胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿

胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿第一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周余”入院患者2周前体检B超发现腹部阴影，进一步CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约5.4cm，扩张段见附壁血栓系统回顾老慢支，肺气肿病史无冠心病史第二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一体格检查无阳性发现术前实验室检查：LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在正常范围内诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术第三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一胸腹主动脉瘤TAA病因解剖分型手术治疗方式并发症和死亡率术前准备和监测器官保护脊髓保护肾脏保护第四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一主动脉瘤的病因粥样硬化变性样病变（80%）慢性主动脉夹层（17%）其它（3%）创伤感染（梅毒、真菌）炎症（Takayazu'sarteritis）动脉囊性中层坏死累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfan'ssyndrome）第五页，共三十七页，编辑于2023年，星期一TAA的crawford分型第六页，共三十七页，编辑于2023年，星期一TAA的手术治疗手术指征瘤体直径大于5cm发生（下肢、内脏）缺血内科治疗反应不佳手术方式OpenSurgery

EndovascularInterventionVisceralHybridProcedure第七页，共三十七页，编辑于2023年，星期一第八页，共三十七页，编辑于2023年，星期一第九页，共三十七页，编辑于2023年，星期一第十页，共三十七页，编辑于2023年，星期一第十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一第十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一第十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一完成远端吻合口第十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一吻合完成了第十五页，共三十七页，编辑于2023年，星期一并发症和死亡率SafiHJ,JVascSurg,1998第十六页，共三十七页，编辑于2023年，星期一术后并发症和死亡率死亡率20%术后截瘫或轻瘫5~40%术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率30~60%术后肺功能不全接近50%，8~14%需要行气管造瘘。心脏并发症高第十七页，共三十七页，编辑于2023年，星期一术前准备：讨论重点TAAA最常伴发的内科疾病动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式主动脉阻断远心侧灌注计划脊髓缺血的监测肾脏和脊髓的保护血流动力学监测和通气策略第十八页，共三十七页，编辑于2023年，星期一主动脉阻断远心侧灌注单纯主动脉阻断体外循环支持部分转流（左房——股动脉转流）股静脉——股动脉转流（需要使用膜肺）

DeepHypothermicCirculatoryArrest（DHCA）顺行性灌注逆行性灌注

第十九页，共三十七页，编辑于2023年，星期一第二十页，共三十七页，编辑于2023年，星期一术前准备和监测血库足够的血制品拟单肺通气，放置双腔气管导管放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V）右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压TEECVP、肺动脉压、心排量监测脑脊液引流体感诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）第二十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一脊髓保护的策略体外转流肋间动脉重建脑脊液引流（CSFDrainage）脊髓低温保护（冰盐水灌注）脊髓神经功能监测Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)Motor-evokedpotentials(MEPs)第二十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一第二十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一脊髓保护的实施以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式分段阻断，主动脉远端灌注脑脊液引流，控制压力≤10mmHg全身轻度低温：32℃~33℃全身低温优于局部（4℃NS硬膜外灌注）目标脊髓温度：25℃降低室温第二十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一脑脊液引流第二十五页，共三十七页，编辑于2023年，星期一脑脊液引流是否还有风险？脑脊液引流潜在的风险HeadacheMeningitischronicCSFleakagespinalorepiduralhematomasubduralhematoma第二十六页，共三十七页，编辑于2023年，星期一CinaCSetal.Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JVascSurg2004;40;36-44第二十七页，共三十七页，编辑于2023年，星期一

第二十八页，共三十七页，编辑于2023年，星期一肾脏保护策略术前评估肾血管解剖及病变肾功能术前优化避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS）静脉水化，碱化晶体液水化术前12h0.45%NS1.5ml/kg/h碱化尿液术中NaCO32~5mmol/kg第二十九页，共三十七页，编辑于2023年，星期一肾脏缺血和保护策略肾功能为压力依赖性术后急性肾衰的主要风险因素术前肾功能减退阻断时缺血肾血流中血栓形成及栓塞低血容量和低血压第三十页，共三十七页，编辑于2023年，星期一肾脏保护策略术中措施分段阻断，缺血时间<30min远端主动脉灌注/全身低温（33℃）肾动脉灌注（60~70mmHg）/局部低温（4℃NS）阻断前使用甘露醇开放后及术后维持血容量及心功能第三十一页，共三十七页，编辑于2023年，星期一诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术第三十二页，共三十七页，编辑于2023年，星期一术前辅助检查冠脉CTA：左前降支近端非钙化斑块，左前降支中段心肌桥根大动脉CTA：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开放管径约40mmCT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大疱；双肾囊肿肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓第三十三页，共三十七页，编辑于2023年，星期一术前准备和手术计划术前准备监护他汀类和β受体阻滞剂术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物手术计划CPB（股股转流）全降主动脉人造血管置换肋间动脉、内脏动脉重建术第三十四页，共三十七页，编辑于2023年，星期一麻醉监护和准备常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气体右桡动脉+右股动脉测压Swan-Ganz,TEE脑氧饱和度监测脑脊液测压和引流血液和体表加温平板血液加温器暖风机第三十五页，共三十七页，编辑于2023年，星期一术后经过术后生命体征稳定，带气管导管送ICU。继续脑脊液引流，压力≤10mmHg。术后第一天患者清醒，四肢活动正常，试脱机成功后拔除气管导管。术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血气分析PO243mmHg,PCO240mmHg