药理学抗心律失常药详解演示文稿

药理学抗心律失常药详解演示文稿当前第1页\共有68页\编于星期四\12点（优选）药理学抗心律失常药当前第2页\共有68页\编于星期四\12点心律失常(arrhythmia)：是一种由于心动频率和节律的异常，使心脏泵血功能受损而导致的严重心脏病窦性心律(频率：60~100次/分)

规则(每2个心动周期间隔时间均等)【概述】PQRSPPPPPT当前第3页\共有68页\编于星期四\12点心律失常分类缓慢型：窦性心动过缓、房室传导阻滞

快速型：房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等当前第4页\共有68页\编于星期四\12点治疗措施1.物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、手术、介入治疗(如射频消融）等2.药物治疗当前第5页\共有68页\编于星期四\12点一、心肌细胞膜电位

静息电位（RP）极化：膜内较膜外负90mv(心室肌、蒲氏纤维)

动作电位（AP）先除极后复极

0相（快速除极）—Na+内流

1相（快速复极初期）—K+短暂外流

2相（缓慢复极）—Ca2+、Na+（少量）内流，

K+外流

3相（快速复极末期）—K+外流

4相（静息期）

非自律细胞—静息电位自律细胞—4相坡度（斜率）最大舒张期电位（MDP）第一节

正常心肌电生理当前第6页\共有68页\编于星期四\12点心肌动作电位及离子转运动作电位时程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：Na+-K+ATPase4相0相：大量Na+

内流0+302相：Ik­K+外流，Ca++、

Na+内流3相：Ik­大量K+外流mv-901相：ItoK+短暂外流-70APD当前第7页\共有68页\编于星期四\12点自律细胞的自律性自律细胞4相不稳定→自动缓慢去极化非自律细胞自律细胞SA/AV结当前第8页\共有68页\编于星期四\12点(二)快反应和慢反应电活动当前第9页\共有68页\编于星期四\12点

快反应细胞:心房肌、心室肌、浦氏f

特点：1.膜电位大(-80—-95mv)2.除极速度快,传导速度快,振幅大3.除极主要由Na+↓所致4.整个APD中有多种电流参与当前第10页\共有68页\编于星期四\12点慢反应细胞：窦房结、房室结、心肌缺血的细胞

特点：1.膜电位小(-50—-70mv)2.除极速度慢,传导速度慢,振幅小3.除极主要由Ca2+↓所致4.静息膜电位不稳定,易除极,自律性↑

当前第11页\共有68页\编于星期四\12点

快反应细胞

慢反应细胞

心房肌、心室肌、蒲氏纤维

窦房结、房室结、病变心肌

膜电位

大（-80~-95mV）

小（-50~-70mV）

0相

快Na+内流为主

慢Ca++内流

去极快

去极慢

传导

快

(0.4~4.0m/s)

慢

(0.02~0.05m/s)

4相

Na+内流

Ca++内流

K+外流

K+外流

当前第12页\共有68页\编于星期四\12点（三）药物、静息膜电位对动作电位的影响

静息膜电位↓→钠通道开放↓→复活时间↑

钠通道阻滞药→0相除极↓→传导↓、兴奋性↓→APD、ERP↑当前第13页\共有68页\编于星期四\12点（四）有效不应期

（effectiverefractoryperiod,ERP）指从除极开始到对刺激产生扩布性动作电位的时间意义：1.反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间2.其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度

有所不同3.ERP/APD↑→心肌不反应的时间↑→不易引起快速

心律失常

当前第14页\共有68页\编于星期四\12点二、心律失常发生机制当前第15页\共有68页\编于星期四\12点1.折返：指一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路折回并再次兴奋原已兴奋过的心肌

当前第16页\共有68页\编于星期四\12点1.折返

正常心肌单向传导阻滞折返形成当前第17页\共有68页\编于星期四\12点当前第18页\共有68页\编于星期四\12点产生折返的条件：①解剖或生理学环形通路；②单向传导阻滞或相邻细胞ERP不均一

；③回路传导的时间足够长，折回的冲动落在

原已兴奋心肌的不应期之外；当前第19页\共有68页\编于星期四\12点2.自律性升高:⑴自律细胞①加快4相除极速率→自律性↑②最大舒张电位↓→自律性↑③阈电位下移→自律性↑④病理⑵非自律细胞当前第20页\共有68页\编于星期四\12点3.后除极：特点：频率快、振幅小、振荡波动、膜电位不稳定→易引起触发活动→心律失常早后除极：发生在2-3相,APD过度延长时易发生迟后除极：发生在4相，Ca2+超载引起Na+短暂内流

当前第21页\共有68页\编于星期四\12点mVt(s)23早后除极(earlyafterdepolarization,EAD)与触发活动诱发因素：APD过长c外低钾当前第22页\共有68页\编于星期四\12点mVt(s)44迟后除极

(delayedafterdepolarization,DAD)触发活动原因：胞内Ca2+Na+短暂内流诱发因素：强心苷中毒心肌缺血细胞外高钙当前第23页\共有68页\编于星期四\12点早后除极和迟后除极

后去极

发生时间

机制

处理

早后去极 4相之前 APD长APD缩短迟后去极 4相Ca2+内流→抑Ca2+、Na+短暂内流

Na+内流

当前第24页\共有68页\编于星期四\12点4.基因缺陷：染色体三个突变基因→心肌复极↓→Q-T间期延长综合征5.离子靶点假说：INa、ICa、IKr

通道的功能或表达异常时，可引起各种心律失常INa抑制过强---出现传导阻滞，造成折返激动IKs通道基因突变---Q-T间期延长综合征L型钙电流---APD缩短，产生房性及某些快速型心律失常当前第25页\共有68页\编于星期四\12点一、抗心律失常药的基本作用机制（一）治疗心律失常的机制1.阻滞钠通道2.拮抗心脏的交感效应3.调节钾通道，适度延长有效不应期4.阻滞钙通道第二节

抗心律失常药的基本作用机制和分类当前第26页\共有68页\编于星期四\12点（二）药物的基本作用机制1.降低自律性：①4相除极斜率↓②上移阈电位③最大舒张电位↑④延长APD—延长心动周期，从而减慢自动起搏当前第27页\共有68页\编于星期四\12点22-83相K+外流4相Na+或Ca2+内流当前第28页\共有68页\编于星期四\12点当前第29页\共有68页\编于星期四\12点2.减少后除极

①缩短APD药物→减少早后除极②钠、钙通道阻滞药

→减少滞后除极当前第30页\共有68页\编于星期四\12点3.消除折返

①改变传导性：增加反应性→加快传导→取消单向阻滞降低反应性→减慢传导→使单向阻滞变为双向阻滞②延长ERP：绝对延长：ERP↑/APD↑相对延长：ERP↓/APD↓使邻近细胞ERP趋向均一化当前第31页\共有68页\编于星期四\12点正常冲动传导单向阻滞浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成1CAB2单向阻滞和折返CAB2121单向传导阻滞当前第32页\共有68页\编于星期四\12点21单向阻滞的消除单向阻滞为双向阻滞21单向传导阻滞的对策当前第33页\共有68页\编于星期四\12点邻近细胞ERP长短不一引起折返1CAB1CAB单次折返→1次早搏；多次折返→心动过速1212当前第34页\共有68页\编于星期四\12点二、抗心律失常药的分类

根据vaughanwilliams分类法(一)Ⅰ类

钠通道阻滞药：Ⅰa类：适度阻钠，减慢传导，延长复极（ERP)

奎尼丁Ⅰb类：轻度阻钠，传导减慢或不变，降低自律性

利多卡因Ⅰc类：重度阻钠，明显减慢传导，复极影响小

普罗帕酮

当前第35页\共有68页\编于星期四\12点

（二）Ⅱ类

β-肾上腺素受体拮抗药

普萘洛尔

（三）Ⅲ类

延长动作电位时程药

胺碘酮（四）Ⅳ类

钙通道阻滞药

维拉帕米

当前第36页\共有68页\编于星期四\12点

第四节

常用抗心律失常药

一、Ⅰ类

钠通道阻滞药

（一）Ⅰa类

奎尼丁（quinidine）

本品为金鸡纳树皮的生物碱，是奎宁的右旋体适度阻断钠内流，轻度抑制钾外流当前第37页\共有68页\编于星期四\12点【体内过程】1.PO吸收迅速而完全，F为70%-80%2.血浆蛋白结合率较高约80%，心肌药物浓度为血浓度的10-20倍3.肝脏代谢，肾脏排泄，t1/2约5-7h当前第38页\共有68页\编于星期四\12点一、直接作用

2.减慢传导

抑制快钠通道—Na+内流↓—AP振幅↓—0相去极V↓

—传导↓—单向阻滞变为双向阻滞—消除折返

3.延长ERP

抑3相K+外流：↑APD；抑Na+内流：↑ERP

↑ERP>↑APD→消除折返

4.减弱心肌收缩力：↓Ca2+内流

治疗量:抑4相Na+、Ca+内流,↓自律性对正常窦房结：

自律性影响不明显窦房结功能不全时：

明显抑制自律性1.降低自律性【药理作用】奎尼丁当前第39页\共有68页\编于星期四\12点二、抗胆碱作用

心房肌ERP↑：利于治疗房颤房扑

房室传导↑室率↑：先用强心苷对抗三、抗受体作用：

血管扩张，血压下降→反射性交感（+）奎尼丁当前第40页\共有68页\编于星期四\12点奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD比值的影响01234

200-20-40-60-80-100A

动作电位时相QSTB

相应的心电图RERPCERP/APD比值APD降低膜反应性延长ERP、APD延长Q-T间期QRS波加宽：给药前：给药后奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD比值的影响01234

200-20-40-60-80-100A

动作电位时相QSTB

相应的心电图RERPCERP/APD比值APD降低膜反应性延长ERP、APD延长Q-T间期QRS波加宽：给药前：给药后当前第41页\共有68页\编于星期四\12点

【临床应用】广谱抗心律失常药：少用1.房颤、房扑2.阵发性室上性、室性心动过速3.频发性室上性、室性早搏

当前第42页\共有68页\编于星期四\12点奎尼丁【不良反应】发生率1/3，安全范围窄1.胃肠道反应：（早期）恶心、呕吐、腹泻等2.心血管反应（1）低血压：阻断受体

（2）心律失常：房室及室内传导阻滞治疗浓度：心室内传导减慢，QRS波延长>50%，

为中毒，应减量高浓度：房室及室内传导阻滞；室性心动过速：因传导阻滞诱发浦氏纤维自律性↑所致奎尼丁当前第43页\共有68页\编于星期四\12点奎尼丁晕厥或猝死（偶见）：引起严重心动过速型心律失常→晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞→众多异位节律点发放冲动所致处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、

异丙肾上腺素、乳酸钠奎尼丁当前第44页\共有68页\编于星期四\12点奎尼丁3.栓塞：窦性复律，收缩力↑心房附壁栓子脱落4.金鸡纳反应：胃肠、CNS反应（耳鸣、听力↓，视力模糊、晕厥等）5.其他：药热，血小板↓，易引起地高辛中毒奎尼丁当前第45页\共有68页\编于星期四\12点【注意事项】1.与苯巴比妥、苯妥英钠合用－疗效↓2.与奎尼丁与其他血管舒张药合用→BP↓↓↓3.与地高辛合用：↓地高辛的肾清除率4.与双香豆素、华法林合用→出血5.用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心苷6.禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒、病窦综合症和过敏病人

慎用于心衰及低血压奎尼丁当前第46页\共有68页\编于星期四\12点普鲁卡因胺,procainamide特点：1.作用似奎尼丁但较弱2.无奎尼丁的抗α、M作用3.房扑、房颤:疗效不如奎尼丁;对室性心动过速:疗效优于奎尼丁4.不良反应较奎尼丁少而轻普鲁卡因胺当前第47页\共有68页\编于星期四\12点

(二)Ib类

利多卡因（lidocaine）轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性促钾外流：缩短复极过程，缩短APD利多卡因当前第48页\共有68页\编于星期四\12点【体内过程】1.首关消除明显，F低2.血浆蛋白结合率为70%，体内分布广3.肝脏代谢，t1/2为2h当前第49页\共有68页\编于星期四\12点【药理作用】1.抗心律失常作用①降低自律性

(+)K+外流—MDP↑—远离阈电位—自律性↓(-)4相除极斜率--自律性↓

心室肌阈电位↑当前第50页\共有68页\编于星期四\12点②相对延长不应期---取消折返促进3相K+外流→APD↓↓2相少量Na+内流→平台期缩短→ERP↓抑制Na+内流<促进K+外流ERP↓<APD↓，比值增大利多卡因当前第51页\共有68页\编于星期四\12点利多卡因对心肌动作电位、心电图及ERP/APD比值的影响01234

200-20-40-60-80-100A

动作电位时相QSTB

相应的心电图Q-T↓RERPCERP/APD比值APD：给药前：给药后当前第52页\共有68页\编于星期四\12点③改变病区传导(1)治疗浓度正常传导无影响(2)缺血部位，抑制0相Na+内流，减慢传导，消除折返(3)血K+降低→K+外流↑→MDP↑→0相除极速度和幅度↑→传导↑→消除折返2.局麻作用利多卡因利多卡因当前第53页\共有68页\编于星期四\12点

【临床应用】

各种室性心律失常：

室早、室性心动过速、室颤为首选（心梗诱发）【不良反应】

1.中枢神经系统：眼震颤中毒早期信号2.心血管系统：心率↓、传导阻滞、BP↓3.禁用于严重室内及房室传导阻滞者当前第54页\共有68页\编于星期四\12点

苯妥英,phenytoin

特点：1.作用似利多卡因2.能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的心律失常3.强心苷中毒引起的室性心律失常首选

4.可用于治疗各种室性心律失常美西律

用于心肌梗死后急性室性心律失常有效当前第55页\共有68页\编于星期四\12点

（三）Ⅰc类

普罗帕酮（propafenone）特点：1.抗心律失常作用：↓自律性；↓传导；↑APD、ERP2.局麻作用3.具有弱的β-R阻断作用4.阻滞钙通道5.适用于室上性、室性心律失常6.不良反应为消化道、心血管系统7.不宜与其他抗心律失常药合用轻度负性肌力当前第56页\共有68页\编于星期四\12点二、Ⅱ类β-肾上腺素受体拮抗药

普萘洛尔

（propranolol）【药理作用】1.自律性↓

窦房结、心房和蒲肯野纤维（-）交感神经、β兴奋→4相自动除极速率↓2.传导↓高浓度时Na+内流↓→0相Na+内流↓→0相除极化速度↓→传导速度↓3.房室结ERP明显↑

当前第57页\共有68页\编于星期四\12点【临床应用】1.室上性心律失常：房颤、房扑、尤其对与交感神经兴奋有关的窦性心动过速治疗效果良好2.室性心律失常：对由运动、甲亢、情绪激动、嗜铬细胞瘤诱发的室性心律失常效果较好3.心梗患者可降低其死亡率当前第58页\共有68页\编于星期四\12点【不良反应】1.可引起窦性心动过缓、传导阻滞、哮喘、心衰、低血压等2.突然停药可产生反跳当前第59页\共有68页\编于星期四\12点三、Ⅲ类药

延长动作电位时程药

胺碘酮（amiodarone）

【体内过程】1.口服、静注给药均可2.广泛分布于全身各组织器官3.肝脏代谢，t1/2长达数周当前第60页\共有68页\编于星期四\12点【药理作用】广谱，慢效，长效抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道；阻断、β受体1.（-）钠、钙通道、（-）α、β、T3、T4-R2.↓自律性：窦房结、浦肯野纤维

3.↓传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）4.↑APD及ERP：心房和浦肯野纤（阻K+通道）5.扩张冠脉，保护心肌缺血；扩血管