脑静脉系统脑出血诊治

脑静脉系统脑出血诊治第一页，共二十五页，编辑于2023年，星期一现状脑出血年发病率为60-80/10万，急性期病死率达30%-40%高血压并小动脉硬化为主要病因，随着脑动脉血管成像技术的普及，动脉瘤、烟雾病、淀粉样脑血管病等其他动脉病变性脑出血也普遍被认识静脉系统相关性脑出血尚未得到重视第二页，共二十五页，编辑于2023年，星期一第三页，共二十五页，编辑于2023年，星期一高血压性脑出血机制：长期高血压导致动脉硬化和小动脉瘤的形成，血压骤然升高后可导致动脉破裂引发脑出血特点：急性起病多分布于基底节区、小脑、桥脑等处先有血肿，后出现脑水肿等继发性损害第四页，共二十五页，编辑于2023年，星期一静脉相关性脑出血发病机制第五页，共二十五页，编辑于2023年，星期一主要脑静脉系统血栓的发生率

横窦血栓形成86％上矢状窦血栓形成62％直窦血栓形成18％脑浅部静脉血栓形成17％颈内静脉血栓形成12％Galen静脉及脑内静脉血栓形成11％第六页，共二十五页，编辑于2023年，星期一易感因素遗传性因素：抗凝血酶Ⅲ/蛋白C/蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗、凝血因子VLeiden突变、凝血因子ⅡG20210A突变等获得性因素：妊娠、产褥期、药物（避孕药等）、血流动力学异常、自身免疫性疾病、感染脑静脉系统血栓形成常为多因素协同作用所致第七页，共二十五页，编辑于2023年，星期一静脉相关性脑出血临床表现第八页，共二十五页，编辑于2023年，星期一临床症状

全脑症状头痛：80%～90%患者，全颅，进展，持续。视乳头水肿意识障碍痫性发作：发生率约为40%，早期癫痫的发生率为6.9%局灶性神经功能缺损少见或罕见：海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯精神症状、单一或多发性颅脑神经损害等第九页，共二十五页，编辑于2023年，星期一诊断与鉴别诊断

第十页，共二十五页，编辑于2023年，星期一静脉相关性脑出血影像学表现第十一页，共二十五页，编辑于2023年，星期一AHA/ASA脑静脉系统血栓形成（CVT）

诊断和管理指南（2011）第十二页，共二十五页，编辑于2023年，星期一临床诊断临床拟诊原发性颅内压增高的患者，指南推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅰ级推荐；C级证据）对于非典型头痛患者，也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅱa级推荐；C级证据）第十三页，共二十五页，编辑于2023年，星期一CVT诊断的重要手段：CVT诊断的重要手段：分为三个阶段：CT或MRI平扫；CTV或MRV；DSA；对于病情稳定的患者，应在3～6个月后复查CTV或MRV第十四页，共二十五页，编辑于2023年，星期一实验室检查常规血液学检查：血常规、血生化、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间（I级推荐C级证据）筛选导致高凝状态的病因：口服避孕药、潜在炎症性疾病、感染状态（I级推荐C级证据）D-D二聚体：–

高敏免疫学或快速ELISA检测有助于诊断，结果正常提示脑静脉系统血栓可能性小（IIb

级推荐B级证据）–

如临床高度怀疑脑静脉系统血栓，即使D-D二聚体正常也应进一步检查评估第十五页，共二十五页，编辑于2023年，星期一影像学检查——CT/MRI平扫

I级推荐C级证据

CT/MRI平扫用于疑诊患者的初步评估阴性结果不能排除CVT诊断对平扫阴性但临床疑诊CVT或平扫发现CVT需明确血栓范围者，应行静脉系统检查(CTV/MRV)第十六页，共二十五页，编辑于2023年，星期一影像学检查——血管造影（DSV）IIa级推荐，C级证据临床高度怀疑CVT者，如CTV/MRV不能确诊，推荐脑血管造影检查.DSA清晰显示上矢状窦血栓形成及皮层静脉充盈扩张

第十七页，共二十五页，编辑于2023年，星期一CVT合并脑出血的治疗与管理

——抗凝及血管内介入治疗

IIa级推荐B级证据

CVT无论是否合并颅内出血，均应立即给予抗凝治疗，可选用肝素或低分子肝素，之后用维生素K拮抗剂治疗

IIb级推荐C级证据充分抗凝治疗后病情仍恶化者，可考虑血管内介入治疗第十八页，共二十五页，编辑于2023年，星期一CVT合并脑出血的治疗与管理

——对症治疗严重占位或合并持续颅内高压的颅内出血导致神经系统功能恶化者，可考虑去骨瓣减压术（IIb级推荐C级证据）不推荐使用类固醇药物，除非存在其他需类固醇治疗的潜在疾病（III级推荐B级证据）第十九页，共二十五页，编辑于2023年，星期一急性CVT的治疗与管理

——对症治疗癫痫发作，有脑实质损害者推荐尽早给予足量抗癫痫药物治疗预防癫痫发作（I级推荐B级证据）;无脑实质损害者，可推荐抗癫痫治疗预防癫痫发作（IIa级推荐C级证据）无癫痫发作者不推荐常规给予抗癫痫治疗（III级推荐C级证据）第二十页，共二十五页，编辑于2023年，星期一病例1女性患者21岁因头痛伴恶心呕吐3天入院既往有反复头痛病史查体示脑膜刺激征（+）CT示双侧脑室出血D-D二聚体4.06ug/mL↑正常值范围0-0.5ug/mL）第二十一页，共二十五页，编辑于2023年，星期一病例1头颅MRI（2014.1.23治疗前）：示双侧丘脑、左侧颞叶、胼胝体压部肿胀，直窦及左侧横窦、乙状窦、双侧大脑内静脉T1WI呈高信号，MRV示直窦及大脑大静脉未见明确显影抗凝治疗2周，症状好转，复查头颅MRI（2014.2.5）示直窦及大脑大静脉显影第二十二页，共二十五页，编辑于2023年，星期一病例2女性患者27岁因突发右上肢无力1天，意识障碍伴四肢抽搐6小时入院既往体健意识模糊，双瞳孔等大等圆，眼球向右侧凝视，四肢肌力、肌张力查体不配合，病理征（-）。头颅CT示双侧顶、额叶多发出血

D-D二聚体定量13.91ug/mL↑第二十三页，共二十五页，编辑于2023年，星期一病例2头颅MRV（2013.8.9）示上矢状窦及左侧横窦未见显影抗凝治疗2月，症状好转，复查头颅MRI（2013.10.16）示直上矢状窦及左