血液净化课件

血液净化课件第一页，共七十一页，编辑于2023年，星期二给予患者床旁持续肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy）,患者肾功逐渐好转，BUN:17mmol/L,Cr293ummol/L,K3.8mmol/L,气短好转，可平躺，超滤液体6Kg。第二页，共七十一页，编辑于2023年，星期二ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)

持续性肾脏替代治疗的

原理、操作及护理第三页，共七十一页，编辑于2023年，星期二需要明确几个概念第四页，共七十一页，编辑于2023年，星期二何谓血液净化？

把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。

第五页，共七十一页，编辑于2023年，星期二有哪些血液净化的模式？血液透析(hemodialysis，HD)血液滤过(hemofiltration,HF)血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)免疫吸附(immunosorption)血浆置换(plasmaexchange)腹膜透析与结肠透析持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）血液灌流(hemoperfusion,HP)第六页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT的定义

（continuerinalreplacmenttreatment）持续的血液净化→治疗时间(≥24hr)缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏清除功能第七页，共七十一页，编辑于2023年，星期二随着血液净化技术的发展，CRRT已不限于治疗急慢性肾功能不全患者，逐渐扩展到MODS、SIRS、暴发性肝功能衰竭、重症出血坏死性胰腺炎等急重症患者的抢救治疗。第八页，共七十一页，编辑于2023年，星期二间断性血液透析

(Intermittenthemodialysis,IHD)间断性血液透析（IHD）:血流量大，作用时间短（数小时）,主要清除血中小分子溶质及电解质、可透性药物和毒物。需有透析液系统，应用血液透析机。第九页，共七十一页，编辑于2023年，星期二IHD对血流动力学影响

水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压不平稳或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血/膜反应SIRS第十页，共七十一页，编辑于2023年，星期二IHD与CRRT的区别需要水处理系统，无法在床边治疗，而ARF多发生在ICU，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动病人血容量和溶质浓度波动很大不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以中小分子为主是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡溶质清除率高有利于营养改善能清除细胞因子及炎症因子改善危重病症及ARF患者的愈后CRRTIHD第十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT的适用范围肾科：各种原因引起的急性肾衰–肾病性水肿肾移植手术后非肾科：心内科：心源性水肿，ARDS，急性肺水肿－及时、有效、平稳消化科：急性坏死性胰腺炎－清除血中胰蛋白酶烧伤科：休克、需大量输液、败血症－清除炎症因子部分药物、食物中毒

ICU急性创伤、大手术后－大量静脉用药，维持血液动力学平稳多脏器衰竭、感染中毒性休克－清除炎症因子第十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期二除缓慢性连续性超滤（SCUF）外，有些治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似。

置换液与透析液第十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期二A液：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙10ml＋25%硫酸镁3.2ml，根据患者血钾水平决定加入血钾剂量。B液：5%碳酸氢钠250mlA液和B液不能混合但可用同一通道同步输入。离子浓度为：改良PORT配方第十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT的原理、治疗模式和特点操作事项CRRT的护理

内容第十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT血流模式1、动脉-静脉模式（AV模式）:病人的动静脉压力推进血液流经循环系统，没有利用血泵。2、静脉-静脉模式（VV模式）:这种循环需要血泵在滤器前，让血液从滤器流回。第十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期二血管通路颈内静脉锁骨下V股静脉第十七页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT治疗模式SCUF

缓慢连续性超滤CVVH(F)

连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD

连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF

连续性静脉-静脉血液透析滤过HV-CVVH 高容量连续性静脉-静脉血液滤过HP血液灌流血浆置换/血浆分离第十八页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT的原理第十九页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT的核心部件－滤器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血液流入端血液流出端溶质通过中

空毛细纤维

壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。第二十页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT的原理–弥散

溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。

有效清除低分子，包括BUN,Cr,电解质第二十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期二溶质及溶剂一起通过半透膜的运动称为对流。跨膜的动力是两侧的水压差，不受溶质的分子量及浓度梯度差的影响。

有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素PressurePressurePressureCRRT的原理–对流第二十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期二弥散对流吸附500500050000原理与机制CRRT利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。

第二十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT各种治疗模式清除溶质原理H2OFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux弥散对流CVVHD

CVVHCVVHDF第二十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT仪器的泵第二十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CVVH治疗模式

(连续性静脉静脉血液滤过)第二十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CVVH治疗模式有效的原理→对流需要大量的置换液第二十七页，共七十一页，编辑于2023年，星期二前稀释超滤血液流入“动脉”侧面血液流出“静脉”侧面置换液体前稀释:置换液体是在滤器之前输入没有血浓缩滤过效率较后稀释减低第二十八页，共七十一页，编辑于2023年，星期二①清除效率高，置换液用量少。

②容易凝血。③超滤速度不能超过血流速度的30%超滤血液流入“动脉”侧面血液流出“静脉”侧面置换液体后稀释第二十九页，共七十一页，编辑于2023年，星期二特点：静脉静脉循环高通透性膜超滤率6ml/min(9-12L/d)

置换液血泵置换液泵废液泵

CVVH治疗模式第三十页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CVVHD治疗模式（连续性静脉静脉血液透析）第三十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CVVHD治疗模式有关的原理;

弥散第三十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CVVHD治疗模式超滤

+透析液体血液流入“动脉”侧面血液流出“静脉”侧面透析液体第三十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期二特点：

静静脉循环超滤率为0

至少需要一个血泵和透析泵（10-30ml/min)、

废液泵无置换液，需透析液

第三十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期二

CVVHDF模式（连续性静脉静脉血液透析滤过）第三十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CVVHDF治疗模式有关的原理:

弥散

(HD)

对流(HF)同时地进行血液透析和血液滤过步骤第三十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CVVHDF特点：静静脉循环高通透性透析膜超滤率>10ml/min(14-24L/d)

需要血泵（流量=50-150ml/min）需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）需要废液泵

需透析液和置换液第三十七页，共七十一页，编辑于2023年，星期二模式的清除效率HFStandardHDHDFKidney104ß2-MG

C3a、C5aIT-1

TNFVit.B12LipidABun

CrUAclearance﹙ml/min﹚12080400

10

103

1020MW﹙Da﹚105AlbLpsHigh-efficiencyHDHigh-fluxHD第三十八页，共七十一页，编辑于2023年，星期二

血液灌流（HP）第三十九页，共七十一页，编辑于2023年，星期二血液灌流定义血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化方法或手段。第四十页，共七十一页，编辑于2023年，星期二

吸附原理

吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。HA树脂第四十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期二血液灌流第四十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期二血液灌流因可以吸附药物，比血液透析更有效清除药物对脂溶性药物能更有效清除不存在清除液体第四十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期二第四十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期二操作及注意事项第四十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期二建立CRRT的临床步骤血管通路滤器选择抗凝技术置换液配方与液体管理药物应用第四十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期二上机的步骤连接管路(根据不同的模式)预冲管路(3000mlNS+12500单位肝素，充分作用肝素化)设定参数连接动脉端，开始引血连接静脉端治疗开始第四十七页，共七十一页，编辑于2023年，星期二血液净化抗凝的工作流程图评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类

监测凝血状态

处理并发症选择抗凝剂剂量治疗前治疗中治疗后第四十八页，共七十一页，编辑于2023年，星期二常用抗凝方法普通肝素低分子肝素无肝素第四十九页，共七十一页，编辑于2023年，星期二下机步骤进入结束模式，减低血流量停血泵，断开动脉端，连接生理盐水，冲洗管路回血完毕，断开静脉端作好深静脉置管护理第五十页，共七十一页，编辑于2023年，星期二出血

●血栓

●感染和败血症

●低温

●水、电解质平衡障碍

●空气栓塞

CRRT的并发症第五十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期二CRRT报警的意义第五十二页，共七十一页，编辑于2023年，星期二常见报警动脉压报警静脉压报警跨膜压报警空气报警漏血报警第五十三页，共七十一页，编辑于2023年，星期二压力监测体外循环管路是由4个压力感应器监测动脉压前滤器压力静脉压滤过液压力第五十四页，共七十一页，编辑于2023年，星期二动脉压报警的意义第五十五页，共七十一页，编辑于2023年，星期二

动脉压指的是滤器前压（动脉端压力），正常范围为-80～-200mmHg,超过-250mmHg将发生溶血。PSAccessReturnEffluent第五十六页，共七十一页，编辑于2023年，星期二动脉压负压减少的意义：接头松弛、有空气或输液、输血第五十七页，共七十一页，编辑于2023年，星期二动脉压负压过大的原因：血流量不足动脉针位置不当（针不在血管内或紧贴血管壁）患者血压降低（累及通路血流）动脉针或通路凝血动脉管道打结穿刺针口径太小，血流量太大第五十八页，共七十一页，编辑于2023年，星期二静脉压报警的意义静脉压指的是滤器后压（静脉端压力）:正常压力为+50～+250mmHg。PSAccessReturnEffluent第五十九页，共七十一页，编辑于2023年，星期二静脉压增高的意义：静脉血路上的滤器凝血，这是肝素化不充分的最早表现，也是透析器早期凝血的表现血管通路静脉端狭窄或痉挛静脉针位置不当或静脉血路扭结静脉针或血管通路静脉端凝血第六十页，共七十一页，编辑于2023年，星期二静脉压增高的处理用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器，如果静脉滤器凝血，而透析器无凝血（冲洗时透析器纤维干净），立即更换凝血的静脉管道，调整肝素剂量后重新开始透析。静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定：关闭血泵，迅速夹闭静脉血路，与静脉针断开，用生理盐水注入静脉针，观察阻力大小。第六十一页，共七十一页，编辑于2023年，星期二静脉压减少的原因血流量少凝血（透析器）接头松静脉压测定