队列/随访研究病例对照研究或历史对照研究的系统评价常见的危害是什么?（治疗危害）单病例随机对照试验的系统评价巢式病例对照研究或者具有显著效果的对照研究的系统评价非随机对照队列/随访研究病例对照研究或历史对照研究的系统评价基于发病机制的罕见的危害是什么？(治疗危害)病例对照研究或者具有显著效果的研究结果的系统评价具有显著效果的随机研究或特别的观察性研究早期检查有用吗？(普查)随机试验的系统评价随机试验非随机对照队列/随访研究病例对照或历史对照研究6.注意证据的相关性：重视POEM，尽量避免DOEsPOEM：针对患者的证据(Patient-orientedevidenceThatMatters)/循证医学重视；死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的诊断工具或检验手段等DOE：针对疾病的证据(Disease-orientedevidence)/循证医学避免病理学/药理学/病原学等POEM：针对患者有意义的证据POEM主要指针对患者的证据；而DOE文献主要指针对疾病的证据。例如:抗高血压治疗能降低血压是DOEs文献，而抗高血压治疗能降低患者的死亡率则是POEM文献。

D.C.Slawason博士指出：13%的POEMs来自ACP杂志，每月仅仅有25-30篇，仅占2.6%的EBM文献，这就是POEM证实的金标准文献。我国的FEBM产品中涵盖ACPJournalClub（美国医师协会杂志俱乐部中97%的文献。）

转变观念(ParadigmShift)医疗方案由DOE转移到POEMPOEM(Disease-OrientedEvidenceThatMatter)就是结合最佳证据、临床专业和病人偏好的实证医学(EBM)，使我们能够对病人做出最好的医疗保健。寻找最佳证据时应该寻求POEMS文献如何寻找POEMS？/全世界每天大约产生不到一篇POEMs文献通过EE+网站，我们可以找到POEMs文献通过JAAPA网站，可以读到这篇POEMs文献的内容和证据级别可以下载POEMs7、循证医学文献主要资源简介（Pubmed\EMBASE\CochranceLibrary)1）循证医学文献的主要资源分为三类：

-原始研究证据-二次研究数据库-临床指南或会议共识-进行中研究和会议论文（灰色文献）2）EBM证据来源—原始研究证据：美国的PubMed数据库荷兰的Embase数据库(EmbaseDatabase)英国的国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)

PUBMed：目前国际上公认的检索生物医学文献（包括循证医学）的权威性数据库

/PubMed/国际上公认：没有一个EBM数据库可以等价于Medline！大部分在线EBM指南都是经过谨慎的、必要的、学院式设计的。EBM数据库作为临床工具,现在依然是对Medline的补充而不是它的替代。现在没有一个EBM数据库可以等价于Medline。-网上循证医学资源51/index.php/%E7%BD%91%E4%B8%8A%E5%BE%AA%E8%AF%81%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E8%B5%84%E6%BA%90我国科技人员国际论文数据库之一2005年12月6日在北京举行新闻发布会，公布我国科技人员2004年论文发表统计数据。国际论文数据取自5种在国际上颇具影响的检索工具：《科学引文索引》(SCI)《工程索引》(EI)《科学技术会议录索引》(ISTP)《社会科学引文索引》(SSCI)《医学索引》(MEDLINE)-/emsl/jl/scidevelopment.pdf西南医院被PubMed库收录了1077篇文献，在国内同类医院中名列前茅美国Duke大学医学中心的专家CrowleySD等（2003）认为：”

77%的临床问题答案来自MEDLINE并且改变了47%的临床决策”。Pubmed已经成为世界公认最权威的医学文献数据库，同时也是知识发现特别是循证医学的宝贵资源，临床医生可以从中了解医学知识并将其中重要的变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅读和综合成千上万篇期刊论文全文。它的EBM文献高达4，2000篇；它收录了美国最权威的EBM文献《ACPJournalClub》的97%的文献及《CochraneDatabaseSystRev》库93%的文献；它还包含了《Embase》的3000种杂志，得到包括欧盟在内的公认和推荐；Pubmed最新设置的askMedline搜索引擎（试用版）可以采用自由语言提出临床问题.案例：IstheSerotoninAgonistsORsumatriptaneffectiveforpatientswithmigrainedisorder？设置了PICO检索格式（试用版）完善了循证医学检索入口获得相关EBM文献进行了新的揭示-[TBL]可以立即阅读TBL（术语标记语言）形式的结论性意见（Conclusions）3）EBM证据来源—二次研究数据库Cochrane图书馆(CochraneLibrary)Ovid循证医学数据库BMJ的BestPractice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库Cochrane图书馆

/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=true国外把Cochrane信息作为最佳信息Cochrane数据库临床证据专业性和针对性POEMs最佳证据教科书，Up-to-Date，5分钟临床参考(5mcc)杂志／Medline4）EBM证据来源—指南或共识-临床指南（PracticeGuidline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。[首席医学网循证医学（四）2007年10月16日/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2005452/jxjy/20080831080118992_298142.html]

包括：美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）

都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。-共识研发会议（ConsensusDevelopmentConference）“所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论,形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。-

[SimonJoss&JohnDurant.TheUKNationalConsensusConferenceonPlantBiotechnologyPublicUnderstanding.Sci.4(1995)195-204.

国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库。/

英国临床指南：http://www.patient.co.uk/guidelines.asp有关破腹产/Caesareansection的临床指南（通过字母索引）5）EBM证据来源—医学期刊:医学期刊是循证医学最重要的源泉-循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。-美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。-Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。-循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。-循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英国出版。ACPJournalclub是由美国内科医师学会出版的电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要。中文文献除了检索CBMdisc和《中国循证医学杂志》外，应检索三种中文核心刊物：

1.北大版核心期刊（指由北京大学图书馆和北京高校图书馆期刊工作研究会主持编撰的《中文核心期刊要目（总览）》简称核心期刊，目前出到2008年版）2.统计源期刊：指由中国科学技术信息研究所（InstituteofScientificandTechnicalInformationofChina，ISTIC）主编的《中国科技期刊引证报告》（ChineseS&TJournalCitationReports，CJCR。目前出到2009年）3.南大版核心期刊（又称中国社会科学核心期刊）6）其他重要的循证医学网络资源

-正在进行中的临床试验——《ClinicalTrails》

美国临床试验注册数据库（ClinicalT）

/

英国国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)（http://www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）

CurrentControlledTrails是英国伦敦一个商用网站，该网站的mRCT是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库

/-Sumsearch网站(/searchform4.htm)

-DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.uk-CRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库）http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm世界卫生组织国际临床试验注册平台

/ictrp/en/2007年5月，世界卫生组织国际临床试验注册平台正式运行澳大利亚–新西兰临床试验注册中心（AustralianandNewZealandClinicalTrialsRegistry，ACTR），美国国立医学图书馆临床试验注册中心（NationalLibraryofMedicine）（ClinicalT），英国国际标准随机对照试验号注册库（InternationalStandardRandomisedControlledTrialNumberRegister，ISRCTN）成为首批一级注册机构。6月，卫生部正式确认中国临床试验注册中心（ChiCTR）是代表我国的WHO临床试验注册机构，并通过WHOICTRP认证，成为第4个WHOICTRP一级注册机构。-吴泰相李幼平李静刘关键临床试验的里程碑事件：全球临床试验注册制度建成运行AMilestoneforClinicalTrials:TheGlobalClinicalTrialRegistrationSystemLauchedUp中国循证医学杂志,2007,7(7):479-480.A.SUMSearch（/）

该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助发维护并提供免费服务的非赢利网站。为保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚，Sumsearch主要从三个政府机构数据库检取医学证据，即美国的国家医学图书馆的Medline、NGC(NationalGuidelineClearinghouse)、和英国政府机构的DARE数据库取材。可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索。B.TRIP数据库（）建立于1997年，其目标是为医生提供“一站式”的信息服务，目前该网站收集了来源于75家期刊及网站的信息，其中包括Cochrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库、BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并与相关杂志和电子教科书进行链接。既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。TRIP数据库（）C.FEBM：康健临床决策循症数据库(ForeignEvidence-BasedMedicine,)的推出，解决了中国医生获取最新EBM信息的难题，为临床医生带来了临床实践的福音。

作为中国人自己打造自动快速抽取EBM文献的信息挖掘机，FEBM是我国目前最好的基于Pubmed和OA（Open-Access）医学资源的权威循证医学文献检索工具。康健FEBM开创了循证医学专业内的“第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等的引进。北京康健世讯公司的最新循证医学知识库-中国人自己打造的EBM整合库FEBM拥有的循证医学文献核心检索功能1、FEBM能进行核心检索2、FEBM拥有PICO检索模式3、FEBM能迅速从检索结果找到高质量的证据文献4、FEBM拥有对文献客观评价功能5、FEBM强大的统计分析功能6、FEBM能对证据文献结论部分提取及机器自动翻译，系统检索导航85ICD-10疾病分类导航检索：世界上首创的两种分类词语的自动转换检索系统，方便了临床路径在中国医院的积极推广卫生部：慢性阻塞性肺疾病临床路径规定中指出：第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。在FEBM中直接找到慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码（ICD-10：J44.001/J44.101）直接点击检索即可找到相关的治疗方法和诊断技术等，为临床医生提供重要文献参考。PICO检索（试验版）：目前国际上最先进的EBM检索工具，Pubmed也仅仅推出了试用版同样基于加拿大循证医学权威海恩斯教授的学术思想，打造中国人自己的不同临床问题的循证检索通道一站式解决方案：康健FEBM1、通过对期刊资源（包括印刷型期刊与电子资源、全球OA生物医学期刊资源等）的整合，实现对广泛分散的大量外文生物医学核心期刊和重要期刊的优化整合，全面提高期刊资源利用率；2、通过对文献评价工具（PubMed、GoogleScholar、SCI和同行评议）的整合，帮助临床医生在全球学术研究中找到最前沿、最重要、最有价值的临床医学情报信息，最大限度地满足其对文献及知识的需求；3、最快地检索并全面地过滤、萃取出最关注的用于支持临床决策的质量高、可靠性强的各类循证医学证据文献文摘（如Meta分析文献）；4、最快地挖掘、发现关于某种疾病的相关疾病，用于临床医疗的新药物、新制剂、新技术、新疗法等；5、基于文献统计、分析出本研究领域的高产出作者、高产出期刊、领先国家及城市等；6、提供多种通道保障全文获取，包括通过对FMJS全文获取通道、国内资源馆、国外数据库（资源馆）、OA文献等的揭示，实现全文的足不出户一站式获取。91三、如何系统检索和评价循证医学文献证据（一）求助图情人员和循证医学人员:它山之石可以攻玉（二）自己检索并评价（可能性）：国外研究结果证实：医生只要经过简单的培训，耗时不超过十分钟，即能进行有效的文献检索，并改变47%的临床决策。英国要求医生在实际医学决策实践中亲自检索证据，要求医生（医疗卫生决策者）具备的检索能力包括:

能够针对临床决策问题的性质，确定应该检索的证据性质和相关的数据库；能够独立检索MEDLINE或EMBAS至少可以检出专业文献检索人员能够检出的相关综述和原始研究的60%；进行MEDLINE检索时，能够正确使用AND和OR的功能，针对医疗卫生服务的两个重要方面（诊断和治疗），制定出简单的检索策略；能将检索结果下载到文献管理软件（Endnote等）里，以备未来使用。1.

如何检索EBM文献？学习基本的网络机算机检索知识(重点是逻辑符号“AND”、”OR”

、”NOT”、Phrase和截词符号等的应用)掌握基本的检索技巧知道必知的检索工具和通道（重点掌握Pubmed）利用二代智能检索平台（GoPubmed、Uptodate、Seachmedica和中国的FEBM等）

检索策略路线图

2.EBM文献检索及评价过程：分析题目，确定检索策略，寻找数据库，找到有用文献1）

提出清晰明确的可回答的临床问题（PICO模式）；2）

进行系统的文献检索找到回答问题的临床试验和其他类型的研究文献；3）

通过对这些文献的严格评价（包括情报评价和临床流行病学等评价）确定其有效性；3.如何EBM数据库的选择顺序

选择EBM数据库，通常依次为Medline、Embase、CL(Cochrane图书馆)、EBMR(EvidenceBasedMedcineReview循证医学库)、CRDDGuideline(CentreforReviewsandDissminationDatabase，评价与传播中心数据库）等。检索者可根据不同需要对选用顺序进行调整.如需原始资料进行二次研究的应首选Medline，Embase，CBM（中国生物医学期刊数据库，由协和医大图书馆出版）等.循证卫生保健决策的“5S”信息服务模式：加拿大

McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授、结构式摘要与循证卫生保健的倡导者

R.BrianHaynes医师提出了一种循证医学证据的结构——“5S”模型（Studies/研究、Syntheses/综述、

Synopses/摘要、Summaries/总结、

Systems/系统），这位杰出的循证医学大师认为循证卫生保健的提供者和用户可通过这种成熟的“5S”信息服务，为各自关心的问题找到当前最佳证据。OriginalarticlesSystematicReviewCochranereviewsEvidencebasedjournals

EBM,EBN,EBMH,ACPJclubComputerizedDecisionSupportSystem(CDSS)

计算机决策支持系统

“5S”

循证医学信息资源BMJUpdates+PubMedClinicalQueriesEvidencebasedtextbooksUpToDate,DynaMed,ACPPIERBMJClinicalEvidence研究Studies综述Syntheses摘要Synopses总结Summaries系統SystemsHaynes,R.(2006,November).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the5Sevolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8-A9.检索证据用于指导临床决策时，应首先从“5S”的最高层开始。1）

如果您的电子病历系统（EMRS）已经整合了计算机决策支持系统（HIS），能够可靠地将病人的特征与当前的循证治疗指南相链接，那么您无需检索其它证据——“Infobutton”

极少

2）

如果没有条件实现系统这一层（或系统并不能解决病人的问题），那么就应转向下一层《总结》，如ClinicalEvidence和相关循证教科书

或PIER(/index.html?jhp)。3）若问题仍得不到解决，可以检索以下循证期刊的《摘要》:ACPJournalClub，或者Evidence-BasedMedicine4）若问题还未得到解决，则再转向下一层《系统评价》：BMJUpdates+，theCochraneLibrary，或PubMedCl（inicalQueries）。

5）

当上述各层均不能解决问题时，就只有通过Pubmed和其他资源查找原始研究了。

6）如果您不熟悉针对某一具体临床问题采用哪种循证资源最好，或您知道您常用的资源无法解决手头的问题，则可借助“联合搜索引擎”，如“TRIP”、“SUMsearch“和我国自己研制的”FEBM”-它们都可同时检索多种资源，并根据证据来源组织检索结果。4.如何制定EBM检索策略①分解词汇:对所提出的临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的检索词。②词汇转化:选择与己分解的检索词最相适应的词汇进行转化，主要是转化为医学主题词③词汇组合:根据需要采用AND，OR或NOT对词汇进行最佳组合，进行检索）。④检索的限定:数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型等（。1）PICO检索策略P（PatientorProblem）（有关患者人群或疾病过程的描述）I（Intervention）（考虑的治疗措施）C（Comparison）（作为比较的治疗措施）O(Outcome)（临床预后结果）2）利用ＰＩＣＯ模式进一步精炼检索词：案例：全身性感染患者是否需要激素治疗？-Population：Adulthuman；Sepsis-septicshock/severesepsis（全身性感染患者）-Intervention:Steroids-methylprednisolone（激素/甲基强的松治疗）-Mortality（Outcome）（临床预后）Comparsion（Placebo）（非激素或安慰剂）5、

如何构建良好的临床问题？

扩展检索是在检索主要信息资源（主流数据库）的基础上，扩展检索其他的信息资源，但这些资源分散，检索时更费时，并且有些新检索出来的有意义的信息也许是已检出的资料。例如检索学术会议摘要和学术会议录，可检索：Medscape‘sConferenceCenter网站（/conferencedirectory）

BioMedCentral网站（/browse/abstracts）NLMGateway网站（/gw/Cmd）等。6、扩展检索其他的证据资源

COSI检索方案提供的EBM资源：国际卫生技术评估会（InternationalSocietyofTechnologyAssessmentinHealthCare，ISTAHC

)第16届年会（2000）推荐的“证据的选择和检索策略的最优化——COSI检索方案”，详细地介绍了应该检索的EBM资源。

TheCoresearch（核心检索）：

核心检索的信息资源应覆盖大型生物医学文献数据库，从中筛选出相关的和高质量的信息源。包括：PUBMED、EMBASE、CochraneLibrary、CRDwebsitedatabase、Pre-MEDLINE、CurrentContent&WebofScience（SCI）、CurrentControlledtrials、主要EBM网站（例如：TRIP和SUMsearch等），与检索领域密切相关的专业数据库，本国或其他国家和地区的专业数据库等。

TheStandardsearch（标准检索）

标准检索覆盖了核心检索的资源，并扩展到其他领域。需扩展检索的途径有包括：Citationsearching（引文检索），特别是在所需领域信息较少时有用，途径有

ISI和Googlescholar（GS）等。扩展检索的途径还有：Supplementarysubjectdatabases（补充检索与主题有关的数据库）、Majoronlinebookcatalogues（主要的在线书目）、Guidelinessites（指南网站）、Meetingabstractsandconferenceproceedings（会议摘要和学术会议录）、Greyliteratureindexes（灰色文献索引）、Government/officialwebsites（政府或官方的网站）、OtherHTAwebsites（其它的HTMLApplication网站）等，必要时手工检索等。

TheIdealsearch（理想检索）

理想检索覆盖了核心检索和标准检索的范围，并试图对检索的领域有所开拓。理想检索的内容有：全国性学会/协会文献，书目数据库，对杂志题目进行手工检索；与专家取得联系，搜寻未发表的文献，包括E-maillists/discussiongroups（对E-mail列表/讨论组进行检索，对于进一步检索灰色文献和未发表的文献有帮助）；普通的Internet网搜索引擎；地区/国家的Internet网络搜索引擎等。四、如何检索循证医学文献案例:

美国北卡罗莱纳州立大学和Duke大学医学图书情报中心推荐具体步骤：1）ASSESSthepatient评价病人：1.Startwiththepatient--aclinicalproblemorquestionarisesfromthecareofthepatient2）ASKthequestion提出问题：Constructawellbuiltclinicalquestionderivedfromthecase

3）ACQUIREtheevidence寻找证据：Selecttheappropriateresource(s)andconductasearch4）APPRAISEtheevidence评价证据：Appraisethatevidenceforitsvalidity(closenesstothetruth)andapplicability(usefulnessinclinicalpractice)5）APPLY:应用：-talkwiththepatient与病人对话Returntothepatient--integratethatevidencewithclinicalexpertise,patientpreferencesandapplyittopractice6）Self-evaluation自我评价：Evaluateyourperformancewiththispatient循证医学实践（EBP）的具体步骤案例：Pauline，女性73岁充血性心衰患者，左心室射血分数40%，曾两次住院心衰9个月长期服药：enalapril,aspirin和simvastatin，

希望院外治疗，因看到广告说Avapro(Irbesartan)有效，前来求医。

Thenextstepinthisprocessistotaketheidentifiedproblemandconstructaquestionthatisrelevanttothecaseandisphrasedinsuchawayastofacilitatefindingananswer.

Anatomyofagoodclinicalquestion:PICO

良好的临床问题构架：PICO

临床问题：Inelderlypatientswithheartfailureandanejectionfractionof40%,isirbesartaneffectiveinreducingtheneedforrehospitalization?.

ConductthesearchinPubMed:

如何在Pubmed中检索循证医学文献？Step1:UsePICOtoformulatethesearchstrategy;startwiththePatientproblemandIntervention步骤一：利用PICO形成检索策略：StartwiththePatientproblem（

heartfailure）

andIntervention（irbesartan.）ThestructureofthePICOmightlooklikethis:注意关键是临床问题类型和需要循证文献的研究类型

这个病例的临床问题是治疗，最好的证据是RCT文献Inelderlypatientswithheartfailureandanejectionfractionof40%,isirbesartaneffectiveinreducingtheneedforrehospitalization?Itisatherapyquestionandthebestevidencewouldbearandomizedcontrolledtrial(RCT).IfwefoundnumerousRCTs,thenwemightwanttolookforasystematicreview.这样就形成了一个临床问题和相应的检索策略在PubMed的检索栏中输入heartfailureANDirbesartanStep2.LookatDetailstoverifyMeSHterms步骤二：利用检索细节的医学主题词查看和修正检索策略("heartfailure"[MeSHTerms]OR("heart"[AllFields]AND"failure"[AllFields])OR"heartfailure"[AllFields])AND("irbesartan"[SupplementaryConcept]OR"irbesartan"[AllFields])Step3.Limittoappropriatestudydesign

限制研究设计类型

YoucanalsousetheClinicalQueriesfunctiontolimittheresultstostudymethodologiesrelevanttotherapyquestions.Step4.Reviewtheresults

步骤四：复习检索结果

从RCTs或SystematicReviewsThefifthcitationistheMassiearticlethatwefoundinACPJournalClub.

EvaluatingtheEvidence

评价证据Step1:EvaluatingtheValidityofaTherapyStudy步骤一：评价治疗研究的有效性:Aretheresultsvalid?结果有效吗?

Source:

Guyatt,G.Rennie,D.Meade,MO,Cook,DJ.

Users'GuidetoMedicalLiterature:AManualforEvidence-BasedClinicalPractice,2ndEdition2008.循证文献的情报评价标准：文献类型和循证级别检索文献的出处文献引用频次文献的新颖度文献发表期刊的影响因子等文献被同行评议审议的结果作者无利益冲突(风险等级3)Step2:Whataretheresults?步骤二：结果是什么?Howlargewasthetreatmenteffect?疗效多大

Whatwastherelativeriskreduction?

相对危险降低率如何？

Whatwastheabsoluteriskreduction?绝对危险减少率如何?Howprecisewastheestimateofthetreatmenteffect?精确估计疗效

Whatweretheconfidenceintervals?置信区间多大？循证文献分析结果：Irbersartan与对照组相比不能改善心衰病人的预后和射血系数，说明该药对这个病人无效且有药物反应作用Next-Step3:HowcanIapplytheresultstopatientcare?步骤三：如何把检索结果与病人的愿望结合？HowcanIapplytheresultstopatientcare?我能使用这些结果去满足病人的意愿吗？Werethestudypatientssimilartomypopulationofinterest?