脑梗塞护理查房

脑梗塞护理查房演示文稿当前第1页\共有40页\编于星期四\22点优选脑梗塞护理查房当前第2页\共有40页\编于星期四\22点查房目的1.明确患者存在的护理问题2.对病人实施个体化的整体护理3.对脑梗死的相关知识进行回顾当前第3页\共有40页\编于星期四\22点概述脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑卒中，中国每年死于脑卒中者有160万之众脑卒中有高致残、致死率和高复发率以时间计算每12秒有一个中国人发生脑卒中每21秒有一个中国人死于脑卒中世界卒中日10月29日当前第4页\共有40页\编于星期四\22点概述脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中）和脑出血（出血性卒中），脑梗死占全部脑卒中的80%，二者的比例为6：1当前第5页\共有40页\编于星期四\22点概述脑梗死（cerebralinfarctionCI）又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。

当前第6页\共有40页\编于星期四\22点临床类型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭梗死当前第7页\共有40页\编于星期四\22点病因

血管壁病变血液成分血液动力学▲动脉硬化◆血液成分改变▼心房纤颤▲动脉炎◆血液粘度增高▼心肌梗塞▲先天异常◆凝血机制异常▼低血压▲血管损伤▼高血压 ※其他 当前第8页\共有40页\编于星期四\22点脑梗塞病理表现

脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显，8—48小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝镜下:坏死期软化期恢复期当前第9页\共有40页\编于星期四\22点危险因素

肥胖或超重•

缺乏合理运动•

高半胱氨酸血症•

食盐摄入量高•

血小板聚集性高•

口服避孕药•

遗传因素•

季节与气候•

膳食营养素缺乏•

高凝状态•

药物滥用•

炎性反应当前第10页\共有40页\编于星期四\22点临床特点发病年龄：多高龄，60岁以上起病状态：多在安静状态下或睡眠中发病进展情况：数小时 至2—3日前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIA的表现当前第11页\共有40页\编于星期四\22点临床特点多数无意识障碍和颅内高压症状脑膜刺激征（—）CSF多正常头颅CT>48小时出现低密度灶定位：似TIA,症状持续>24小时当前第12页\共有40页\编于星期四\22点临床分型1、完全型

>6小时病情达高峰，常为完全性偏瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。2、进展型局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6小时～数天当前第13页\共有40页\编于星期四\22点临床分型3、缓慢进展型

2周症状仍进展。与脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐;渐扩展有关。4、可逆性脑缺血发作出现的神经症状一般在24～72小时恢复，最长可持续3周，不留后遗症。当前第14页\共有40页\编于星期四\22点临床表现颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语、失认等当前第15页\共有40页\编于星期四\22点临床表现椎-基底动脉系统

眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪等。当前第16页\共有40页\编于星期四\22点脑梗塞临床表现椎-基底动脉系统主要症状：头晕或眩晕、平衡障碍，眼球震颤，可有或无耳鸣；可能出现的症状交叉性感觉障碍；交叉性瘫痪；眼外肌麻痹及复视；球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍；病灶侧Horner征病灶侧小脑性共济失调，有失读症，偏盲视觉性失认症、有失语深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡当前第17页\共有40页\编于星期四\22点脑梗塞神经查体

意识状态颅神经运动系统检查

清醒度注意力定向力记忆力语言功能计算力自发性语言、理解力命名能力、复述能力近记忆远记忆时间、地点、人物一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全肌力六级分级法

0级完全瘫痪1级有肌肉收缩而无肢体运动；2级肢体能在床面移动而不能抬起3级肢体可抬离床面，但不能抗阻力4级能抵抗阻力，但较正常差；5级正常肌力。当前第18页\共有40页\编于星期四\22点脑梗塞神经查体浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉深感觉检查：运动觉，位置觉，震动觉浅反射深反射脑膜刺激征感觉系统检查反射系统检查当前第19页\共有40页\编于星期四\22点功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便正常。当前第20页\共有40页\编于星期四\22点功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上11点入睡，早上6：00起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。当前第21页\共有40页\编于星期四\22点功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故，育1子2女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。当前第22页\共有40页\编于星期四\22点家属健康史父母均故，1姐4弟1妹均体健，育有1子2女，体健。当前第23页\共有40页\编于星期四\22点心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。当前第24页\共有40页\编于星期四\22点主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险躯体移动障碍潜在并发症——脑疝当前第25页\共有40页\编于星期四\22点调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。当前第26页\共有40页\编于星期四\22点护理评价观察患者生命体征是否正常有无颅内高压出现当前第27页\共有40页\编于星期四\22点低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。6）鼓励病人多饮水以稀释痰液当前第28页\共有40页\编于星期四\22点护理评价听诊肺部呼吸音是否正常。

呼吸道是否通畅。

有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸困难的状况是否得到改善。

当前第29页\共有40页\编于星期四\22点营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。当前第30页\共有40页\编于星期四\22点护理评价病人住院期间未发生营养不良当前第31页\共有40页\编于星期四\22点排尿异常-留置导尿：与神经病变、膀胱括

约肌功能障碍有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。当前第32页\共有40页\编于星期四\22点护理评价置管期间有无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力能否改善。当前第33页\共有40页\编于星期四\22点

皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻

预期目标：皮肤完整无破损

肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破损

排便成形，次数减少，不适症状减轻/消1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。当前第34页\共有40页\编于星期四\22点5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护6）保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。7）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、TDP烤灯护理8）遵医嘱给予止泻药当前第35页\共有40页\编于星期四\22点护理评价皮肤完整性有无改变排便是否成形，次数是否减少，不适症状是否减轻/消失当前第36页\共有40页\编于星期四\22点躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。当前第37页\共有40页\编于星期四\22点护理评价患者肢体肌力有无改善

患者能说出逐步进行功能锻炼的方法，能使用合适的器具增加活动量，活动量有增加当前第38页\共有40页\编于星期四\22点潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关

预期目标：避免脑疝的发生或尽量减轻脑疝的症状体征

减轻脑疝对脑实质的损伤。

争取抢救时间：挽救病人生命。

1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。2）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉