肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗北京肝硬化治疗医院演示文稿

肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗北京肝硬化治疗医院演示文稿当前第1页\共有43页\编于星期五\12点（优选）肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗北京肝硬化治疗医院当前第2页\共有43页\编于星期五\12点腹水的诊断程序通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。当前第3页\共有43页\编于星期五\12点腹水的常见病因国内（%）美国（%）肝硬化42.5肝硬化89.5肿瘤25.9肿瘤5.5结核21.8心力衰竭1.6其它9.8结核1.1其它2.3

资料来自协和医院81-90年住院病人统计和美国希式内科学，胃肠病学教科书当前第4页\共有43页\编于星期五\12点腹部膨隆与腹水的鉴别

腹部膨隆生理性病理性肥胖非器质性器质性妊娠鼓肠大量腹水巨大卵巢囊肿急性胃扩张腹腔其它大囊肿

当前第5页\共有43页\编于星期五\12点体检腹水与肥胖鉴别腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多为蛙形脐型凸凹移动性浊音有无波动感有无当前第6页\共有43页\编于星期五\12点腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置无变化上移或略偏向一侧最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动试验阴性多阳性X线检查腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管小肠漂浮，有粘连者则推向双侧腰腹，侧位时不均匀，结核时有时可推向脊柱见钙化点B超无包裹可见包裹，过大时难以鉴别当前第7页\共有43页\编于星期五\12点腹水的实验检查常用实验选择应用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白（第一标本）乳酸脱氢酶和培养培养（用血培养瓶）淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994，330（5）：338当前第8页\共有43页\编于星期五\12点传统的腹水分类渗出液漏出液颜色与性质黄色浆液性，血液，脓性淡黄，透明细胞数>500<500比重>1.018<1.018静置后外观易凝固不易凝固李氏反应++蛋白定量>2.5g/dl<2.5g/dl细菌学检查多（+）-腹水LDH/血清LDH>1<1当前第9页\共有43页\编于星期五\12点1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。SAAG的概念当前第10页\共有43页\编于星期五\12点采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本腹水应取第一标本以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉高压梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%当前第11页\共有43页\编于星期五\12点SAAG的理论基础

Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。当前第12页\共有43页\编于星期五\12点Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73P<0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。当前第13页\共有43页\编于星期五\12点SAAG的计算

血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)当前第14页\共有43页\编于星期五\12点血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较当前第15页\共有43页\编于星期五\12点研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异当前第16页\共有43页\编于星期五\12点病例的选择所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例共64例研究对象分组

A组：门脉高压组n=35B组：非门脉高压组n=29当前第17页\共有43页\编于星期五\12点门脉高压组的病例种类（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隐原性肝硬化1例肝硬化合并原发肝癌4例原发性肝细胞癌2例当前第18页\共有43页\编于星期五\12点门脉高压组的病例种类（二）布-加综合征n=2缩窄性心包炎n=3右心功能不全n=1总计n=35当前第19页\共有43页\编于星期五\12点非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤n=19结核性腹膜炎n=9细菌性腹膜炎n=1总计n=29当前第20页\共有43页\编于星期五\12点研究中的相关数据（一）

腹水检查腹水总蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水比重腹水培养腹水结核杆菌涂片腹水细胞学检查腹水细胞计数当前第21页\共有43页\编于星期五\12点研究中的相关数据（二）

血清学检查血清总蛋白血清白蛋白血清胆红素凝血酶原时间血清转氨酶当前第22页\共有43页\编于星期五\12点研究中的相关数据（三）血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白当前第23页\共有43页\编于星期五\12点本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法

诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L，

腹水白蛋白≥20g/L，

腹水血清总蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L

诊断为渗出性，反之诊断为漏出性当前第24页\共有43页\编于星期五\12点本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：

SAAG≥11g/L

为门脉高压相关性

SAAG<11g/L

为非门脉高压相关性当前第25页\共有43页\编于星期五\12点研究方法（一）比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门脉高压组（B组）之间的差异比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹膜炎组之间（B组内）的差异比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的灵敏度、特异度、准确率当前第26页\共有43页\编于星期五\12点研究方法（二）比较各指标对诊断合并感染的门脉高压性腹水的差别比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG

的变化当前第27页\共有43页\编于星期五\12点统计方法本研究数据分析采用SPSS统计学软件统计学方法分别采用连续型非配对资料t检验配对资料t检验检验水准：p<0.05认为有统计学差异结果中的数据表示为：均数±标准差当前第28页\共有43页\编于星期五\12点研究结果当前第29页\共有43页\编于星期五\12点研究结果（一）门脉高压组（A组）SAAG为21.2±5.1g/L

非门脉高压组（B组）SAAG为7.4±3.5g/L

两者有显著性差异（p<0.001)腹腔恶性肿瘤组SAAG为7.5±2.5g/L

结核性腹膜炎组SAAG为6.8±5.3g/L

两者无显著性差异（p>0.05）当前第30页\共有43页\编于星期五\12点A，B两组中各指标的分析结果及比较当前第31页\共有43页\编于星期五\12点腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较当前第32页\共有43页\编于星期五\12点腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）当前第33页\共有43页\编于星期五\12点研究结果（二）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%当前第34页\共有43页\编于星期五\12点各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率当前第35页\共有43页\编于星期五\12点研究结果（三）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率

SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%

A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较

SAAG无差异当前第36页\共有43页\编于星期五\12点各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率当前第37页\共有43页\编于星期五\12点讨论（一）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致

SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%