舒适与安全的护理

舒适与安全的护理第一页，共六十页，编辑于2023年，星期一教学目标识记能默写被动、被迫卧位的定义各种常用卧位的名称压疮的定义、发生压疮的高危人群、压疮的易发部位、压疮预防的七勤要领卧有患者床更换床单的目的影响患者安全的因素疼痛的原因能复述舒适的概念第二页，共六十页，编辑于2023年，星期一理解向患者解释三阶梯疗法的概念能区别压疮分期能举例说明影响舒适的因素各种卧位的适用范围压疮的危险因素疼痛性质特点和影响因素教学目标第三页，共六十页，编辑于2023年，星期一应用能准备压疮预防技术、卧床患者更换床单的用物能制定预防压疮的方案、压疮护理的治疗原则减轻疼痛的护理方案在实施压疮预防技术、卧床患者更换床单操作过程中，能适时地运用语言性沟通，使患者能较好地配合完成护理操作教学目标第四页，共六十页，编辑于2023年，星期一课程内容第一节概述第二节卧位与舒适第三节清洁与舒适第四节压疮的预防和护理第五节患者安全护理第六节疼痛患者的护理第五页，共六十页，编辑于2023年，星期一一、舒适的概念二、不舒适的原因三、舒适护理第一节概述第六页，共六十页，编辑于2023年，星期一舒适

指个体处在轻松安宁的环境状态下所具有的身心健康，没有疼痛，没有焦虑，轻松自在的自我感觉。

不能仅凭患者有没有关于不舒适的主诉，还要仔细观察患者的表情和行为，认真倾听患者的表达及其家属提供的的线索，进行科学的分析，正确评估其舒适和不舒适的程度一、舒适的概念第七页，共六十页，编辑于2023年，星期一

二、不舒适的原因身体因素

恶心、咳嗽、饥饿、口渴、疼痛心理因素

恐惧或焦虑、社会角色适应不良、压力、不受关心和尊重外部环境因素

医院环境、姿势体位不当第八页，共六十页，编辑于2023年，星期一三、舒适护理采取预防措施，促进舒适加强观察，积极去除诱因心理支持建立优良环境，加强生活护理第九页，共六十页，编辑于2023年，星期一

一、舒适卧位的基本要求

二、卧位的分类

三、常用卧位

第二节卧位与舒适第十页，共六十页，编辑于2023年，星期一卧床姿势应尽量符合人体力学的要求至少每两小时更换1次体位，避免局部压疮适当地遮盖患者身体，保护患者隐私加强受压部位的皮肤护理一、舒适卧位的基本要求第十一页，共六十页，编辑于2023年，星期一二、卧位的分类按卧位的自主性主动卧位被动卧位被迫卧位按卧位时身体的姿势仰卧位俯卧位侧卧位坐位第十二页，共六十页，编辑于2023年，星期一

三、常用卧位去枕仰卧位中凹卧位屈膝仰卧位侧卧位半坐卧位端坐位头低足高位头高足低位俯卧位膝胸卧位截石位

第十三页，共六十页，编辑于2023年，星期一 去枕仰卧位

适用范围昏迷或全身麻醉未清醒的患者椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者姿势去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平，将枕头横置于床头第十四页，共六十页，编辑于2023年，星期一中凹卧位适用范围休克患者姿势用垫枕抬高患者的头胸部约10°～20°，抬高下肢约30°第十五页，共六十页，编辑于2023年，星期一屈膝仰卧位适用范围

胸腹部检查或行导尿术时姿势患者平卧，头下放枕，两臂放于身体两侧

两膝屈起，稍向外分开第十六页，共六十页，编辑于2023年，星期一侧卧位适用范围灌肠、肛门检查、臀部肌肉注射、配合胃肠镜检查等姿势患者侧卧，臀部稍后移，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿伸直，上腿弯曲第十七页，共六十页，编辑于2023年，星期一半坐卧位适用范围胸腔疾病、胸部创伤或心脏病患者腹腔、盆腔手术后或炎症的患者某些面部和颈部手术后疾病恢复期体质虚弱的患者姿势仰卧，床头支架抬高30°～60°，摇高床尾支架或用大单裹住枕芯放于两膝下，将大单两侧固定于床沿处，使下肢屈曲第十八页，共六十页，编辑于2023年，星期一端坐位

适用范围左心衰竭、心包积液、支气管哮喘发作时姿势扶患者坐起，抬高床头支架，身体稍向前，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，让患者伏桌休息第十九页，共六十页，编辑于2023年，星期一头低足高位适用范围肺部分泌物引流十二指肠引流术胫骨或跟骨结节牵引时妊娠时胎膜早破姿势患者仰卧，枕头横立于床头，床尾用支撑物垫高15～30cm第二十页，共六十页，编辑于2023年，星期一头高足低位适用范围颈椎骨折的患者作颅骨牵引减轻颅内压，防止脑水肿颅脑手术后的患者姿势仰卧，床头用支撑物垫高15～30cm或根据病情而定第二十一页，共六十页，编辑于2023年，星期一俯卧位适用范围腰、背部检查或配合胰、胆管检查时脊椎手术或腰、背、臀部有伤口，不能仰卧或侧卧的患者缓解胃肠胀气所致的腹痛姿势患者俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，头偏向一侧，胸下、髋部及踝部各放一软枕第二十二页，共六十页，编辑于2023年，星期一膝胸卧位适用范围肛门、直肠、乙状结肠镜的检查和治疗矫正子宫后倾和胎位不正姿势患者跪卧，两小腿平放床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，两臂屈肘放于头的两侧第二十三页，共六十页，编辑于2023年，星期一截石位适用范围会阴、肛门部位的检查、治疗和手术姿势患者仰卧于检查台上，两腿分开，放在支腿架上，臀部齐台边，两手放于胸前或身体两侧第二十四页，共六十页，编辑于2023年，星期一第三节清洁与舒适

清洁是指去除身体的表面污垢保护皮肤的防御功能，促进血液循环清洁改善自我形象，使人拥有自信和自尊，感觉舒适、安全及心情轻松愉快第二十五页，共六十页，编辑于2023年，星期一

一、压疮的定义

二、压疮发生的机制

三、压疮危险性的评估

四、压疮的预防

五、压疮的分期和临床表现

六、压疮的治疗和护理

七、压疮评估与预防技术

八、卧有患者床更换床单第四节压疮的预防和护理第二十六页，共六十页，编辑于2023年，星期一压疮指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死一、压疮的定义第二十七页，共六十页，编辑于2023年，星期一

二、压疮发生的机制压力摩擦力剪切力第二十八页，共六十页，编辑于2023年，星期一

造成褥疮的力学机制：第二十九页，共六十页，编辑于2023年，星期一三、压疮危险性的评估

危险因素活动受限意识状态的改变或感觉障碍营养不良或水代谢紊乱皮肤受潮湿的刺激体温升高使用矫形器械药物的影响全身缺氧第三十页，共六十页，编辑于2023年，星期一高危人群老年人瘦弱，营养不良者，贫血，糖尿病患者肥胖者意识不清和服用镇静剂者瘫痪者水肿患者发热患者疼痛患者大小便失禁者因医疗护理措施限制活动者三、压疮危险性的评估第三十一页，共六十页，编辑于2023年，星期一易发部位平卧位：枕部﹑肩部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟、足趾处侧卧位：耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处俯卧位：面颊和耳廓部、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋缘突出部、髂前上棘、膝部、足趾坐位：坐骨结节处三、压疮危险性的评估第三十二页，共六十页，编辑于2023年，星期一易发部位仰卧位

侧卧位俯卧位三、压疮危险性的评估第三十三页，共六十页，编辑于2023年，星期一四、压疮的预防保护皮肤，避免长期受压保持皮肤清洁，避免局部刺激促进皮肤血液循环改善机体营养状况健康教育七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班第三十四页，共六十页，编辑于2023年，星期一五、压疮的分期和临床表现压疮分期淤血红润期炎性浸润期溃疡期第三十五页，共六十页，编辑于2023年，星期一五、压疮的分期和临床表现第三十六页，共六十页，编辑于2023年，星期一五、压疮的分期和临床表现第三十七页，共六十页，编辑于2023年，星期一六、压疮的治疗和护理淤血红润期

去除危险因素，避免压疮进展炎性浸润期

保护创面，预防感染溃疡期

解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长第三十八页，共六十页，编辑于2023年，星期一护士准备评估患者知情同意环境准备护士素质用物准备1.了解患者意识、病情2.易发生压疮的危险因素3.易发部位皮肤的变化调节室温,注意遮挡1.气垫床1张，气垫圈、脂肪垫、水袋等数只；2.软尺1把、赛肤润、康惠尔敷料、无菌生理盐水、注射器、纱布、棉签、换药包、无菌手套等按需准备1.讲解操作目的、过程2.征得同意洗手、戴口罩七、压疮预防技术操作流程图第三十九页，共六十页，编辑于2023年，星期一溃疡期淤血红润期知情同意炎性浸润期终末处理1.保持皮肤清洁干燥2.保持被褥清洁平整3.使用气垫床或水袋减少压力4.与家属及患者建立床上翻身或活动计划5.水疱：覆盖透明贴，无菌注射器抽出水泡内液体6.破溃创面：无菌生理盐水冲洗，使用泡沫敷料覆盖1.整理床单元2.协助取舒适卧位3.清理用物，洗手，脱口罩4.记录1.保持皮肤清洁干燥2.保持被褥清洁平整3.外喷赛肤润4.使用气垫床或水袋减少压力5.与家属及患者建立床上翻身或活动计划1.加强措施同瘀血红润期2.增加营养和全身抗感染治疗3.红色伤口：无菌生理盐水冲洗后溃疡粉或藻酸盐保护肉芽，外用封闭性敷料4.黄色伤口：无菌生理盐水冲洗后使用吸收渗液的泡沫敷料5.黑色伤口：去除坏死组织，使用清创胶，再用封闭性敷料6.坏死溃疡面积大的需要外科治疗压疮预防技术操作流程图第四十页，共六十页，编辑于2023年，星期一压疮预防技术评价指标

一级指标二级指标权重三级指标权重得分备注操作前准备30护士素质2着装整洁、举止端庄、语言柔和、态度和蔼2评估患者9了解患者意识、病情3易发生压疮的危险因素3关键性要求

易发部位皮肤的变化3知情同意6讲解操作目的、过程征得同意6环境准备6调节室温，注意遮挡4护士准备3洗手，戴口罩3用物准备5准备齐全（少一物扣一分）5评价指标第四十一页，共六十页，编辑于2023年，星期一一级指标二级指标权重三级指标权重得分备注操作过程60淤血红润期60保持皮肤清洁干燥8保持被褥清洁平整10外喷赛肤润10使用气垫床或水袋减少压力

10关键性要求与家属及患者建立床上翻身或活动计划

12关键性要求在可能破皮部位使用透明贴覆盖减少表面摩擦10或炎性浸润期60保持皮肤清洁干燥、被褥清洁平整10使用气垫床或水袋减少压力10与家属及患者建立床上翻身或活动计划10水疱：覆盖透明贴7无菌注射器抽出水泡内液体8破溃创面：无菌生理盐水冲洗7使用泡沫敷料覆盖8第四十二页，共六十页，编辑于2023年，星期一一级指标二级指标权重三级指标权重得分备注操作过程60或溃疡期60加强措施同淤血红润期20增加营养和全身抗感染治疗

10关键性要求红色伤口：无菌生理盐水冲洗4溃疡粉或藻酸盐保护外用封闭性敷料5黄色伤口：无菌生理盐水冲洗4使用吸收渗液的泡沫敷料5黑色伤口：去除坏死组织4使用清创胶，再用封闭性敷料5坏死溃疡面积大的需要外科治疗3终末处理10整理床单元3操作后处置10协助患者取舒适卧位3清理用物，洗手，脱口罩2记录2总权重100100第四十三页，共六十页，编辑于2023年，星期一

八、卧有病人床更换床单操作流程护士准备评估患者知情同意环境准备护士素质用物准备床单元准备1.患者的病情、意识状态，有活动限制2.心理状态、合作程度，是否需要便器及更换衣裤3.皮肤受压情况，有无各种导管、伤口、牵引等1.病室环境安全，关闭门窗，屏风遮挡或拉上隔帘2.病室内无患者进餐或治疗护理车、大单、中单、被套、枕套、床刷及套（略湿）、污物袋，需要时备清洁衣裤、便器。1.讲解操作目的、时间，配合方法2.征得同意洗手、戴口罩1.将用物按顺序整齐摆放在护理车上层2.移开床旁桌椅，放平床头、床尾支架第四十四页，共六十页，编辑于2023年，星期一更换被套套被套铺近侧床单铺床后整理终末处理1.松开床尾盖被，将患者枕头移向对侧2.协助患者移向对侧，翻身侧卧，背向护士注意保暖及遮盖病人3.从床头至床尾将各层床单从床垫下拉出4.上卷中单至床中线处，塞于患者身下5.清扫橡胶单，将橡胶单撘于患者身上6.将大单上卷至中线处，塞于患者身下7.由床头向床尾、床中线至床外缘清扫床褥8.将大单纵中线与床中线对齐展开，对侧大单塞于污大单下9.铺近侧床头角，折角10.移至床尾，同法铺床尾单子和折角11.移至床中间处，两手下拉大单中部边缘，塞于床垫下12.放平橡胶单，铺中单，对侧中单塞于患者身下1.移枕于近侧，协助患者翻身面向护士2.转至床对侧，将各层床单从床垫下依次拉出3.取出污中单，放于护理车污衣袋内4.清扫橡胶单，将橡胶单撘于患者身上5.取出污大单，放于护理车污衣袋内6.由床头向床尾、床中线至床外缘清扫床褥7.铺平对侧大单，放平橡胶单、铺平中单1.移枕至床头中央，帮助病人仰卧2.清洁被套正面在外铺于盖被上，打开下1/33.棉胎在污被套内折成“s”形4.自污被套内将棉胎取出，装入清洁被套内5.撤出污被套，6.将棉胎展平，系好被套尾端处系7.折被筒，注意使患者卧位舒适铺对侧床单1.一手托起病人头颈部,另一手取出枕头2.撤去污枕套，套上清洁枕套3.枕头置于病人头下1.物品处理2.洗手,脱口罩1.移回床旁桌，床旁椅2.根据患者病情摇起床头和膝下支架3.根据天气情况，打开门窗第四十五页，共六十页，编辑于2023年，星期一卧有患者床更换床单评价指标

一级指标二级指标权重三级指标权重得分备注操作前准备30护士素质1着装整洁，举止端庄1评估患者9患者的病情、意识状态，有活动限制3关键性要求心理状态、合作程度，是否需要便器及更换衣裤3关键性要求皮肤受压情况，有无各种导管、伤口、牵引等

3关键性要求

知情同意6解释操作目的、时间及配合方法

6环境准备6病室环境安全，关闭门窗，屏风遮挡或拉上隔帘3关键性要求病室内无患者进餐或治疗3关键性要求护士准备3洗手，戴口罩3用物准备5准备齐全（少一物扣一分）5评价指标第四十六页，共六十页，编辑于2023年，星期一一级指标二级指标权重三级指标权重得分备注操作过程60床单元准备5将用物按顺序整齐摆放在护理车上层2移开床旁桌椅，放平床头、床尾支架3铺近侧床基20松开床尾盖被，将患者枕头移向对侧2协助患者移向对侧，翻身侧卧，背向护士注意保暖及遮盖患者

4关键性要求

从床头至床尾将各层床单从床垫下拉出1上卷中单至床中线处，塞于患者身下1清扫橡胶单，将橡胶单撘于患者身上2将大单上卷至中线处，塞于患者身下1由床头向床尾、床中线至床外缘清扫床褥2将大单纵中线与床中线对齐展开，对侧大单塞于污大单下

2关键性要求

铺近侧床头角，折角2移至床尾，同法铺床尾单子和折角1移至床中间处，两手下拉大单中部边缘，塞于床垫下1放平橡胶单，铺中单，对侧中单塞于患者身下

1关键性要求

第四十七页，共六十页，编辑于2023年，星期一一级指标二级指标权重三级指标权重得分备注操作过程60铺对侧床基15移枕于近侧，协助患者翻身面向护士2转至床对侧，将各层床单从床垫下依次拉出3取出污中单，放于护理车污衣袋内2清扫橡胶单，将橡胶单撘于患者身上2取出污大单，放于护理车污衣袋内1由床头向床尾、床中线至床外缘清扫床褥2铺平对侧大单，放平橡胶单、铺平中单3套被套10移枕至床头中央，帮助患者仰卧2清洁被套正面在外铺于盖被上，打开下1/32棉胎在污被套内折成“s”形2自污被套内将棉胎取出，装入清洁被套内1撤出污被套1将棉胎展平，系好被套尾端处系带1折被筒，注意使患者卧位舒适

1关键性要求

第四十八页，共六十页，编辑于2023年，星期一一级指标二级指标权重三级指标权重得分备注操作过程60更换枕套6一手托起患者头颈部，另一手取出枕头2撤去污枕套，套上清洁枕套2枕头置于患者头下2铺床后处理4移回床旁桌，床旁椅1根据患者病情摇起床头和膝下支架2根据天气情况，打开门窗1操作后处置10终末处理10物品处理，洗手，脱口罩10总权重100100第四十九页，共六十页，编辑于2023年，星期一一、影响患者安全的因素机械性损伤温度性损伤化学性损伤生物性损伤医务人员方面患者及其家属方面第五节患者安全护理第五十页，共六十页，编辑于2023年，星期一一、疼痛的机制二、疼痛的性质三、疼痛的类型四、引起疼痛的原因及影响因素五、疼痛患者的护理第六节疼痛患者的护理第五十一页，共六十页，编辑于2023年，星期一特异学说型式学说疼痛第4学说闸门控制学说一、疼痛的机制第五十二页，共六十页，编辑于2023年，星期一二、疼痛的性质是一种主观感受表示存在组织损伤，要进行一定的治疗不同个体对相同程度其的耐受力可不同强度、持续时