肝病临床用药经验海南脂肪肝医院演示文稿

肝病临床用药经验海南脂肪肝医院演示文稿当前第1页\共有64页\编于星期五\11点（优选）肝病临床用药经验海南脂肪肝医院当前第2页\共有64页\编于星期五\11点慢性肝病是社区和农村的常见慢性病之一；主要包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝病和肝硬化；对这些慢性肝病的治疗，除了慢性乙肝、丙肝有抗病毒治疗指征的以外，主要依靠保肝治疗；现有基本药物基本能满足保肝治疗需要。当前第3页\共有64页\编于星期五\11点

基本药物的概念及理解当前第4页\共有64页\编于星期五\11点“基本药物”的概念，由世界卫生组织于1977年提出指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉各国公共医疗保障体系都不可能为民众的所有药物开支付账，因此对所有上市的药品进行适当的遴选，编制出基本药物目录。目前，全世界约有160个国家和地区拥有正式的基本药物目录。当前第5页\共有64页\编于星期五\11点药价高涨以及医疗保障的不完善，使得中国居民“看病贵”问题突出。中国于2009年开始新一轮的医药卫生体制改革，其中实施国家基本药物制度是深化医改的五项重点工作之一。中国基本药物则是适应中国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。是国家针对主要影响人群健康的疾病问题，在所有已上市的同类药品中，由专家利用科学方法优化选择出的、最具安全有效性、成本效益最佳的药品。”当前第6页\共有64页\编于星期五\11点根据循证医学证据、药物经济学的评价和药品不良反应监测等安全性信息，从众多药品中优选出同类药物中安全有效且效益与风险、效果与成本综合评价最好的药物，作为基本药物。在国际上有专家将基本药物称为“最优的药品”

目前我国已经上市的药品超过1．6万种，此次基本药物目录共挑选出了307种。当前第7页\共有64页\编于星期五\11点肝病上市药品有近300种，包括西药120种，中成药160余种，列入首批国家基本药物目录的肝病辅助药物4种。包含了保肝治疗的二个主要方面的药物，即降低转氨酶的联苯双酯和护肝片，改善黄疸的熊去氧胆酸和茵枝黄。浙江省又增补了用于降低转氨酶的甘草酸二铵和用于改善黄疸的门冬氨酸钾镁。当前第8页\共有64页\编于星期五\11点这些降低转氨酶和改善黄疸的药物，都是肝病临床上最常用的药物，确是安全有效、又相对廉价的好药。事实上，在早年治疗肝病中，包括88年甲肝大流行时，我们都是应用这些基本药物解决了大问题。近年来，“保肝”药物“新”品种大量上市，价格也一个比一个贵，但并没有大的突破。当前第9页\共有64页\编于星期五\11点真正有所突破是慢性乙肝和丙肝的抗病毒治疗药物，但大都是进口的，疗效也不够理想；鉴于慢性乙肝、丙肝的抗病毒治疗有着严格的用药指征，必须在有较丰富经验的专科医师指导下才能合理应用；在目前，社区和基层医生还只能与专科医生配合进行规范的抗病毒治疗；适合抗病毒治疗的慢性肝病毕竟只是少数.当前第10页\共有64页\编于星期五\11点随着社会的发展和人民生活方式的变化，酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病将逐步增加并可能取代慢性乙肝、丙肝，成为主要的慢性肝病。因此，作为社区和基层医生，在防治慢性肝病这一常见多发病中能够大有作为，合理应用现有肝病基本药物，可以满足基本治疗需要。不论是医生还是患者，都需要对药品有正确的认识。质量合格、对症、治病的药就是好药，不是价格越高药品越好。另外，从某种意义上说，越是新上市药品，用药的风险可能越大。当前第11页\共有64页\编于星期五\11点

肝病基本药物的种类及特点当前第12页\共有64页\编于星期五\11点1、降肝酶药物:联苯双酯护肝片甘草酸二铵当前第13页\共有64页\编于星期五\11点联苯双酯我国1974年创制是合成五味子素时中间体。当前第14页\共有64页\编于星期五\11点[药理及疗效]

药理实验证明，小鼠口服本品能减轻因四氯化碳及硫代乙酰胺引起的ALT升高。

临床研究和应用表明，其近期降ALT作用肯定，服药1个月后呈大幅度降酶，随疗程延长而逐渐提高。ALT复常率达80％－85％。其远期疗效较差。半年内反跳者占53.8，但反跳者再服本品ALT仍可下降，甚至恢复正常。合用肌苷，可减少本品的肝酶反跳现象。当前第15页\共有64页\编于星期五\11点[适应证及用法]适用于各种慢性肝病、且长期血清ALT升高者。成人：

滴丸剂（1.5mg）：一次5粒～10粒，一月3次，一日3次，连服3个月；片剂（25mg）：一次25～50mg，连服3个月。儿童：一次0.5mg，一日3次，连服3～6个月。当前第16页\共有64页\编于星期五\11点[不良反应及禁忌证]：不良反应轻微，可有口干，轻度恶心，偶见皮疹。个别患者可出现黄疸及病情恶化，应停药。肝硬化患者，以及妊娠期及哺乳期妇女不宜用。老年患者及有黄疸的慢性肝炎患者要慎用。当前第17页\共有64页\编于星期五\11点[点评]

本品为快速降肝酶药，降酶快，幅度大，有立竿见影的降肝酶效果；与其他众多降肝酶药有很好的疗效/价格比；缺点是停药后反跳率高，故需用足疗程，减量停药。当前第18页\共有64页\编于星期五\11点护肝片（中成药）

由柴胡、茵陈、板兰根、五味子、猪胆粉、绿豆组成。当前第19页\共有64页\编于星期五\11点

[药理及疗效]：疏肝理气，健脾消食。具有降低转氨酶作用

[适应证及用法]：用于慢性肝炎及早期肝硬化等。口服，一次4片，一日3次。

[不良反应及禁忌证]：尚缺少相关资料。

当前第20页\共有64页\编于星期五\11点[点评]：本品包含多味中药，协同发挥作用，故同时具有降肝酶、改善黄疸及可能升高白蛋白；因其中五味子素有效成分较高，故临床上观察到的还以降肝酶为主；鉴于停药过早易反跳，故除需用足疗程，并逐渐减量停药。

当前第21页\共有64页\编于星期五\11点甘草酸二铵(DiammoniumGlycyrrhizinate)

系从甘草中分离、筛选出的体甘草酸二铵盐。当前第22页\共有64页\编于星期五\11点[药理及疗效]药理实验证明，能减轻四氯化碳引起的肝损伤和血清ALT升高。还具有抗过敏、抑制钙离子内流、及免疫调节的作用。临床研究和观察表明，受治患者升高的血清ALT复常率达70～80％，且下降速度较快。当前第23页\共有64页\编于星期五\11点[适应证及用法]：用于伴有ALT升高的慢性肝炎。常用30mL（150mg）加入5％～10％葡萄糖液250mL缓慢静滴，每日1次。当前第24页\共有64页\编于星期五\11点[不良反应及禁忌证]：少数患者可有血压升高、头昏、头痛、上腹部不适、腹胀、下肢浮肿、皮疹和发热等。有严重低血钾症、高血钠症、心、肾功能不全和中、重度高血压者忌用。妊娠妇女、新生儿和婴幼儿不宜使用。当前第25页\共有64页\编于星期五\11点[点评]：具有良好的降肝酶作用。可用于口服降肝酶药疗效欠佳或病情较重、口服药物困难患者治疗。需注意监测血压和血清钾、钠浓度，如出现高血压、钠潴留和低血钾，应减量或停药。当前第26页\共有64页\编于星期五\11点2、改善黄疸药物

茵枝黄颗粒熊去氧胆酸(UDCA)门冬氨酸钾镁当前第27页\共有64页\编于星期五\11点

茵枝黄颗粒由茵陈、栀子、黄芩苷、金银花四味中药（提取物）组成的中成药。当前第28页\共有64页\编于星期五\11点[药理及疗效]：实验研究证明，对中毒性肝损伤具有良好防治作用，保护肝细胞，降ALT，并可促使胆汁分泌，有明显利胆作用。临床观察表明，对各型黄疸型肝炎的胆红素下降与治疗前比较均有显著差异，尤其以急性黄疸型肝炎疗效最显著。当前第29页\共有64页\编于星期五\11点[适应证及用法]：用于伴有黄疸的急性、慢性病毒性肝炎，属于湿热邪毒内蕴证者。一次2袋（每袋3g），一日3次，一个月为一疗程[不良反应及禁忌证]：尚缺少相关资料。当前第30页\共有64页\编于星期五\11点[点评]：本品是口服制剂，与注射液比较，具有同样较好的退黄效果。但服用方便，又相对安全。临床上可替代注射液用于更多肝病患者改善黄疸，以避免注射液可能发生的不良反应。当前第31页\共有64页\编于星期五\11点熊去氧胆酸(UDCA)

当前第32页\共有64页\编于星期五\11点[药理及疗效]：增加胆汁酸分泌，并导致胆汁酸成分的变化，使其在胆汁中含量增加，发挥利胆退黄作用。具有对细胞膜的保护作用和免疫调节作用。降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯的浓度和胆固醇的饱和指数，从而有利于胆固醇结石溶解。当前第33页\共有64页\编于星期五\11点[适应证]：各类胆汁淤积性肝病、原发性胆汁性肝硬化、胆固醇结石胆汁缺乏性脂肪泻。用法：成人每日8～15mg/公斤体重，分3次口服。当前第34页\共有64页\编于星期五\11点不良反应主要为腹泻，发生率约2％偶见便秘、过敏、头痛、头昏、胰腺炎和心动过缓等。禁忌证胆道完全梗阻及严重肝功能减退者忌用。当前第35页\共有64页\编于星期五\11点[点评]：本品对慢性肝病的治疗作用日益受到重视，尤其对伴有胆汁淤积者已成为首选药物。深入研究揭示了本品更多作用，确立了它在慢性肝病伴胆汁淤积症、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆菅炎的主要疗法地位。国产熊去氧胆酸质量有待提高，进口产品（优思弗）价格太高。当前第36页\共有64页\编于星期五\11点门冬氨酸钾镁（注射液）门冬氨酸钾盐与镁盐的混合物。当前第37页\共有64页\编于星期五\11点[药理及疗效]：门冬氨酸钾镁具有降低血清胆红素的作用。参与细胞代谢，有助维持和改善肝功能；国外自60年代起用于治疗各型肝炎；国内70年代起先后用于治疗心律失常，心功能不全，急、慢性肝炎，高胆红素血症，取得较好疗效，目前仍广泛应用，具有实用价值。当前第38页\共有64页\编于星期五\11点[适应证及用法]：主要用于伴有高胆红素血症的病毒性肝炎和其他急、慢性肝病。也用于低血钾症、心律失常和冠心病的辅助治疗。成人剂量为10～20mL，加入5％或10％葡萄糖溶液250～500mL内缓慢静滴，每日1次；重度黄疸患者每日可用2次。儿童剂量酌减。当前第39页\共有64页\编于星期五\11点[不良反应及禁忌证]：静滴过快可引起恶心、呕吐、面部潮红、血菅性疼痛、血压下降；肾功能不全及高血钾症患者禁用；房室传导阻滞者慎用。当前第40页\共有64页\编于星期五\11点[点评]：在1988年甲肝大流行中，本品治疗较重的急性黄疸型肝炎取得明显疗效，较轻病例口服也同样有效；是目前治疗急、慢性肝病西药中有效改善黄疸的相对廉价药物。当前第41页\共有64页\编于星期五\11点

合理应用基本药物

治疗慢性肝病当前第42页\共有64页\编于星期五\11点1、慢性乙型肝炎临床上分为以下二种：HBeAg阳性慢性乙型肝炎

血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

HBeAg阴性慢性乙型肝炎

血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度.

当前第43页\共有64页\编于星期五\11点治疗总体目标最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。当前第44页\共有64页\编于星期五\11点按《指南》要求，规范抗病毒治疗规范指征：HBeAg或（和）HBVDNA阳性（＞104）；ALT升高（＞2ｘULN）或肝组织有明显炎症坏死．规范药物：普通遍干扰素、聚乙二醇干扰素；拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定；规范监测规范疗程：HBeAg阳性慢性乙肝至少2年；HBeAg阴性慢性乙肝至少2年半当前第45页\共有64页\编于星期五\11点“保肝治疗”对抗病毒治疗初期，ALT过高（尤其10倍以上）或伴有黄疸患者，以及不适合或缺乏条件进行抗病毒治疗患者，可酌用降肝酶或（和）改善黄疸的药物降肝酶药物，一般可首选护肝片，如疗效欠佳或ALT过高，可选用联笨双酯，口服有困难者可选用甘草酸二铵静滴改善黄疸可用熊去氧胆酸或（和）茵枝黄颗粒，口服有困难或黄疸较深患者，可改用或合用门冬氨酸钾镁静滴。当前第46页\共有64页\编于星期五\11点2、慢性丙型肝炎诊断依据：仅凭抗HCV阳性不要轻易作出诊断，必须同时HCVRNA阳性方可明确诊断。治疗：目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。

干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药物，《指南》推荐干扰素与利巴韦林联合治疗。但需在感染、肝病或消化专科住院治疗当前第47页\共有64页\编于星期五\11点3、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)

是指排除过量饮酒和其他明确的损肝因素，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。包括：单纯性脂肪肝（simplefattyliver,SFL），非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis,NASH）脂肪性肝硬化。当前第48页\共有64页\编于星期五\11点诊断依据：（1）每周饮酒中含乙醇量140g（女性70g/周）；（2）排除药物、毒物、感染或其他可识别的外源因素导致的脂肪肝；（3）肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准；（4）无其他原因可解释的肝酶持续异常；（5）肝活检提示脂肪性肝病；（6）存在体重增长过速、内脏性肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压病等危险因素。当前第49页\共有64页\编于星期五\11点治疗：养成健康的生活方式是防、治NAFLD的关键。药物主要治疗是针对肥胖症、糖脂代谢紊乱和高血压药物辅助治疗可用熊去氧胆酸和联笨双酯。有条件者可加用多烯磷酸酯单碱、VitE等。当前第50页\共有64页\编于星期五\11点4、酒精性肝病(ALD)

初期通常表现为脂肪肝；进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛性肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。ALD患者通常有5年以上饮酒史，折合乙醇量每天40g（女性每天20g）；或最近2周内有大量饮酒史，折合乙醇量每天80g。AST/ALT之比大于2。当前第51页\共有64页\编于星期五\11点治疗：（1）戒酒；（2）营养支持治疗，宜给予富含优质蛋白质和维生素B族，高热量的低脂饮食；（3）保肝治疗可用护肝片降肝酶，如疗效欠佳或ALT较高（如300单位），可选用联笨双酯；口服有困难患者可用甘草酸二铵静滴。伴有黄疸患者可加用熊去氧胆酸。有条件患者，也可加用多烯磷酸酯胆碱（非基本药物，医保范围）。当前第52页\共有64页\编于星期五\11点5、药物性肝病诊断:主要依靠临床详细的病史和认真的分析以及逻辑推理：明确的用药史（先用药后发病），肝细胞损害和（或）胆汁郁积的生化特征，停药后肝损害减轻（但胆汁淤积可能恢复较慢）；排除其他病因；必要时肝活检以助诊断。当前第53页\共有64页\编于星期五\11点治疗：养成健康的生活方式是防、治NAFLD的关键。药物主要治疗是针对肥胖症、糖脂代谢紊乱和高血压。药物辅助治疗可用熊去氧胆酸和联笨双酯。有条件者可加用多烯磷酸酯单碱、VitE等。当前第54页\共有64页\编于星期五\11点6、肝硬化临床上分为肝硬化代偿期和失代偿期。代偿期可以没有明显症状或仅表现为一些非特异性症状，如乏力、腹胀、腹泻、消瘦及低热等。一旦出现腹水或血清白蛋白35g、胆红素＞35mol/L凝血酶原活动度＜60％等明显肝功能减退征象，则表示进入失代偿期，预后很差。晚期出现肝衰竭、门脉高压和多种严重并发症，如上消化道出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征和原发性肝癌，预后极差。当前第55页\共有64页\编于星期五\11点治疗：（1）针对病因积极治疗原发病，如乙肝肝硬化代偿期患者，要及早给予拉米夫定等核苷类似物抗病毒治疗，多可能避免进入失代偿期。（2）发挥中药优势，积极抗纤维化治疗，可用丹参滴丸，或中医辨证施治，有条件用扶正化瘀胶囊（非基本药物，医保药）,可能促进或加快早期肝硬化逆转。当前第56页\共有64页\编于星期五\11点（3）失代偿期肝硬化患者要及时转上级医院专科住院治疗。如出现上消化道出血、肝性脑病等严重并发症，应在积极救治的同时，尽早转上级医院抢救。病情稳定后，可在专科医生指导下继续巩固治疗。腹水患者常用螺内酯和呋塞咪，剂量按病情逐渐调整，但一定要保持100mg：40mg的比例，最大剂量不能超过螺内酯每日400mg，呋塞咪每日160mg。当前第57页\共有64页\编于星期五\