肝炎不治疗多久会演变成肝癌

肝脏疾病

当前第1页\共有111页\编于星期五\11点一、正常肝脏组织学当前第2页\共有111页\编于星期五\11点当前第3页\共有111页\编于星期五\11点肝小叶当前第4页\共有111页\编于星期五\11点中央静脉当前第5页\共有111页\编于星期五\11点门管区当前第6页\共有111页\编于星期五\11点当前第7页\共有111页\编于星期五\11点界板当前第8页\共有111页\编于星期五\11点二、肝脏病基本组织病理学改变

１、感染和炎症反应２、变性３、坏死和凋亡４、肉芽肿形成５、淤胆、色素沉积６、钙化、骨化７、坏死后的增生和异型增生８、纤维化和硬化当前第9页\共有111页\编于星期五\11点１、病毒、细菌的感染和炎症反应（１）病毒感染①乙型肝炎病毒当前第10页\共有111页\编于星期五\11点②丙型肝炎病毒③巨细胞病毒④疱疹病毒当前第11页\共有111页\编于星期五\11点⑤Ｅ－Ｂ病毒（２）细菌感染（３）炎症反应当前第12页\共有111页\编于星期五\11点当前第13页\共有111页\编于星期五\11点当前第14页\共有111页\编于星期五\11点２、变性气球样变嗜酸性变嗜酸性小体当前第15页\共有111页\编于星期五\11点脂肪变性羽毛状变性当前第16页\共有111页\编于星期五\11点Ｍallorybody点状坏死当前第17页\共有111页\编于星期五\11点当前第18页\共有111页\编于星期五\11点当前第19页\共有111页\编于星期五\11点４、肉芽肿当前第20页\共有111页\编于星期五\11点当前第21页\共有111页\编于星期五\11点淤胆当前第22页\共有111页\编于星期五\11点淤胆性化结慢性淤胆脂褐素当前第23页\共有111页\编于星期五\11点老人肝含铁血黄素当前第24页\共有111页\编于星期五\11点肝细胞增生大细胞异型增生小细胞异型增生当前第25页\共有111页\编于星期五\11点胶原沉积当前第26页\共有111页\编于星期五\11点

气球样变当前第27页\共有111页\编于星期五\11点当前第28页\共有111页\编于星期五\11点溶解坏死（lyticnecrosis)当前第29页\共有111页\编于星期五\11点Councilmanbody(oracidophilicbody)嗜酸性坏死当前第30页\共有111页\编于星期五\11点Apoptosis当前第31页\共有111页\编于星期五\11点点状坏死spottynecrosis:当前第32页\共有111页\编于星期五\11点

碎片状坏死桥接坏死当前第33页\共有111页\编于星期五\11点片状坏死piecemealnecrosis当前第34页\共有111页\编于星期五\11点桥接坏死；bridgingnecrosis当前第35页\共有111页\编于星期五\11点Bothpiecemealandbridgingnecrosisareassociatedwithfibrosis--eventuallyleadingtocirrhosis当前第36页\共有111页\编于星期五\11点大块坏死

Massivenecrosis当前第37页\共有111页\编于星期五\11点当前第38页\共有111页\编于星期五\11点Lowpower.chronicpassivehepatitis炎细胞浸润当前第39页\共有111页\编于星期五\11点AcuteHepatitis.Inflammatorycellsinportaltriads,ballooningdegenerationinparanchyma当前第40页\共有111页\编于星期五\11点HighpowerofCPH,noticeinflammatorycellsalmostentirelywithinportalarea当前第41页\共有111页\编于星期五\11点当前第42页\共有111页\编于星期五\11点4、肝细胞再生沿未破坏的网状支架进行，可恢复原有结构。网状支架塌陷，肝细胞再生形成不规则的结节状。当前第43页\共有111页\编于星期五\11点三、病毒性肝炎当前第44页\共有111页\编于星期五\11点当前第45页\共有111页\编于星期五\11点乙肝是一危害全球健康的问题全球每年有250万人死于HBV感染相关急慢性肝炎，是全球范围内第9位死因，其中我国达110万人25–40%的HBsAg携带者将死于肝硬化或肝细胞肝癌在中国，50%的男性和14%的女性慢性携带者最终死于乙肝相关性肝病5年生存率：CPH97%，CAH86%，伴肝硬化的CAH55%全世界有3.5亿慢性携带者我国约有9300万慢性携带者现有2000万慢乙肝患者

当前第46页\共有111页\编于星期五\11点慢性携带者慢性乙型肝炎代偿性肝硬化失代偿性肝硬化重型肝炎肝癌5年存活率86%5年存活率55%病死率50%-80%年病死率54%存活时间多为半年当前第47页\共有111页\编于星期五\11点当前第48页\共有111页\编于星期五\11点表1

1999年日本人の死亡率死亡数死亡率（人口10万）全死因982,031人782.9悪性腫瘍290,556人231.6肝疾患16,586人13.2肝臓の悪性腫瘍33,816人男性23,492人女性10,324人2001年国民衛生の動向より当前第49页\共有111页\编于星期五\11点病毒性肝炎概述病毒性肝炎是一種遍及全世界的傳染疾病，它由數種肝炎病毒所引起，而不同的肝炎病毒在不同的地區有不同的盛行率。其中一些病毒會更易進展引起慢性感染，並且最終引起惡性變化成為癌症(即肝細胞癌)因此，預防病毒性肝炎感染對疾病預防工作者而言，是一件世界性的工作。

(吳昭新ByJau-ShinWu,M.D.,Ph.D.)当前第50页\共有111页\编于星期五\11点肝炎的歷史－

希波克拉底是第一個描述黃疸的人。在第八世紀時，就已經有人提出病毒性肝炎具有傳染的特性的看法。到了十七至十九世紀的戰爭時期，有紀錄顯示在軍中及民間爆發傳染性肝炎(就是現在的A型肝炎)。

Lurman報告，在1883年當碼頭工人接種疫苗之後接著爆發了肝炎(即經由血液傳染的肝炎)。另外，二次大戰期間，在接種痲疹和黃熱病疫苗後，爆發一連串的肝炎事件。当前第51页\共有111页\编于星期五\11点MacCallum將病毒性肝炎歸納為兩類型：

第一類型A型肝炎（傳染性肝炎），

第二類型B型肝炎（血清型肝炎）。

1965年Blumberg在澳洲原住民中發現澳大利亞抗原（B型肝炎表面抗原HBsAg）。1970年Dane發現完整的B型肝炎病毒顆粒（Daneparticle），之後在1972年，Magnius發現B型肝炎的e-抗原（HBeAg）。

1973年，Feinstone和Purcell確認A型肝炎病毒。

1977年，Rizzetto發現delta抗原（D型肝炎病毒HDV）。

1983年，Balayan由檢體證實E型肝炎病毒（HEV）的存在，這些檢體的來源是1955-1956年間印度德里地區發生經由水源傳染的肝炎大流行時所留存下來的。

沉寂幾年之後，1988年Chiron研究小組將C型肝炎病毒（HCV）選殖並確認出來。

在1995及1996年，Abbott研究小組和Genelab研究小組分別報告發現了GBV-C及G型肝炎病毒（HGV）。這兩種病毒經過證實是同一種病毒。当前第52页\共有111页\编于星期五\11点肝炎病毒以急性和慢性的病程引起肝的炎症反應（病毒性肝炎）。

慢性肝炎可能會更進一步變成肝硬化，最後更引起肝癌（肝細胞癌）。

到目前為止（1998），已經有六種肝炎病毒被確定出來，分別命名為A、B、C、D、E及G型肝炎病毒。

当前第53页\共有111页\编于星期五\11点肝炎的流行病学-------■传染途径：A型及E型肝炎病毒是藉由口腔－糞便的途徑傳染，若感染者能夠活存下來時則可以完全痊癒。

B型、C型及D型肝炎病毒則是經由血液途徑傳染，並且會變成慢性肝炎，也會更進一步變成肝硬化及肝癌（肝細胞癌）。

G型肝炎病毒的感染通常是伴隨在C型肝炎病毒的感染。

当前第54页\共有111页\编于星期五\11点当前第55页\共有111页\编于星期五\11点■发病率当前第56页\共有111页\编于星期五\11点我国是病毒性肝炎的高发地区，五型病毒性肝炎在国内均有发生和流行。据卫生防疫部门的疫情报告，我国病毒性肝炎的年发病率为950／10万，在法定传染病中其发病率位居第三，仅次于感染性腹泻和流行性感冒。而根据1988年美国的疫情报告，其病毒性肝炎的年发病率仅为23．1／10万，我国的发病率为美国的41倍多。当前第57页\共有111页\编于星期五\11点据1992～1995年对30个省、市(直)、自治区145个疾病监测点共计67185人血清流行病学调查表明，一般人群抗-HAV流行率平均为80.9%；HBsAg流行率平均为9.8%；HBV标志流行率平均为57.6%；抗-HCV流行率平均为3.2%；HBsAg阳性者中抗-HDV流行率平均为1.2%；抗-HEV流行率平均18.0%。据此推算，我国约9.7亿人已感染过HAV；6.9亿人已感染HBV，其中1.2亿人携带HBsAg；38000万人已感染HCV；140万人为HBV/HDV联合或重叠感染；2.1亿人感染过HEV。当前第58页\共有111页\编于星期五\11点据对我国11个城市共计1819例急性散发性病毒性肝炎病例血清学分型表明，甲肝占50.6%，乙肝占24.8%，丙肝占4.6%，戊肝占8.6%，未分型占11.4%。当前第59页\共有111页\编于星期五\11点甲型肝炎的感染

■我国约有7亿～8亿人感染过甲型肝炎。

■年龄愈大，感染率愈高

■农村高于城市

■1988年1月至3月，上海市发生了一次世界历史上罕见的甲型肝炎爆发流行事件。

1月19日开始，发病人数与日俱增。2月1日，日发病量高达19,013例。流行期间的1月30日至2月14日，每天发病人数均超过10,000例当前第60页\共有111页\编于星期五\11点乙型肝炎的感染率

■全世界有四億人口受到B型肝炎病毒的感染。遠東地區、東南亞及非洲為高度感染區，在感染最嚴重的地區，甚至有20﹪以上的帶原者。当前第61页\共有111页\编于星期五\11点当前第62页\共有111页\编于星期五\11点当前第63页\共有111页\编于星期五\11点■据调查，我国约有超过1.2亿人为乙肝病毒携带者■根据对黑龙江、河北、河南及湖南四省10484人的调查发现为58％。据此推算，约有6亿～7亿人感染过乙型肝炎。当前第64页\共有111页\编于星期五\11点丙型肝炎

■成人的急性病例的50-70﹪會變成慢性感染。利用第二代抗C型肝炎病毒抗體檢驗試劑所檢驗的全世界的一般成人的发生率為0.6-1.5%。

■在我国尚无确切的流行病学调查资料。但在输血后的肝炎中，丙型肝炎的发生率国外统计为90％以上，国内约为60％～80％。当前第65页\共有111页\编于星期五\11点肝癌的流行病学当前第66页\共有111页\编于星期五\11点一、肝癌的流行病学肝癌的发病率:南非60～100/100,000亚洲3～5/100,000，最高达40/100,000广西扶绥等为我国高发地区其它流行病学特点：男女发病：3～8：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁当前第67页\共有111页\编于星期五\11点（一）、地区分布高发区：非洲撒哈拉南部和远东地区，莫桑比克最高60～100/100,000

中等地区：中国、日本、东南亚

10-45/10万低发地区：波兰、德国等5-9/10万少见地区：北美、加拿大<5？10万当前第68页\共有111页\编于星期五\11点我国肝癌地区分布特点：

1、沿海>内地;

东南和东北>西北、华北和西南

2、广西扶绥、江苏启东、浙江岱山、福建内安等

>30/10万当前第69页\共有111页\编于星期五\11点肝癌的流行因素当前第70页\共有111页\编于星期五\11点一、病毒性肝炎感染能引起肝癌的病毒性肝炎已涉及到乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)与丁型肝炎(HDV)3种据估计，我国每年急性病毒性肝炎发病约120万例；现有慢性肝炎病人约1200万例；每年因肝病死亡的约30万例，其中50%为原发性肝细胞癌，绝大多数与HBV和HCV有关。当前第71页\共有111页\编于星期五\11点（一）HBV感染1、流行病学研究表明，HBV感染与肝癌密切相关。肝癌发生率与HBV携带状态在地理分布上呈一致现象。高发区HBsAg>10%,低发区0.1~1.0%当前第72页\共有111页\编于星期五\11点我国肝癌病人中约90%有HBV背景,有资料证明，慢性乙型肝炎表面抗原携带者患肝细胞肝癌的危险性为阴性人群的40倍。

■如上海医科大学中山医院统计，其肝癌住院病人中，ＨＢｓＡｇ阳性率为69.1%(992例)，ＨＢｓＡｂ阳性率72.1%，乙肝标志物阳性率达90%以上。

当前第73页\共有111页\编于星期五\11点

■根据我国肝癌高发区既往调查资料证实：肝癌多，肝炎亦多，肝硬变也多。如江苏启东县肝癌病人手术切除标本显示肝炎、肝硬变的比例高达77．9(53／68)；有不同程度肝炎的竟高达94．1％(64／68)。该县自然人群乙肝病毒表面抗原阳性率24．87％，而外地人群阳性率只有10％左右。

■扶绥县对肝大、肝炎、肝硬变者367例进行了随访和前瞻性调查研究，发现肝病组肝癌死亡率573．10／10万，对照组只占126．04／10万，而自然人群中仅占76．65／10万。另一组报告手术切除114例肝癌合并肝硬变的高达86．8％。当前第74页\共有111页\编于星期五\11点日本肝癌病人中ＨＢｓＡｇ阳性率26.9%，ＨＢｓＡｂ阳性率76.2%，非洲黑人肝癌病人中HBV阳性率(184/380)较HCV(110/380)高，提示HBV比HCV在发病中更重要。当前第75页\共有111页\编于星期五\11点2、动物嗜肝DNA病毒感染与动物肝癌关系的研究以及分子生物学和癌基因的研究结果支持HBV与肝癌的关系。土拨鼠、地松鼠、北京鸭分别感染土拨鼠肝炎病毒、地松鼠肝炎病毒、北京鸭肝炎病毒，形成慢性过程且易形成HCC，与人类携带者发生的HCC相似。当前第76页\共有111页\编于星期五\11点3、病理学观察病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。后者与肝炎密切相关。近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实HBV（乙型肝炎病毒）可整合到宿主肝细胞的DNA中，还建立了能产生HBsAg的人肝癌细胞株。以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。当前第77页\共有111页\编于星期五\11点4、我国原发性肝癌与HBV最为密切，其致癌机理目前尚未确定；

■HBV-DNA的部分基因可整合入肝细胞的基因中，其所含的增强子和启动子可激活肝细胞原癌基因而诱发肝细胞突变致癌，同时乙肝病毒产物(ＨＢｓＡｇ)亦有激活细胞癌基因的作用而促使细胞转化。

Mabit等以HBV感染人肝癌细胞（Hepg2细胞）建立了病毒整合后HBV及肝特异性基因表达障碍的研究模型，证明癌组织内以整合型HBVDNA为主；而癌旁组织则以游离型HBVDNA为主，提示整合型HBVDNA可能在癌变过程中起重要作用。当前第78页\共有111页\编于星期五\11点■HBV的X基因与癌变有关：HBxAg的反式激活作用：其在细胞内的高表达可能改变原癌基因的正常表达，最终导致细胞的转化■多阶段多因素模式：HBV-DNA整合入细胞DNA仅是一个开始过程，以后因无HBV复制而逃逸免疫攻击，从而细胞大量增生，发生细胞转化，在体内、外环境的作用下最终演变成HCC。当前第79页\共有111页\编于星期五\11点HBV感染是肝癌的重要危险因素，但并非是肝癌的惟一危险因素，例如丹麦格兰岛的爱斯基摩人HBsAg阳性率很高，但肝癌的发生率却很低

4、HBxAg当前第80页\共有111页\编于星期五\11点（二）HCV感染许多研究表明，在HBV感染率较低的发达国家或地区，HCC患者血清抗-HCV阳性率较高，HCV感染可能是这些国家或地区肝癌的主要危险因素之一。当前第81页\共有111页\编于星期五\11点肝癌患者抗HCV阳性率：

陆东东汇总发达国家14367例HCC74.14%Purcell研究无HBVHCC60~80%Tanakak等研究日本人51%我国HCC患者抗HCV阳性率7.5~42.9%HCV与HBV重叠感染对HCC的发生可能有协同作用。当前第82页\共有111页\编于星期五\11点二、黄曲霉毒素污染（Aflatoxin)黄曲霉毒素有B1、B2、G1、G2、M1、M2等20多种，其中以B1的毒性最大。

AFT与肝癌的发生关系密切：1、肝癌的地理分布与受AFT污染情况相关2、AFT摄入量与肝癌发病率呈平行关系3、食物中AFB1与肝癌死亡率相关4、AFB1是一强致癌剂当前第83页\共有111页\编于星期五\11点肯尼亚居民每日黄曲霉毒素摄入量与肝癌发病率的关系高地势区中地势区低地势区饮食中AFT污染样品数39/80854/80878/816饮食中AFT平均含量0.1210.2050.351啤酒中AFT污染样品数3/1014/1019/101啤酒中AFT平均含量0.050.0690.167AFT平均摄入量（ng/kg.d)*4.887.8414.81

李婉先等1986*统计男性16岁以上当前第84页\共有111页\编于星期五\11点食物中AFB1与肝癌死亡率关系地区肝癌死亡率（1/10万）AFB1相对量（样本数）A8.321.00（226）B9.891.89（87）C15.052.00（63）D15.422.66（144）E15.902.39（443）F16.932.69（200）G23.404.37（197）H25.554.35（499）（YanRQ,1989)当前第85页\共有111页\编于星期五\11点AFB1暴露与HBV感染对肝癌的发生有协同作用。AFB1、HBsAg与肝癌AFB1HBsAg肝癌病例数肝癌死亡率RR污染情况/年平均人口（1/10万）轻-0/15300轻+1/151765.921.0重-2/202990.571.5重+13/2002649.359.89YeFS1990对广西四个地区调查

当前第86页\共有111页\编于星期五\11点Qian和Ross等报道，单独AFB1暴露发生肝癌的RR为3.4；单独HBsAg阳性的RR为7.3；两者共同暴露时RR达59.0。当前第87页\共有111页\编于星期五\11点三、饮水污染许多研究表明饮水污染是肝癌的重要危险因素之一。江苏启东居民饮水类型与肝癌的关系（1973-1982）饮水类型观察人年数肝癌发病率（1/10万）标化发病率比（SIR）宅沟（塘）水63797.80147.392.636*泯沟水（灌溉沟）159333.7576.571.259*河水76263.2548.730.872井水233086.7518.880.366*P<0.001（沈卓才，1985）当前第88页\共有111页\编于星期五\11点饮水污染的原因主要是由于化学肥料、人畜粪便以及含磷的洗衣废水等的排入，导致水体富营养化，使藻类大量繁殖，其中最常见的为蓝绿藻。其产生生物毒素：肝毒素、神经毒素、细胞毒素，肝毒素以微囊藻毒素（MC）和节球藻毒素为代表。MC有明显的嗜肝性，是蛋白质磷酸酯酶系强烈抑制剂，起促进肿瘤生长作用；而节球藻毒素不仅有促癌作用，而且也有弱诱癌作用。当前第89页\共有111页\编于星期五\11点四、饮酒许多研究表明酒精可能也是肝癌的危险因素之一。其关系尚不清楚。可能是通过酒精性肝硬化而致，也可能是因氧化物和被乙醇激活的微粒体乙醇氧化系统的联合作用，对其他致癌物质的促进作用所致。有学者对25个国家1970-1975年的酒精消耗量与后来10年肝癌死亡率的关系进行研究发现，酒精的消耗量与肝癌死亡率呈正相关。美国洛衫矶研究人员研究显示，每日饮酒≥80g者，与每日饮酒<10g者相比患HCC的OR值为4.2当前第90页\共有111页\编于星期五\11点五、雌激素口服避孕药与肝癌发生的关系尚不肯定。Mant和Vessey综合有关口服避孕药与肝癌关系研究结果显示口服避孕药与肝癌的发生有关。Colditz等对166000名妇女进行的12年前见瞻性研究发现，死于肝癌者10例，曾经口服避孕药者与肝癌之间未见统计学意义。动物实验结果也表现为双重性。在药理剂量条件下，可诱发HCC，而在生理条件下，雌激素又有抑制动物肝癌发生的作用。当前第91页\共有111页\编于星期五\11点肝癌的流行因素非常复杂，许多因素与其发生有关，单一因素的作用强度各异。当两个或两个以上的危险因素共存时，其致癌效应远远超过该两个或两个以上危险因素的单独作用效应之和，有的呈乘法关系。当前第92页\共有111页\编于星期五\11点六、寄生虫感染寄生虫与HCC的关系尚不清楚。华支睾吸虫感染被认为是胆管细胞癌的病因之一，它感染并刺激胆管上皮增生，导致胆管上皮癌。泰国报道，华支睾吸虫感染有11%发生原发性肝癌。广西扶绥县肝癌患者中43.3%有吃鱼生史，但肝癌中94.1%为HCC而非胆管上皮癌血吸虫当前第93页\共有111页\编于星期五\11点乙型肝炎病毒与肝细胞癌当前第94页\共有111页\编于星期五\11点一、概述1963年Blumberg在一名血友病患者血清中发现一种特殊抗体，该抗体只能与澳大利亚居民的血样本起反应，即命名为澳大利亚抗原。1970年英国学者Dane通过电镜观察到HBV的感染病毒称Dane颗粒。当前第95页\共有111页\编于星期五\11点当前第96页\共有111页\编于星期五\11点二、HBV基因组结构HBVDNA基因呈环形，由一个不完整的双链DNA组成，完整的叫长链，由3200碱基对组成，短链相当长链的50-80%。长链含4个开放读码框架：S、D、C、P、X区。1、S基因区编码三种蛋白：S、S1、S2，以S最重要，是HBV表面抗原的主要组成成分。S基因的三种蛋白的主要功能是装配Dane颗粒的主要成分，在感染者血清中存在，刺激机体产生中和抗体。当前第97页\共有111页\编于星期五\11点2、C基因区编码乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg)和乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)。3、P基因区

P基因区占HBVDNA基因序列的绝大部分，，编码乙肝病毒DNA多聚酶，具有强大的逆转录活性。4、X基因区编码X蛋白或称乙肝病毒X抗原（HBxAg)当前第98页\共有111页\编于星期五\11点HBVX基因编码的产物HBx蛋白具有反式激活作用，但并不与DNA序列直接结合，而是通过影响多种转录因子的表达、翻译后修饰等途径，激活同源、异源基因的转录表达，进而影响细胞生长周期及细胞转化当前第99页\共有111页\编于星期五\11点三、HBV致肝癌机制当前第100页\共有111页\编于星期五\11点（一）HBVDNA插入激活原癌基因虽然肝癌组织中原癌基因表达与HBVDNA存在状态无关，但在癌周组织内出现游离型HBVDNA，原癌基因表达增高，提示癌旁组织原癌基因受HBVDNA的某中产物调控和刺激而过量表达。

HBVDNA含增强子和启动子，HBV可整合于细胞内原癌基因附近，HBV基因组的增强子或启动子激活原癌基因，使原癌基当前第101页\共有111页\编于星期五\11点因异常表达，引起细胞转化。法国学者证明HBVDNA整合在HCC的hap基因旁，其基因产物与人原癌基因c-erbA产物，在半胱氨酸丰富区有很强的