肿瘤患者营养治疗的科学套路

肿瘤患者营养治疗的科学套路第一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一概述肿瘤营养疗法（cancernutritiontherapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）第二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一基本概念营养不良一般指营养过量或营养不足肿瘤营养不良特指营养不足。第三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一基本概念分型：①能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足；第四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一基本概念分型：②蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足；第五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一基本概念分型：③混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良。第六页，共三十八页，编辑于2023年，星期一常用诊断方法临床常以体重及BMI进行诊断诊断①体重诊断法：实际体重为理想体重的90%~109%适宜，80%~89%为轻度营养不良，70%~79%为中度营养不良，60%~69%为重度营养不良。②BMI诊断法（体重/M2）：BMI＜18.5kg/m2为低体重（营养不良），18.5~23.9kg/m2为正常，24~27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖。第七页，共三十八页，编辑于2023年，星期一恶液质恶液质：以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征按病因分为两类：①原发性恶液质：直接由肿瘤本身引起；②继发性恶液质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程分为三期：恶液质前期、恶液质期和恶液质难治期。第八页，共三十八页，编辑于2023年，星期一恶液质诊断标准：无节食条件下，①6个月内体重丢失＞5%，或②BMI＜18.5kg/m2和任何程度的体重丢失＞2%，或③四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准（男性＜7.26，女性＜5.45）和任何程度的体重丢失＞2%。第九页，共三十八页，编辑于2023年，星期一肌肉减少症肌肉减少症：进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征。按发病原因分为原发性肌肉减少症（老化肌肉减少）及继发性肌肉减少症（活动、疾病及营养不良）。按病程肌肉减少症分为三期：即肌肉减少症前期（骨骼肌质量减少）、肌肉减少症期（骨骼肌质量减少和力量或身体活动能力下降）和严重肌肉减少症期（骨骼肌质量减少、力量和身体活动能力下降）。第十页，共三十八页，编辑于2023年，星期一肌肉减少症诊断标准：骨骼肌质量减少：参照四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准；（2）骨骼肌力量下降：非利手握力＜40kg（男性），＜30kg（女性；（3）身体活动能力下降：步速＜0.8m/s。第十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一恶液质诊断标准：无节食条件下，①6个月内体重丢失＞5%，或②BMI＜18.5kg/m2和任何程度的体重丢失＞2%，或③四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准（男性＜7.26，女性＜5.45）和任何程度的体重丢失＞2%。第十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养评估营养评估：患者主观整体评估（PG-SGA）是目前评估肿瘤患者营养水平的首选方法。该方法为患者自我评估+医务人员评估，内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7项，前4项由患者自己评估，后3项由医务人员评估。第十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养评估评估结果分为定量评估（A营养良好、B可疑或中度营养不良、C重度营养不良）和定性评估（将7项分数相加，0~1分无营养不良、2~3分可疑营养不良、4~8分中度营养不良、≥9分重度营养不良），见下图第十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养评估第十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养干预营养干预的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求、100%蛋白质需求和100%矿物质及维生素需求。以下为具体标准：能量肿瘤患者能量如卧床需20~25kcal/(kg·d)活动需25~30kcal/(kg·d)。第十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养干预蛋白质肿瘤患者蛋白质最少需要量为1g/(kg·d)，目标需要量1.2~2g/(kg·d)。肿瘤恶液质患者总摄入量1.8~2g/(kg·d)，其中支链氨基酸≥0.6g/(kg·d)，必需氨基酸≥1.2g/(kg·d)。严重营养不良肿瘤患者短期冲击营养治疗量应为2g/(kg·d)；轻、中度营养不良肿瘤患者长期营养补充治疗量应为1.5g/(kg·d)第十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期一支链氨基酸的特点支链氨基酸包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸，这三种氨基酸都是必需氨基酸。在结构上这三种氨基酸都有相同的分支侧链，故称为支链氨基酸。支链氨基酸是唯一在肝外代谢的氨基酸，主要在骨骼肌，约占骨骸肌蛋白质的必需氨基酸的35％，是体内主要供能的氨基酸。第十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期一三大营养物质比例及制剂选择肠内营养：碳水化合物30～50%，脂肪40～25%，蛋白质30～15%；肠外营养：碳水化合物40～60%，脂肪60～40%。脂肪制剂：建议选择中/长链脂肪乳剂。ω-9单不饱和脂肪酸有免疫中性及低致炎症反应特点，对免疫功能及肝功能影响较小；维生素E含量丰富，可降低脂质过氧化反应。ω-3多不饱和脂肪酸有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应。第十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期一三大营养物质比例及制剂选择蛋白质/氨基酸制剂：含有35%以上支链氨基酸的氨基酸制剂可改善肿瘤患者肌肉减少，保护肝功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱。整蛋白型制剂适用于绝大多数肿瘤患者。短肽制剂吸收较快，用于消化功能受损肿瘤患者。第二十页，共三十八页，编辑于2023年，星期一

肿瘤病人营养治疗方案

病人营养物质的需求量热卡：体重*25-30Kcal/g/天热氮比：100-200：1氮量：0.08-0.20g/kg/天糖脂比：1-2:1液体量：量入为出（2000-2500ml）输注途径：中心静脉、外周静脉第二十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养不良的五阶梯治疗模式当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯。第二十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养治疗方案针对非终末期手术患者营养治疗并非接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。中、重度营养不良患者推荐在术前接受营养治疗1~2周。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求，及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应予术后营养治疗。第二十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养治疗方案开腹手术患者，无论营养状况如何，均推荐术前使用免疫营养5~7天，并持续到术后7天或经口摄食＞60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三类底物。需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：6个月内体重丢失＞10%~15%，或BMI＜18.5kg/m2，或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白＜30g/L，应在术前给予肠内营养10~14天。任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。术后应尽早（24小时内）开始肠内营养。第二十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养治疗方案针对非终末期放、化疗患者放、化疗及联合放/化疗患者不常规推荐营养治疗。放、化疗伴明显不良反应患者，如已有明显营养不良，则应同时进行营养治疗；放、化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周而不能终止，或终止后较长时间仍不能恢复足够饮食者，应予营养治疗。头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者管饲比口服更有效。

第二十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一营养治疗方案针对终末期患者个体化评估及方案，当患者接近生命终点时，不需予营养治疗，仅需提供适当的水和食物以减少饥饿感。第二十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期一TPN的组成原则同时应用碳水化合物和脂肪供应矿物质以维持液体和电解质平衡供应氨基酸使组织得到维持和修复常规提供微量元素和维生素以保证能量和氨基酸的理想利用第二十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期一水份水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同一般工作量的成人每日需水量为30～40ml／kg第二十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期一碳水化合物对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供30％~70％非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg(4.8mg／kg．min)维持蛋白合成所必需50%、25%、10%、5%GS5%GNS新海能、丰海能、普利康第二十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期一脂肪脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激状态可高达50％)每天脂肪摄入不应超过2g／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%~2%和0.5％时，即可满足人体需要第三十页，共三十八页，编辑于2023年，星期一脂肪酸的分类LCTs(C>12)：最常用的脂肪乳剂，提供必需脂肪酸。但可阻抑网状内皮系统功能，损害中性粒细胞吞噬功能，影响细胞免疫功能MCTs(C6-12)：明显减轻网状内皮细胞阻抑及肝脏脂肪浸润，进入线粒体代谢产能时不需肉毒碱转运，肝功能障碍病人合适使用，但缺乏必需脂肪酸SCFA(C3-5)：对结肠有营养作用，改善结肠微循环，对小肠粘膜有保护作用，在防止严重创伤后的细菌移位有重要意义，但目前尚无临床制剂第三十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期一合理应用脂肪乳的推荐意见（CSPEN,2006）应用PN的成人患者配方中常规推荐使用脂肪乳；谨慎用于高脂血症和脂代谢异常的患者；脂肪乳在PN中供能比例应根据脂代谢情况决定，一般为20－50％。其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳；对于危重患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成，可能对临床结局有益；鱼油脂肪乳适用于外科术后患者，对临床结局有改善；橄榄油脂肪乳可用于严重创伤后患者，改善其临床结局；目前缺乏结构脂肪乳对临床结局影响的RCT研究，应用可能有益。第三十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期一蛋白质正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／(kg.d)，甚至更高,氮源或氨基酸：1.2-1.5g/kg/day氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用第三十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期一在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例一般应保持在100—200：1另外，不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等蛋白质第三十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期一电解质、维生素与微量元素5%GNS、10%NaCl、10%KCl、25%硫酸镁、10%葡糖酸钙、潘南金（门冬氨酸钾镁）水乐维他、V-佳林维他利匹特施尼维他安达美第三十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期一TPN配方总结①葡萄糖（含量5%、10%、50%）提供50-65%（1g=4kcal）②氨基酸（含量20%）不提供能量（1g=4kcal）非蛋白热量/氮=150kcal/1g1g氮=6.25g蛋白质③脂肪乳（含量2