医学专题-健康史采集方法与技巧

健康(jiànkāng)史采集技巧第一页，共三十二页。编辑ppt健康(jiànkāng)史采集一般资料主诉现病史既往史家族史个人社会史系统(xìtǒng)回顾第二页，共三十二页。编辑ppt病人的一般(yībān)资料内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中；常用的语言：年龄：你多大了？或您多大岁数了？籍贯：你老家是哪里的？职业：你是干什么的？你是干什么工作的？教育程度：上了几年学？读了几年？婚姻：结婚了吗？结婚多长时间？住址：你现在住在哪里？联系人及联系方式：有可以联系的人吗？用什么(shénme)方式联系到你？第三页，共三十二页。编辑ppt主诉(zhǔsù)常采用的语言(yǔyán)：你是因为什么来医院的？今天为什么来看医生？你哪里不舒服？不舒服有多长时间了？你感觉怎么样？第四页，共三十二页。编辑ppt现病史(bìnɡshǐ)症状发生的部位症状发生的性质症状发生的次数和严重程度时间，包括发病时间、持续时间、频率加重/缓解(huǎnjiě)的因素牵涉痛相关的体征以往处理的方式以腹痛为例示范第五页，共三十二页。编辑ppt现病史(bìnɡshǐ)问诊技巧1、腹痛多长时间了？2、发病(fābìng)前有无明显原因或诱因？第六页，共三十二页。编辑ppt现病史(bìnɡshǐ)询问技巧1、腹痛多长时间了？请问你的肚子痛是从什么时间开始的？2、发病前有无明显原因或诱因？您认为肚子痛是因为什么而引起的呢？您觉得和什么有关？说明：腹痛发生的时间及条件有时可作为诊断诊断疾病(jíbìng)的依据。故这两方面的询问不应模糊，越详尽越准确越好；问题也不应过于专业第七页，共三十二页。编辑ppt现病史询问(xúnwèn)技巧3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？是阵发性痛还是持续性痛？4、疼痛的主要(zhǔyào)位置在哪？能说出是怎样的痛吗？第八页，共三十二页。编辑ppt现病史(bìnɡshǐ)询问技巧3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？是阵发性痛还是持续性痛？4、疼痛(téngtòng)的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？您肚子痛的时候是怎样的，可以说一下吗？您觉得最痛的地方在哪里？可以给我看一下吗？说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个选项，可以在询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半部分与第三个问题重复，而且顺序最好能够调整一下。第九页，共三十二页。编辑ppt现病史询问(xúnwèn)技巧5、有无使您腹痛加重或缓解(huǎnjiě)的因素？第十页，共三十二页。编辑ppt现病史(bìnɡshǐ)询问技巧5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？您发生肚子痛后，为使疼痛减轻，做过些什么？您认为哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是使您更痛的？说明：问题显得过于专业，部分病人不一定明白是什么意思；询问治疗情况（家里(jiālǐ)+诊所）第十一页，共三十二页。编辑ppt现病史询问(xúnwèn)技巧6、除了腹痛还有其他不舒服吗？7、病后食欲(shíyù)及食量有无改变？睡眠怎样？大小便是否正常？第十二页，共三十二页。编辑ppt现病史(bìnɡshǐ)询问技巧6、除了腹痛还有其他不舒服吗？除了肚子痛，您觉得您还有哪些不舒服吗？7、病后食欲及食量有无改变？睡眠怎样？大小便是否正常？您这几天吃得好吗？一般每餐都吃了些什么？吃了多少？睡眠怎么样？一般每天可以睡多少个小时？大小便方面呢？（询问颜色、量、气味等）说明：过早使用闭合性提问；要注意(zhùyì)询问发病后与未发病时的不同点第十三页，共三十二页。编辑ppt家族史/个人(gèrén)社会史常用语言：家里人（爸爸、妈妈、兄弟姐妹）身体怎么样？工作、学习忙吗？感觉如何？（压力和压力源）平常(píngcháng)有什么爱好？平常喜欢吃什么？吸烟吗？饮酒吗？具体量是多少？喜欢旅游吗？第十四页，共三十二页。编辑ppt系统(xìtǒng)回顾头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛(yátònɡ)、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等循环系统心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿等消化系统食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等第十五页，共三十二页。编辑ppt系统(xìtǒng)回顾消化系统食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血(biànxiě)、便秘等泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等造血系统皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肿大等第十六页，共三十二页。编辑ppt系统(xìtǒng)回顾内分泌系统与代谢(dàixiè)多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色素沉着、闭经等肌肉或骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等神经系统头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐等精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常第十七页，共三十二页。编辑ppt症状(zhèngzhuàng)的评估第十八页，共三十二页。编辑ppt练习(liànxí)患者因“畏光、流泪2天”就诊；患者因“鼻塞、流涕一周”就诊；患者因“咽喉(yānhóu)痛一周”就诊；患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；第十九页，共三十二页。编辑ppt患者因“畏光、流泪(liúlèi)2天”就诊；患者因“鼻塞、流涕一周”就诊；患者因“咽喉痛一周”就诊；患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；第二十页，共三十二页。编辑ppt症状(zhèngzhuàng)的评估眼睛(yǎnjing)：视觉性症状：视力障碍（视力下降、眼前黑影、虹视、视野改变、视物改变、幻视、色盲、夜盲）感觉性症状：眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、痒、眼干燥、视疲劳等外观异常：分泌物多、红眼第二十一页，共三十二页。编辑ppt耳鼻喉患者因“畏光、流泪2天”就诊；患者因“鼻塞、流涕一周”就诊；患者因“咽喉(yānhóu)痛一周”就诊；患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；第二十二页，共三十二页。编辑ppt耳鼻喉耳：听力、耳鸣、有无(yǒuwú)异常分泌物、耳漏、耳痛鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色）喉：咽喉部不适、疼痛、呛咳、吞咽困难口腔：牙龈出血、疼痛、肿胀，口唇疼痛、肿胀第二十三页，共三十二页。编辑ppt神经系统(shénjīngxìtǒng)患者因“头痛(tóutòng)伴恶心、呕吐半月”入院第二十四页，共三十二页。编辑ppt练习(liànxí)经过刚才临床护士的病史采集过程(guòchéng)，请同学们抢答以下问题：现病史是什么？使用了哪些技巧？有什么感受？第二十五页，共三十二页。编辑ppt评估(pínɡɡū)症状(zhèngzhuàng)的评估精神状态的评估第二十六页，共三十二页。编辑ppt检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼疼痛刺激时睁眼语言刺激时睁眼自己睁眼1234言语反应无语言难以理解能理解，不连惯对话含糊正常12345非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应痛刺激时有伸展反应痛刺激时有屈曲反应痛刺激有逃避反应痛刺激时能拨开医生的手正常（执行指令）123456注：总分15分，8分或以下(yǐxià)为昏迷。

格拉斯哥昏迷(hūnmí)量表（GlasgowComaScale）第二十七页，共三十二页。编辑ppt小结(xiǎojié)积极的倾听：

-不要带有偏见(piānjiàn)或自己的判断；

-尽量不要打断病人

-适当的使用沉默；

-对病人的陈述显示出你的兴趣和支持

-对病人表达的感情有所反应（同理心）第二十八页，共三十二页。编辑ppt小结(xiǎojié)巧问开放式提问：患者是主动的，有倾诉上的满足，患者说起来容易失控闭合式提问：有效收集(shōují)病人信息，患者不能充分表达、表达不畅快第二十九页，共三十二页。编辑ppt小结(xiǎojié)对病人所述的情况，通过向其陈述和总结的方式，来进一步确认你是否充分理解(lǐjiě)病人的表达；对病人的陈述中不太明确的地方，可以通过直接询问来澄清，避免诱导提问。第三十页，共三十二页。编辑ppt

谢谢！第三十一页，共三十二页。编辑ppt内容(nèiróng)总结健康史采集技巧。说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个