肝脏常见实质性占位性病变的诊断及鉴别

重要意义：肝占位病变的检出率提高（影像技术、保健意识）中国为肝癌高发区及早明确诊断、正确鉴别、恰当处理当前第1页\共有70页\编于星期五\12点肝脏占位病变的分类肝脏占位

原发性肝癌：肝细胞癌、胆管细胞癌、

混合性肝癌、肝母细胞瘤继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、横纹肌肉瘤良性病变：FNH

、炎性假瘤、硬化结节

良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、

错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤

囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）实性良性恶性当前第2页\共有70页\编于星期五\12点手术切除肝实质占位病变统计97.4%2.6%当前第3页\共有70页\编于星期五\12点一、原发性肝癌世界肿瘤发病第5、死因第3年发病56.4万、死亡54.9万中国第2肿瘤死因（占世界54％）恶性度高，预后差（5年率5%）根治术后5年率40-50%早期发现、早诊、早治肝细胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001当前第4页\共有70页\编于星期五\12点（一）临床表现1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

当前第5页\共有70页\编于星期五\12点2.

症状早期无，中晚期出现，乏特异性肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻

全身症状：乏力、发热、出血倾向、转移灶症状：肺、骨、脑等当前第6页\共有70页\编于星期五\12点早期无，中晚期表现肝区肿块黄疸：胆管受压、肝功障碍腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张3.

体征当前第7页\共有70页\编于星期五\12点（二）实验室检查AFP(甲胎蛋白)：特异指标60-70%肝癌AFP阳性（>20ng/ml）除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤HBV：90%阳性ALT、r-GT升高当前第8页\共有70页\编于星期五\12点（三）影像学检查B型超声彩色超声X线计算机断层扫描（CT）磁共振显像（MRI）同位素扫描血管造影当前第9页\共有70页\编于星期五\12点1.B型超声实质不均质光团、晕圈小肝癌低回声、大肝癌高或混合回声伴管道癌栓（门脉、静脉、胆管）肝硬变、腹水当前第10页\共有70页\编于星期五\12点当前第11页\共有70页\编于星期五\12点2.彩色多普勒超声丰富的动脉血流（95％）动脉频谱流速快、阻力系数高（RI>0.6）诊断价值高：鉴别良恶性病变当前第12页\共有70页\编于星期五\12点当前第13页\共有70页\编于星期五\12点3.X线计算机断层扫描（CT）平扫：低密度增强：A相早期填充(不均匀)，V相低密度

（快进快出）伴肝硬化征象（肝裂增宽、表面不平、脾肿大）准确直观：肿瘤与管道及周围的关系具特殊地位：切除率、安全性、彻底性的保证

(外科医师的慧眼、术前必备）当前第14页\共有70页\编于星期五\12点平扫静脉相动脉相当前第15页\共有70页\编于星期五\12点平扫动脉相静脉相延迟相当前第16页\共有70页\编于星期五\12点平扫静脉相动脉相微小肝癌的检出当前第17页\共有70页\编于星期五\12点平扫静脉相动脉相播散灶微小肝癌的检出当前第18页\共有70页\编于星期五\12点门静脉门静脉下腔静脉静脉癌栓当前第19页\共有70页\编于星期五\12点4.磁共振（MRI）表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充横断面、冠状面、矢状面三维成像显示管道优于CT：肝门区肝癌微小肝癌、血管瘤诊断优于CT无辐射，无碘造影剂昂贵、不如CT清晰直观。当前第20页\共有70页\编于星期五\12点T1WT2W动脉相静脉相当前第21页\共有70页\编于星期五\12点T1W动脉相静脉相当前第22页\共有70页\编于星期五\12点T1WT2W动脉相静脉相当前第23页\共有70页\编于星期五\12点MRI血管成像，下腔静脉癌栓当前第24页\共有70页\编于星期五\12点5.同位素检查99mTC－PMT显像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)为阳性显像肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统）特异性高达90％以上主要用于肝细胞肝癌诊断敏感性约60％(>3cm显示)当前第25页\共有70页\编于星期五\12点当前第26页\共有70页\编于星期五\12点6.血管造影表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常规疑肝癌、常规检查不能明确肝内有无微小播散结节拟行肝动脉栓塞化疗当前第27页\共有70页\编于星期五\12点当前第28页\共有70页\编于星期五\12点肝癌诊断要点病史：肝炎、肝硬化实验室：HBV（＋）、AFP（＋）影像学：

超声：低回声不均、晕圈、动脉血流、高阻力系数CT：动态增强快进快出MRI：T1低、T2高，动态增强快进快出PMT：阳性造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位当前第29页\共有70页\编于星期五\12点胆管细胞癌占原发性肝癌的10％病因不明可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性AFP阴性，部分CA19-9，CEA阳性当前第30页\共有70页\编于星期五\12点CT检查：平扫：低密度，部分钙化，边界不清增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化常伴病灶或周围胆管扩张常伴肝门淋巴结重大无肝硬化征象当前第31页\共有70页\编于星期五\12点平扫相早期动脉相静脉相晚期动脉相当前第32页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第33页\共有70页\编于星期五\12点其他部位肿瘤转移到肝脏最常见肿瘤转移部位（双重血供）西方国家发病率高（原发肝癌20倍）国内两者相仿总体预后差；技术进步，疗效提高大肠癌肝转移术后5年率20-40%二、继发性肝癌当前第34页\共有70页\编于星期五\12点诊断要点肝外原发癌病史或证据无肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA、CA19-9(+)（消化道来源）影像学表现：病灶散在、多发B超：多发、类圆形、低回声彩超：周边少许彩色血流CT：周边少许强化、“牛眼征”

当前第35页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第36页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第37页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第38页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第39页\共有70页\编于星期五\12点三、肝海绵状血管瘤最常见良性实质肿瘤（2/3以上）病因不明，可能为血管发育异常女性多见多为体检发现部分伴肝区隐痛不适不会恶变，罕见破裂当前第40页\共有70页\编于星期五\12点肝海绵状血管瘤诊断要点无肝炎、肝硬化AFP(-)影像学B超：均匀、高回声、筛网状彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低CT：慢进慢出（动态增强）、周边中心MRI:T1W低、T2W极高信号－“灯泡征”肝血池（+）、PMT（-）当前第41页\共有70页\编于星期五\12点当前第42页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第43页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相延迟相当前第44页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第45页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第46页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第47页\共有70页\编于星期五\12点T1WT2W动脉相静脉相当前第48页\共有70页\编于星期五\12点四、肝脏局灶性结节性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)良性、实质性、占位病变（非肿瘤）发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤病理改变：增生的肝细胞、kupffer细胞、血管、胆管、 中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构不会恶变，不会破裂临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠当前第49页\共有70页\编于星期五\12点年龄：青壮年（30岁～50岁）性别：男/女性无差异病因：避孕药?局部血管异常无肝炎、肝硬化基础无症状偶然发现（一）、临床特点当前第50页\共有70页\编于星期五\12点（二）、影像学特点1、常规超声：无特异性(高、低、等回声）、肝无硬化彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻2、CT：平扫低密度、无硬化特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、

静脉及延迟相等密度3、MRI：T1WI低或等信号，T2WI等或高信号特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化，中央疤痕（T2WI高信号）当前第51页\共有70页\编于星期五\12点4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞，正常/增多摄取99mTc-硫胶5、血管造影：特征表现轮辐征－由中央动脉向周边离心性、放射性充盈新近CO2微泡超声造影：敏感性100%当前第52页\共有70页\编于星期五\12点当前第53页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第54页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相当前第55页\共有70页\编于星期五\12点T1WT2W动脉相静脉相当前第56页\共有70页\编于星期五\12点平扫相动脉相静脉相延迟相当前第57页\共有70页\编于星期五\12点五、肝细胞腺瘤肝细胞来源良性肿瘤发病率低（本所8/6000例）女性多见，伴右上腹不适病因不明，口服避孕药有关破裂出血、癌变可能应予切除当前第58页\共有70页\编于星期五\12点肝腺瘤诊断要点女性、长期口服避孕药史彩超：低回声、实质、均匀、包膜多静脉血流，少动脉血流、RI低CT：低密度、界清、瘤内出血增强扫描：快进快出MR:T1W低（出血高）、T2W高信号、包膜征增强扫描：快进快出99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含Kupffer细胞）99mTC－PMT显像：强阳性（强于HCC）

当前第59页\共有70页\编于星期五\12点常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点

继发性肝癌肝细胞癌 胆管细胞癌肝外原发癌 (＋〕 (－〕 (－)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕甲胎蛋白AFP(－) (＋) (－〕CEA/CA19-9(＋〕 (－〕 (＋)彩超 动脉血流 静脉血流 高速高阻 少许 晕圈 “牛眼征”

常见

边界不清CT 动脉相 周边强化“牛眼征”

早期明显强化 少强化，伴胆管扩张 静脉相 低密度 低密度 有强化MRI 增强相 周边强化 早期明显强化 少强化PMT显像 (－) (＋) (－〕当前第60页\共有70页\编于星期五\12点肝细胞肝癌胆管细胞癌继发性肝癌当前第61页\共有70页\编于星期五\12点富含动脉血供病变的鉴别要点

FNH 肝癌 肝腺瘤口服避孕药 (－〕 (－〕 (＋)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕AFP、HBsAg(－) (＋) (－〕彩超中央动脉 多见 无 无 动脉血流 高速低阻

高速高阻 静脉血流 晕圈 少见 常见 常见CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、不均匀 静脉相 等密度 低密度 低密度 中央星状疤痕 可见 无 出血、坏死区MRI 增强相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、不均匀 中央星状疤痕 可见 无 无核素扫描（硫胶） 正常/增多摄取 不摄取 不摄取PMT显像 ++~+++ +~++ +++~++++当前第62页\共有70