酸碱紊乱快速判断

酸碱紊乱快速判断昆医附一院EICU张玮人体每天产生15,000mmolCO2，50-100mmol非挥发酸血液的PH值始终保持在恒定值肺和肾起到了关键作用根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]pH估测[H+]

(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第一步是否有酸血症或碱血症pH:7.35-7.45<7.35酸血症>7.45碱血症第二步呼吸性或代謝性PH及CO2改变方向相同代謝性同升同降PH及CO2改变方向相反呼吸性PaCO2(40mmHg)HCO3-(24mmol/L)酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑第三步若是呼吸性急性或慢性病史代偿狀況Acuterespiratoryacidosis:pHdecrease=0.008x(PaCO2-40)Chronicrespiratoryacidosis:pHdecrease=0.003x(PaCO2-40)Acuterespiratoryalkalosis:pHincrease=0.008x(40-PaCO2)ChronicrespiratoryalkalosispHincrease=0.002x(40-PaCO2)呼吸性酸中毒中枢受抑制颅脑创伤脑血管疾病脑肿瘤药物过量神经肌肉疾病肌无力肌炎Guillain-Barre综合症胸腔疾病限制性肺疾患梗阻性肺疾患呼吸性碱中毒中枢性焦虑怀孕高热缺氧心肺使用呼吸机设置不当代偿的情况是什么？足够吗？

异常

预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒

（5-10分钟）[HCO3-]升高=∆PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)

代谢性碱中毒PaCO2

升高=0.6x(∆HCO3-)

急性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=2x(∆PaCO2/10)

慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)

代偿永远不会过度第四步若是代谢性酸中毒预测

PaCO2=(1.5xHCO3-)+(8±2)计算阴离子间隙若是AG正常计算

urineAG正值:肾性HCO3缺失或NH4+分泌障碍RTA负值:胃肠道HCO3丢失过多腹泻,肠瘘若是AG升高MUDPLIERSM:methanol(甲醇中毒）U:uremia（尿毒症）D:DKA(糖尿病酮症酸中毒)P:paraldehyde（三聚乙醛中毒）L:lacticacidosis（乳酸酸中毒）I:

INH

（异烟肼）E:ethyleneglycol

（乙二醇中毒）R:rhabdomyolysis

（横纹肌溶解）S:salicylateintoxication（水杨酸中毒）阴离子间隙

(AnionGap)定义：血浆阳离子和阴离子的差距AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]正常122mEq/L，低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1g/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/LAG↑表示「酸累积」有机酸过剩肾功能衰竭若是单纯HCO3-

缺失，肾脏会保留Cl-，维持正常AG尿阴离子间隙

UAG=[Na+]u+[K+]u-[Cl-]u

(U)Na+K+NH4=ClNa+k-Cl=-NH4NegativeUAG表示NH4+分泌增加 UAG UrinepH Diagnosis Negative <5.5 Normal Positive >5.5 RTA Negative >5.5 DiarrheaAG升高原因不明显OSM间隙=

测定OSM–(2x[Na+

]–血糖/18–BUN/2.8)OSM间隙<10水杨酸中毒OSM间隙>10甲醇中毒第五步若是代谢性碱中毒预测

PaCO2=(0.7xHCO3-)+(21±2)检查

尿

Cl-UrineCl-<20mmol/L生理盐水反应良好脫水胃管引流过度呕吐使用利尿剂UrineCl->20mmol/L生理盐水抵抗醛固酮增多症,Batter综合征,Cushing综合征,代谢性碱中毒其预后可能比代谢性酸中毒更差—病人可能在pH=7.0-7.2時沒有后遗症；但是當pH>7.55时，死亡率高达40%ICU常见代谢性碱中毒的原因—胃液流失肾脏保留HCO3---低血容量,Cl-

消耗过度Cl-是ECF中主要的阴离子当氯缺乏時，肾脏会设法留住HCO3-，以保持正负电荷的平衡外加HCO3-

很少造成代谢性碱中毒—

因为肾脏排泄HCO3-的能力很強第六步如果阴离子间隙升高阴离子间隙变化和碳酸氢根变化的关系∆AG/∆HCO3=1-2

单纯高

AG代谢性酸中毒∆AG/∆HCO3<1

高

AG代酸+正常AG代酸∆AG/∆HCO3>2

高AG代酸+代碱病例一严重腹泻患者Na121,Cl88ABGpH7.31/PCO222/HCO3-13低pH,低bicarb代谢性酸中毒代偿?PCO2应该是31,合并呼碱AnionGap?20,AG升高的代酸∆AG=20-12=12,∆HCO3=11∆AG/∆HCO3=12/11单纯高

AG代谢性酸中毒病例二74岁女性患者，伴四肢麻痹3天，口服过水杨酸类药物Na121,K5.3,Cl84,PH7.28/PCO222/HCO321pCO2应是2822=呼吸性碱中毒AG=121-84-21=16∆AG=16-12=