脑梗死新溶栓治疗的护理

脑梗死新溶栓治疗的护理第一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一查房目标掌握溶栓目的熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓治疗的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容第二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一病例介绍（一）一病区30床:

患者：郝惠珍，女，73岁；主因：“头晕，左侧肢体力弱3小时”入院；既往：高血压9年；查体：神清语利，左侧肢体肌力5ˉ级，右侧肢体肌力5级；

第三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一CT示：未见高密度影诊断：脑梗塞

家属签字同意静脉溶栓给予溶栓治疗，后双侧肢体肌力均为5级。

现病情平稳。第四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一二病区3床患者：王媚，女，50岁；主因：“左侧面部麻木伴左侧肢体无力4小时”入院；既往：糖尿病10年，脑梗塞2年；查体：神清语利，左侧肢体肌力4ˉ级，右侧肢体肌力5级。病例介绍（二）第五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一

CT示：未见出血诊断：脑梗塞

家属签字同意静脉溶栓给予溶栓治疗，左侧肢体肌力4ˉ级，右侧肢体肌力5级。现病情平稳。第六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一三病区7床患者：康更生，男，73岁；主因：“言语含糊2小时”入院；既往：高血压病8年，有吸烟史；查体：神志清楚，言语含糊，双侧肢体肌力5级；病例介绍（三）第七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一CT示：未见出血诊断：脑梗塞

家属签字同意静脉溶栓给予溶栓治疗，后言语含糊症状较前好转。现病情平稳。第八页，共四十一页，编辑于2023年，星期一三病区26床

患者：孟聪明，男，63岁；主因：“右侧肢体无力2小时”入院；既往：高血压病4年；有吸烟史；查体：神清语利，左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力5ˉ级，右侧下肢肌力4ˉ级；病例介绍（四）第九页，共四十一页，编辑于2023年，星期一CT示：未见出血诊断：脑梗塞

家属签字同意静脉溶栓给予溶栓治疗，后双侧肢体肌力均为5级。现病情平稳。第十页，共四十一页，编辑于2023年，星期一四病区31床

患者：刘涛，男，33岁；主因：“右侧肢体麻木无力20分钟”入院；既往：糖尿病4年；查体：神清语利，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5ˉ级；病例介绍（五）第十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一CT示：未见出血诊断：脑梗塞

家属签字同意静脉溶栓给予溶栓治疗，后双侧肢体肌力均为5级，右侧肢体麻木感较前减轻。现病情好转已出院。第十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一郝惠珍“头晕，左侧肢体力弱3小时”。王媚“左侧面部麻木伴左侧肢体无力4

小时”康更生“言语含糊2小时”孟聪明“右侧肢体无力2小时”刘涛“右侧肢体麻木无力20分钟”溶栓后症状均有好转！第十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一脑组织对缺血缺氧损害非常敏感

脑代谢发生改变神经元功能活动停止脑梗死1分钟5分钟30秒钟第十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一大多数急性脑梗塞是动脉血管内血栓阻塞引起血液循环障碍，因而理想的方法是早期再通闭塞的血管，在缺血脑组织出现坏死之前恢复脑血液灌注水平。第十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一溶栓—最新的循证医学依据提示溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。第十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一

挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。目的第十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一缺血半暗带缺血半暗带和中心坏死区是一动态的病理生理过程，随着缺血时间延长，中心坏死区逐渐扩大，半暗带逐渐缩小。第十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期一溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。急性脑梗死发病3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是有效的；发病3-6小时大部分溶栓治疗可能有效；发病6-12小时小部分溶栓治疗也可能有效。

发病时间越短，溶栓治疗效果越好！第十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期一溶栓方法动脉溶栓（介入溶栓）静脉溶栓（常用方法）联合溶栓第二十页，共四十一页，编辑于2023年，星期一适应症：年龄18-80岁发病在3-6小时以内，最好为3小时内脑功能损害体征持续存在超过1小时头颅CT检查排除脑出血患者或家属签署知情同意书第二十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一禁忌症：1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血者；近3月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血；近2周有大型外科手术和创伤；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。2、近3个月有脑梗死或心肌梗死。3、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据

4、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病第二十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一禁忌症：5、口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。6、血小板计数＜10万/mm3

血糖＜2.7mmol/L7、血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg.8、妊娠9、不合作第二十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一

溶栓药物选择：

重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA)------注射用阿替普酶（爱通立）（规格：20mg/支或50mg/支)(药品应避光，低于25℃保存，药液应现配现用！）第二十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一

Rt-PA(3小时内）用量：0.9mg/Kg每次（最高剂量不超过90mg)

用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10％在1-2分钟内立即静脉推注，其余90％在60分钟静脉滴注完毕，输注完毕后生理盐水冲管。保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注第二十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一静脉溶栓前的准备病情评估（意识、生命体征）12抽血、建立静脉通道3心电监护4患者、家属的宣教及心理护理第二十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一1、病情评估接收溶栓病人，立即给予吸氧，测量生命体征，注意呼吸通畅，观察患者意识、瞳孔，完善各项护理评估并作好记录。2、抽血、建立静脉通道遵医嘱留取相关标本；并建立静脉通路，留置针输液。

第二十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一3、心电监护遵医嘱给予心电监护，密切观察病情变化。4、患者、家属的宣教及心理护理告知患者及家属相关注意事项，做好心理护理，消除紧张情绪。第二十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期一溶栓过程的护理体位严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化监测生命体征观察有无出血倾向一般护理第二十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期一1、体位：注意对头部的保护，减少震动，可用头置冰袋以降低脑血管再损伤的发生。2、严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：及早发现并发症—出血。3、监测生命体征：血压控制在180／105mmHg以下。第三十页，共四十一页，编辑于2023年，星期一4、观察有无出血倾向：开始溶栓后2小时及之后都需要检测各项血标本，注意有无出血倾向。5、一般护理：环境、皮肤、呼吸道、排便、心理、并发症预防。第三十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期一溶栓后的观察及护理生命体征的检测

病情的变化检测

观察出血征象防止损伤及出血第三十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期一1、生命体征的检测密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。血压：15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours体温：每4h测量体温1次，一旦体温增高，立即采取降温措施。第三十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期一2、病情的变化检测NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：012第三十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期一详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）第三十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期一3、观察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）第三十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期一4、血常规、凝血功能监测溶栓后定期监测项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒第三十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期一5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克第三十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期一6、防止损伤出血避免不必要的触及病人，