胰十二指肠切除的技术问题

胰十二指肠切除的技术问题第一页，共四十页，编辑于2023年，星期一一、概述胰十二指肠切除是普通外科最大、最复杂、涉及脏器最多的手术，也是术后并发症多、死亡率高的手术。第二页，共四十页，编辑于2023年，星期一（一）局部解剖：胰头十二指肠切除涉及到胰腺，十二指肠，胆总管，胃和空肠等。也就是需切除胰头，全部十二指肠，胆总管，胃远端以及空肠起始部，并在恶性病变时需清除所属淋巴结。对肝十二指韧带，脾静脉，肠系膜上动静脉，下腔静脉，肝动脉以及胃十二指肠动脉，肝固有动脉，胃右动脉，胃网膜右动脉等的解剖和胰十二指肠的关系需非常熟悉，并在手术中需要很好的保护有关脏器，避免损伤。因此，术者对该区域的解剖关系在术前必须很好复习，作到心中有数。第三页，共四十页，编辑于2023年，星期一（二）胰头癌及壶腹部及其周围组织癌：胰头十二指肠切除术，主要是针对恶性肿瘤，所以胰十二指肠切除术重点是壶腹周围癌及胰头癌。乏特（Vater）壶腹癌包括：①乏特氏壶腹癌；②胆总管下端癌；③胰管开口处癌；④十二指肠乳头及附近的十二指肠粘膜癌等，还有胰头部癌。以往把胰头癌也放在壶腹周围癌内一起叙述，后来发现壶腹癌和胰头癌的发病病程不同，手术切除率以及预后也不一样，因此把胰头癌分出，壶腹癌包括上述4个部分。第四页，共四十页，编辑于2023年，星期一（三）梗阻性黄疸：无论壶腹周围癌或胰头癌，在其病变发展过程中，迟早必然压迫或侵润胆总管下端，引起进行性梗阻性黄疸，胆囊扩大，肝脏肿大。因此，凡患者有进行性梗阻性黄疸而同时扪及肿大的胆囊者，应即疑为壶腹周围或胰腺头部癌。不过胰头癌引起黄疸时，病变发展已较晚期，切除率低，预后也较差。另外关于Courvoisier法则，该法则认为，胰头癌或壶腹癌引起的黄疸是一种无痛性进行性梗阻性黄疸，而区别于胆道结石等引起的黄疸。但后来也发现胰头癌及壶腹癌引起的黄疸也有疼痛，也有的黄疸可减轻。而胆道结石也有不疼痛者，因此该法则近年也不提及。第五页，共四十页，编辑于2023年，星期一（四）胰头十二指肠切除：1935年Whipple，parson和Mullin等在总结前人经验的基础上，第一次报道了成功地施行分期胰十二指肠根治性切除，以后通过实验又提出若干改进，因此也称Whipple手术。第六页，共四十页，编辑于2023年，星期一第七页，共四十页，编辑于2023年，星期一第八页，共四十页，编辑于2023年，星期一第九页，共四十页，编辑于2023年，星期一二、适应证1、胰头癌及壶腹周围癌；2、胰头良性肿瘤，如胰岛素瘤局部不能剜出，也行Whipple手术；3、慢性胰腺炎伴顽固性疼痛；4、胰管结石，其他方法不能取出者；5、胰头部或十二指肠外伤，其他方法难以处理时。第十页，共四十页，编辑于2023年，星期一三、禁忌证1、诊断不明确；2、病变范围超过切除部位，肠系膜上静脉、门静脉已被侵犯；3、远处已有转移；4、年大体弱不能耐爱手术；5、重要脏器功能不全不能耐受手术者。第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期一四、术前准备1、根据各项检查应明确诊断或基本明确诊断；2、纠正贫血及低蛋白血症；3、保肝治疗；4、维生素K肌肉或静脉给药，纠正出血倾向，预防术中或术后渗血、出血；5、纠正心、肺、肾功能不全；6、黄疸较重者，可先行PTCD或鼻胆管引流，减轻黄疸；7、配足够量的全血和血浆；8、必要时麻醉科会诊，选择好麻醉方法。第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期一五、手术技巧（一）一期手术还是二期手术：原先Whipple等施行二期手术，先行胃胆囊吻合，在结肠后胃空肠吻合，黄疸消退，一般情况改善，再行二期手术。1941年Whipple等行一期手术。现在减轻黄疸的方法很多，如PTCD、鼻胆管引流后一期完成胰十二指肠切除。如施行二期手术给病人造成两次手术痛苦，并使第一次手术致腹内粘连等，经二次手术带来不便。第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期一第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期一（二）各脏器切除范围：

1、各脏器切除量：①胃切除60%；②十二指肠全部；③空肠上端切除10-15cm；④胰头部切除；⑤胆总管切除，无一定标准，一般胆囊管水平下1cm，如胆囊管汇合低者可在胆囊管水平上切除。然后沿肝十二指肠韧带、主动脉、腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉等淋巴结清扫。2、胰腺残端处理：应尽量将胰管植入肠道，否则发生脂肪泻，营养不良等。第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期一3、吻合顺序：多种①胆管、胰管与肠道吻合的吻合口应在胃之上，胰与胆吻合口距离5~10cm，而两吻合口与胃肠吻合口至少20cm以上。②根据临床实践，先胆管空肠吻合，后胰管空肠吻合，或先胰管空肠吻合，然后胆管空肠吻合都可以，但一定在胃空肠吻合口上，以防食物反流，造成胆道或胰管逆行感染。第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期一4、几种吻合的方法：图第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期一第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期一（三）具体手术操作1、能否切除：①腹腔有无转移，肝、盆腔等；②远处有无转移，肺、锁骨上淋巴结等；③能否耐受手术，根本不能耐受手术，还是准备后可手术。第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期一2、开腹后探查：以上三项在术前检查认为可以手术，开腹后再检查腹腔内情况。①肝有无转移；②腹腔内、腹膜、盆腔内有无转移；③周围脏器及局部情况。如以上无转移或局部可切除，开始手术。第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期一3、局部探查能否切除：如肿块活动，与周围无粘连可以进行手术。①探查肠系膜上血管，尤其肠系膜上静脉，可从结肠系膜根部或胃结肠系膜之间，胰腺下缘探查，慢慢分离不得粗暴，有出血可压迫，喜用手指分离。第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期一②探查门静脉：将肝胃韧带切开探查，如无粘连，肿瘤也无侵犯静脉，可继续进行手术；③在十二指肠外侧切开（Kocher切口）,翻起十二指肠探查肿瘤与下腔静脉有无侵犯和粘连。如上述三点无粘连及侵犯，可进行手术。第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期一有些书上介绍先Kocher切口，探查下腔静脉与肿瘤的关系，这样创伤较大，认为先探查肠系膜上血管较好，创伤小，已被肿瘤侵犯肠系膜血管，尤其静脉可放弃手术。第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期一4、分离肠系膜血管（特别是静脉）：①肠系膜上静脉与胰腺背侧有一间隙，静脉前几乎无血管分支，用手指慢慢分离，手指分离有感觉。有用血管钳分离的，但要注意，无论手指或钳子分离不能粗暴。在胰腺上缘时，总有一膜状物不易通过，一定要注意不能把门静脉撕破，仔细区别是静脉壁，还是结缔组织膜。第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期一②周围分支：结扎切断胰腺与肠系膜上静脉和门静脉间的分支，粗暴分离易损伤肠系膜上静脉和门静脉，一定要注意。在肠系膜上静脉和门静脉两侧和后壁有小分支，此处静脉壁薄而脆，应先结扎再切断。肠系膜上静脉前几乎没有静脉分支，而两侧壁和后壁有细小静脉分支入肠系膜上静脉，看起来很细小，但撕断出血也很凶，必须用无创针和5-0细线缝合止血。在分离胰腺沟突部时，这些细小静脉应一一结扎，并先结扎再切断。当肠系膜上静脉和门静脉损伤引起的凶猛出血，决不能盲肠钳夹，应在血管后用中食指抬起血管，在血管前用拇指压迫出血处，吸净积血，看清出血处止血或采取其他方法处理。第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期一第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期一③在分离胰腺与肠系膜上静脉时，如有出血又不知出血来源，应很快切断胰腺，暴露肠系膜上静脉，看清出血处再止血。（原见2例）④断胃：如胰腺与血管已能分离可断胃，断胃后胰腺显露清楚，切断胰腺较易，但一定要搞清能否切除胰腺，否则断胃后，又需行胃肠吻合，而且胰腺还不能切除。第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期一⑤胰腺钩突部处理：要将钩突部即肠系膜上静脉和门静脉后面部分，尽量切除彻底，如壶腹部癌并在较早期的病变，留下少许组织也无防，应先结扎后切断再结扎，否则回缩出血不易止血。⑥切断胰腺：最好用辛氏钳或用心耳钳夹住切断，上下缘用7号丝线各缝一针结扎可止血，但不能把胰管缝住。第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期一第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期一⑦胰管在胰腺上1/3稍后方，如管口梗阻胰管多扩张，断胰腺时应将胰管分出放入一硅胶管引流胰液。第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期一5、几种脏器的切除①胃远端切除：切除约60%，切断胃后胰腺显露良好。近端留作吻合，远端胃连同胰头等一块切除。第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期一②胆总管切除：多数认为在胆囊管下方1cm切断,也有认为在胆囊管上方切断。在切断胆管时既要把肿瘤切除干净，又要保留肝外胆管的长度，以便容易吻合。另外梗阻黄疸开腹后，如探查胰腺能切除，可先将胆管切开减压，该处放一纱布压迫，让胆汁不断流出，在手术过程中使肝内胆管减压。不主张夹闭胆管。第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期一③十二指肠切除：全部十二指肠切除，根据肿瘤部位及范围和哪种方法吻合，再考虑切断平面。④空肠切除：可切除从屈氏韧带下10cm~15cm。⑤胆囊切除：多主张把胆囊切除。第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期一6、重建：①顺序：无论哪种术式，总是胃肠吻合口在胆肠、胰肠吻合口后面；②改良Cattell方式较简单；③胰管处理：最好埋入肠腔内，多认为先将胰管插入硅胶管引流体外，愈合后拔管胰液流入肠腔可助消化。第三十四页，共四十页，编辑于2023年，星期一④胆管与空肠吻合后，可用Y型管放入胆管上端，放入左右肝管，经肠管内潜行引出体外。⑤游离带蒂大网膜，置于门静脉和肠系膜上静脉前面，可复盖于血管表面，保护血管。第三十五页，共四十页，编辑于2023年，星期一⑥吻合技术和方法；⑴胰腺与空肠吻合：可端对端、端对侧吻合，也和肠吻合基本相同，胰管引流；⑵胆肠吻合，端侧一层吻合；⑶胃肠吻合：同胃大部切除；⑷空肠侧侧吻合；此吻合口也可不作。第三十六页，共四十页，编辑于2023年，星期一（四）近年来胰十二指肠切除的一些改进。1、保留幽门胰十二指肠切除：这种术式符合生理要求，一定要保证幽门部供血良好；2、肠系膜上静脉切除行血管移植术，肿瘤已侵犯静脉，可连同静脉切除，扩大手术切除范围。第三十七页，共四十页，编辑于2023年，星期一3、TH胶栓塞胰管：这种方法使手术简化，不发生胰瘘等并发症，但没有外分泌影响消化吸收，尤其脂肪的消化，发生脂肪泻等。4、全胰切除：肿瘤侵犯胰体部，其它处无浸润和转移可行全胰切除；第三十八页，共四十页，编辑于2023年，星期一5、胰管引流：硅胶管插入胰管内，在空肠潜行引出体外，可观察引流量，方法较好。也有用一短管一端插入胰管内，一端放空肠内。