血液透析处方的合理设定

血液透析处方的合理设定第一页，共七十四页，编辑于2023年，星期二血液透析处方的内容透析方式及时间透析器的选择血管通路及血流量抗凝剂的应用透析液干体重第二页，共七十四页，编辑于2023年，星期二第三页，共七十四页，编辑于2023年，星期二血液透析的基本方式程序透析（钠曲线/超滤曲线）单纯超滤与序贯透析血液滤过及血液透析滤过血液透析＋血液灌流高通量透析及高效透析第四页，共七十四页，编辑于2023年，星期二程序透析通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化，以降低低血压、透析失衡等并发症的发生率。多用于单次透析超滤量过多，或经常出现失衡、低血压等并发症患者。第五页，共七十四页，编辑于2023年，星期二单纯超滤

isolatedultrafiltrationIUF

机理

：血流动力学稳定清除过多水分血压溶质无变化

适应证：顽固性心衰肾病综合征

透析患者水肿严重、透析时易低血压

单纯超滤

HD

第六页，共七十四页，编辑于2023年，星期二水负荷过多的危害高超滤率高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗水潴留口渴导致更多水分摄入未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病ArchInternMed1993,153:154第七页，共七十四页，编辑于2023年，星期二Themore,thebetteronceaweek(withouteconomicproblems)

至少1month1次HDF第八页，共七十四页，编辑于2023年，星期二HD、HF与HDF的清除效果第九页，共七十四页，编辑于2023年，星期二HD+HP

对血液透析慢性并发症的预防有重要意义

HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等

HP已不单独用于CRFHD+HP可减少透析次数和时间

BotellaJ.Absorptioninhemodialysis.KidneyInt,2000,58(Suppl76):60-66第十页，共七十四页，编辑于2023年，星期二HD+HP临床应用

减轻皮肤瘙痒缓解心包炎治疗周围神经病变改善高凝状态

第十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期二高通量及高效透析高通量透析(High-fluxhemodialysis,HFD)Kuf>20ml/min技术条件高通量透析器/滤过器透析用水：超纯、无菌、无致热原高效透析(High-efficiencyhemodialysis,HED)尿素清除率＞210ml/min第十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期二第十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期二第十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期二第十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期二第十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期二第十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期二血液透析器的选择第十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期二

血液透析器的发展历史联机血液-透析滤过高通量血液透析血液-透析滤过血液-滤过低通量-血液透析治疗

方式修饰纤维素其他合成膜三醋酸纤维素FMC低通量聚砜膜PAN醋酸纤维素纤维素膜

材料空心纤维透析器平板型“盘卷”平板型“金属板”平板型“旋转式鼓桶”膜形状2000之后90s80s70s60s50s1940+其他仿效费森尤斯聚砜膜

第十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期二第二十页，共七十四页，编辑于2023年，星期二生物相容性

合成膜优于纤维素膜预充容量

通常成人透析器容量为60～80ml膜面积膜面积越大清除效果越好质量价格比KoA值与Kuf值透析器的选择第二十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期二透析器的评价抗凝性膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素的用量顺应性血室扩张不宜过大血流阻力通常＜20mmHg破膜率透析膜通常可耐受500mmHg残余血量通常不超过1.0ml重复使用率复用透析器容量下降15％，超滤率下降25％应丢弃第二十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期二低通量/高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜

低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜第二十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期二透析器的评价清除率尿素肌酐VitB12β2MG低流量透析器180～190160～17260～80－高流量透析器185～192172～180118～13540～60％（单位：ml/min）超滤率（UFR）低流量透析器UFR：4.2～8.0ml/(mmHg·h）高流量滤过器UFR：20～55ml/(mmHg·h）第二十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期二

血管通路的选择血流量第二十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期二第二十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期二第二十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期二第二十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期二血流量一般情况下要求每分钟的血流量至少达到体重的四倍。清除效率随血流量增大而增加。第二十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期二抗凝剂的应用第三十页，共七十四页，编辑于2023年，星期二常规肝素抗凝法低分子肝素抗凝法无肝素透析其他抗凝法第三十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期二常规肝素抗凝法持续给药法体内首剂肝素：开始前5～15min，肝素0.1~0.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注维持用药：肝素0.1mg/kg从内瘘动脉端持续滴注血透结束前30～60min停止使用肝素第三十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期二肝素剂量的调整基础凝血指标显著延长，血小板功能减退短时间透析体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情调整第三十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期二肝素的不良反应出血并发症急性出血长期隐性出血血小板减少症过敏反应高脂血症骨质疏松激活补体、白细胞下降、脱发第三十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期二低分子量肝素抗凝法应用于中、高危出血倾向的患者使用方案透析时间≤4h，Hct＜30％，剂量60IU/kg透析时间≤4h，Hct≥30％，剂量80IU/kg透析时间＞5h，总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用不良反应出血血小板减少症过敏反应第三十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期二无肝素透析应用指征活动性出血、高危出血倾向者有肝素应用禁忌症者应用方案肝素生理盐水肝素盐水冲洗和浸泡15-30min透析前用生理盐水冲洗高血流量（250～300ml/min）生理盐水定时冲洗透析器每1小时用100～200ml生理盐水出血冲洗第三十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期二注意事项尽量选择生物相容性好的合成膜透析时完全凝血的发生率在5％左右无贫血和存在高凝状态者易发生凝血有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析第三十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期二局部枸橼酸盐抗凝法原理枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中Ca2+减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶应用指征活动性出血患者肝素引起严重不良反应者应用方法应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入钙盐从外周静脉输入使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入第三十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期二枸橼酸钠浓度一般为3～46％，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度保持在2.5～5mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果钙盐的补充5％氯化钙以0.5ml/min的速度从外周静脉输注并发症容量负荷过多高钠血症代谢性碱中毒低钙血症第三十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期二局部体外肝素抗凝法适用于有活动性出血、高危出血倾向时使用方案方法一不给予首剂肝素用肝素泵由动脉端持续输注肝素，剂量（mg/h)＝0.003×血流量×60静脉端持续输注鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比值为075～1方法二首剂肝素2000IU，追加量为1000IU/h首剂肝素同时予鱼精蛋白20mg，追加量10mg/h注意事项反跳现象鱼精蛋白的不良反应过敏反应、心律失常、心脏骤停、呼吸抑制第四十页，共七十四页，编辑于2023年，星期二透析液成分第四十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期二透析液成分

钠浓度钾浓度

钙浓度透析液含糖问题第四十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期二钠浓度高钠透析

(145mmol/L)

透析中自我感觉好，无明显不适，血压稳定弊高钠透析透析后血钠水平升高

透析间期口渴、高血压发生或加重多饮、体重增长过多影响心功能第四十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期二钠浓度低钠透析缓解透析中高血压的发生（<130mmol/L）透析后无口渴感透析间期体重增加少透析中血压高可采用低钠透析（130mmol/L）第四十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期二钠浓度个体化

弊低钠透析血浆晶体渗透压降低细胞内水肿影响脱水效果恶心、呕吐、痉挛、失衡、低血压第四十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期二可变钠透析（专家推荐）上升型从低到高（145~150mmol/L）下降型从高到低（135~139mmol/L）间断型高→低→高→低第四十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期二钾浓度高钾血症透析患者常见透析液钾浓度常规0.0～4.0mmol／L

一般采用2.0mmol/L第四十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期二钾摄入差呕吐腹泻利尿剂应用大量丢失钾心律失常钾浓度钾浓度个体化

选择K+4.0mmol/L低钾血症增加加压素敏感性，血压升高；增强高钙引起的心肌收缩作用第四十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期二钙浓度血清游离钙浓度1.5mmol／L高钙透析液1.88～2.25mmol／L中等钙透析液1.50～1.75mmol／L低钙透析液1.00～1.25mmol／L第四十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期二钙浓度

透析液钙浓度对血清离子钙的影响KidneyInt.1993;43:630-640第五十页，共七十四页，编辑于2023年，星期二美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其

疾病的临床实践指南

血液透析或腹膜透析透析液钙浓度应为1.25mmol/L（观点）更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用（观点）

第五十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期二使用含钙结磷剂的患者透析液钙浓度1.25～1.5mmol/L，密切观察血PTH、钙、磷水平起始使用钙浓度1.5～1.75mmol/L透析液，血钙升高时改用1.25mmol/L透析液使用活性D3治疗或血钙升高的患者，1.25～1.5mmol/L透析液低转运性骨病，应谨慎使用低钙透析个体化的透析液钙浓度第五十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期二高血磷对预后的影响1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相对死亡危险(RR)按照血清磷分组(mg/dL)1.001.001.021.18*1.39**第五十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期二钙磷代谢对预后的影响CaxP乘积(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998第五十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期二含糖透析液含糖透析液根据含糖量：无糖透析液等糖（110mg／dL）透析液轻度高糖浓度(200mg／dL)透析液第五十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期二干体重第五十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期二概念患者无水肿、无组织间隙和血管内水分潴留状态下、液体平衡时重量。临床定义为在透析时出现症状及低血压时能耐受的最低体重。第五十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期二

关于干体重概念的描述：

Charra等人：“透析结束时达到的液体状态应该是病人可以保持正常的容量状态直到下一次透析时，即使存在水钠滁留的状态”；“干体重时，细胞外液（ECV）应该达到或接近正常容量状态，不能低于正常。”Curtis等人提出“干体重应该是透析前血压处于正常范围的体重。”第五十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期二

在临床工作中，每次透析均须除去透析间期蓄积的体液，以求透析结束时达到一个体液理想的平衡状态，干体重也就是体液处于平衡状态的体重。干体重设置过高，透析不充分，液体在体内蓄积，处于体液过多状态，则容易出现高血压和肺水肿；而当干体重估计过低，超滤过多，则导致容量不足，并将增加透析过程中出现低血压的危险。第五十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期二可能出现的情况：体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加，也可能是患者处于营养不良及体重下降，从而高估干体重引起容量超负荷。透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超率量过多；或者是超滤量过高，以至于过多的组织液不能及时被吸收入血。当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时，干体重问题会较早发生而且复杂，改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。第六十页，共七十四页，编辑于2023年，星期二临床工作中干体重的测定大多数临床医生确定干体重仅根据临床经验以及胸部X线检查。临床经验法往往受医生和病人的主客观因素影响。X线检查虽方便，但在很多情况下也不客观。第六十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期二X线检查法：胸部X线检查法使用方便,但不能预测透析中脱水量。另外，通常CTR标准不适合于高血压心肌肥厚者\心包积液者\横位心者及不能立位摄片者。第六十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期二

超声波法：

1989年Cheriex等人提出利用超声波测定下腔静脉(IVC)直径来估计血透病人干体重的方法。IVC可作为反映右房压力的一个指标,他们在透前、透后分别测定IVC直径和深吸气时IVC直径减少数（即萎陷指数),并计算IVC直径/体标面积之比值(VCD)单位为mm/M2。已经明确，VCD值与右房压(mRAP)有良好的相关性。第六十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期二X线测量法：CTR是一个常用的指标；DON等人在1990年提出：胸相检查法。即分别在血透前、后测定病人的肺血管供应状态、肺门血管宽度(VPW)、心脏横径（TD）、奇静脉宽度和胸腔积液的改变等；在胸片上，虽然很难定量估计肺血管供应情况，但对比透析前后上述指标的变化，透后均有明显改善。TD和VPW是估计干体重的有效指标。第六十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期二

血浆ANP法

1992年Kuwahawa等人提出通过测定血浆HANP估计干体重的方法。他们发现血透病人的血浆HANP浓度与心胸比(CTR)有显著相关性，与年龄和血透时间无关。在超滤和血透过程中,随着液体的清除,血清HANP也明显下降。丸茂等也发现透析脱水时ANP的下降,与体重和血浆容量下降明显相关。以上发现提示HANP是估计血透患者容量状态的有用指标。第六十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期二生物阻抗法（传导率的测定）传导率测定是比较透析患者和正常对照组细胞内、外容量状态的差异。方法是将电极置入病人小腿周围或上、下肢末端，测定其电流频率的高低。在正常人中，通过这一技术测定的细胞外容量与采用同位素标记技术测得的结果相关性非常好。该法估计血透病人的干体重比较简便，准确。但透析患者和正常人在不同的组织间隙，液体分布是否类似尚有疑问。第六十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期二干体重的测量87.3kg什么?脂肪?肌肉?骨骼