焦虑障碍的临床研究进展课件

(罗和春)焦虑障碍的临床研究进展21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。(罗和春)焦虑障碍的临床研究进展(罗和春)焦虑障碍的临床研究进展21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。2焦虑障碍的临床研究进展

北京大学精神卫生研究所第六医院罗和春3内容概述：对焦虑的认识过程。焦虑障碍的流行病学资料。焦虑障碍的分类。焦虑障碍各亚型的诊断与治疗。多途径、多角度关注焦虑障碍的治疗。毛泽东曾题词：“发展体育运动，增强人民体质。”为新中国体育事业的发展指明了方向。体育事业对人才的培养和国家的进步发展起着至关重要的作用。初中阶段是培养学生拥有健全人格的重要时期，然而，大部分初中学生的心理不够成熟。初中体育教学对培养初中学生的身心健康具有重要意义，因此，加强初中学生的心理素质锻炼对初中学生的人格发展很有必要。那么，初中体育教学中应如何培养学生的心理素质呢？一、加强心理素质教育，提高学生心理素质初中学生处于一个心理变化的时期，学习上的压力和人际交往上的种种问题可能会导致初中学生心理失衡，甚至有的学生会出现逆反心理等状况，如何平坦度过青春阶段，需要老师的悉心引导和同学的配合。初中体育教学对初中学生的身体健康起着积极作用，对调节学生的心理健康也起着不小的作用。著名思想家罗伯特?欧文曾说：“教育人就是要形成人的性格。”在开展各种各样的体育活动过程中，同学们不仅可以从中体会到团结合作的快乐，增进了同学之间的感情，也从中增强了体魄，锻炼了身体，坚定了学生的意志，培养了学生健全的人格。减轻了学习和生活上的压力，进一步锻炼了初中学生的社会交往能力。初中体育教师应注意加强学生的心理素质，在提高学生的身体素质的同时，与学生进行有效沟通，通过开展一系列有趣的体育活动告诉学生们一些道理，改善学生焦虑不安的情绪。二、制定良好的教学目标，因材施教在新时代提出的素质教育要求下，初中体育教师应创建各种各样有趣的集体活动，让初中学生真正成为初中体育课堂的主人，使初中学生对体育课产生兴趣，引起他们的重视。不同的学生身体状况不同，教师应该提前对学生们的身体状况和心理状况进行了解，根据不同学生的身体状况进行小组分队，鼓励身体素质较差，积极指导对体育运动比较胆怯、排斥的学生，鼓励他们克服焦虑情绪，培养他们对体育运动的热情和兴趣。对于身体素质比较好的同学，在身体可承受范围内，体育教师应激励他们去挑战比较有难度的体育活动，为他们制定良好的教学目标，实行奖惩机制，激发他们的竞争性，使初中学生主动去完成教学目标。针对不同学生的个性特征，体育教师应因材施教，增强学生的自我意识，让他们学会做自己的主人。这样，体育课堂对于初中学生来说就是一个释放压力，充满乐趣的地方，对于体育课堂的开展和学生的身心健康都具有积极意义。三、培养团队意识，实施挫折教育我国体育界有一句名言：“把集体利益放在第一位，无名也有名；把个人利益放在第一位，有名也无名。在初中体育课堂上，初中体育教师应多组织各种各样的竞争活动，积极培养学生的团队合作意识。教师也参与到活动中，和学生平等的交流，让学生感觉教师和学生是朋友。正所谓：“友谊第一，比赛第二。”从竞争中培养团队合作意识，体会竞争的乐趣。现代社会是一个交流合作的社会，良好的集体意识对于初中学生社会交往的发展具有积极的意义。例如，初中体育教师可以组织学生玩“抱白菜”的游戏，同学们围成一个圈慢跑，每位学生代表五角钱，当老师说停，同学们要问白菜多少钱一斤？如果老师说一块，就是两个人抱成一团，如果是一块五，就是三个人抱成一团，依次类推……多出来的人就输了，必须接受惩罚，做深蹲起。比起平时课堂上教师组织测五十米是不是更加有趣呢？现在很多初中生每天坐在教室里，不愿运动，少年强则中国强。我们应该着重初中学生的体育素质教育，培养出综合素质强的人才。同时，如何正确面对失败和挫折是加强初中学生的心理素质锻炼重要途径。失败并不可怕，关键是要有面对失败的勇气，从失败中吸取教训和经验，从而感悟到更深层次的道理。人生不可能一帆风顺，但是我们要有勇于面对困难的勇气和决心。初中体育教师应在体育课堂上设置不同的“小障碍”或者树立游戏中的“对手”，实施挫折教育，在游戏中鼓励学生相互合作克服困难，培养积极进取的乐观心态。现在部分初中学生在父母、老师的呵护下，没有经历过什么挫折，一旦遇到挫折，心理就会处于失衡状态。因此，初中体育教师应有意识的引导学生积极面对挫折，在挫折中培养健康的人格。根据每个学生不同的身体状况制定详细计划，一年的计划，一个月的计划，一周的计划还有每天的计划。初中体育教师应与学生一起执行，争取实现目标，长此以往不仅增强了学生的身心健康，对于学生的学习习惯也有积极作用，而且今后面对人生的顺境或逆境都能有一颗坚强乐观的心。四、建立评价机制，增强学生自信对于一些比较内向，自卑的初中学生，初中体育教师应多与他们交流，消除学生的焦虑情绪，鼓励他们进行体育活动，对于他们在课堂上的进步及时表扬，对此，教师要在言谈举止上下功夫，以鼓励教育为主，从语气、眼神、动作表达对学生的赞扬，让学生体会到自身价值，增强学生自信，带动学生积极性，让他们主动参与集体活动。对于一些个性比较随意的学生，初中体育教师要调动学生自身积极性，循序渐进，采取竞争机制，动之以情，晓之以理。对其自身优点予以肯定，并在大家面前表扬鼓励，让更多的同学向他们学习。克服懒惰心理，全面提高初中学生的综合素质。另外，初中体育教师还可根据学生的身体素质分组，举行各种不同的活动，根据学生各方面的表现评分，使学生意识到在小组合作中自身的价值和作用，同时，教师根据实际情况也可参与到活动中，增进与学生之间的感情，促进活动的良好进行，引导各小组更好的完成任务。体会成功的乐趣，学会从失败中思考并吸取教训。五、总结在新时代提出的素质教育要求下，教师应以培养综合素质人才为己任，学生不仅要成绩优异，更重要的是要有一个良好的心理状态。针对不同个性的学生，教师应该借助体育课堂这个平台，有意识的去引导初中学生，不要过分压制他们的个性。同时、充分发挥体育教学的作用，合理安排运动量，培养学生的团结合作意识，有效利用竞争机制，在竞争中促进彼此友谊，加强初中学生的心理素质。让他们在体育交往中形成良好的人际关系，学会关心他人，帮助他人。朱跃（1987.04～），女，重庆城口人，大学本科学历，担任重庆市城口县明通初级中学中学体育教师。陈飞，担任重庆市城口县明通初级中学中学体育教师。物理是一门自然科学，同时也是一门应用学科。要教学生学好物理，除了精心备课，指导学生做好实验以外，还要注意培养学生运用逻辑性思维，并引导他们将思维扩散，从而能将知识点理解透切，做到融会贯通。为此，本文对初中物理教师如何培养学生的逻辑性思维进行了探讨。1什么是逻辑性思维逻辑性思维是指在感性认识的基础上，运用概念、判断、推理等形式对客观世界间接的、概括的反映。逻辑思维既不同于以动作为支柱的动作思维，也不同于以表象为凭借的形象思维，它已摆脱了对感性材料的依赖。抽象思维一般有经验型与理论型两种类型。前者是在实践活动中的基础上，以实际经验为依据形成概念，进行判断和推理，比如农民、工人用经验解决生产中的问题；后者是以理论为依据，运用科学的概念、原理、定律、公式等进行判断和推理，比如科学家和理论工作者的思维多属于此类。2如何引导学生进行逻辑性思维2.1逻辑性思维的特点逻辑思维也叫抽象思维，它是以抽象的概念为基础，用判断和推理作为思维的基本形式，将分析、综合、比较、抽象、概括和具体化作为思维的的基本过程，从而揭露事物的本质和规律性联系。2.2引导学生进行逻辑性思维逻辑就是一种规律，逻辑性思维就是按照这个规律去思考问题。但不是凭空想象，所以老师在指导学生进行这方面思考的时候一定要给学生建立起一个概念，让学生能够根据这个概念采用判断、推理等形式将概念理解并加以发挥，从而得出正确的认识[1]。举例说明：什么是力臂？什么是动力臂？什么是阻力臂？在初中物理中，引入了这样两个概念：杠杆和力臂。由于杠杆是实实在在存在的，比较好理解一点。但是力臂是个虚拟的东西，学生不能在脑海中形成形象的认识，这就需要老师加以引导了。这时需要告诉学生力臂实际上也是建立在杠杆原理的基础之上的，可以把它当成是一种特殊的杠杆，也就是说在脑海里要把力臂当作是真正存在的杠杆，用杠杆的概念去理解力臂，这样就会觉得力臂就像是杠杆一样的形象了。弄清了力臂后，什么是动力臂？什么是阻力臂也就好理解了。这时应激发学生进行推理，从而正确的判断出动力臂和阻力臂的概念。经过一番思考后，学生会得出动力臂与省力杠杆类似，花费的力气少，做的功多；阻力臂与费力杠杆类似，花费的力气多，做的功少。学生的这个回答，正是老师想要的。经过学生主动领会的知识，比照本宣科的效果要好得多。3扩散学生的逻辑性思维3.1什么是扩散扩散从形象上讲就是物质由某一点向外发展和延伸。扩散是有基点的，但是方向不确定且是由点至面地向外发展和延伸。现实中扩散的现象很多，比如说癌细胞就是典型的扩散实例。除此之外还有气味、水波纹、花粉等都是扩散的代表，甚至包括炸弹爆炸后四处乱飞的弹片都能看作是一种扩散。3.2扩散学生的逻辑性思维在物理教学中，我们也可以引入扩散的概念，利用其特征来调动学生的积极性与主动性，在引导学生进行逻辑性思维的基础上进一步拓展所掌握的知识，以达到举一反三的目的[2]。在学生已有的逻辑性思维前提下，促使其将所想到的、所领会到的概念加以加工和整理，从而由一个方面想到另一个方面，或是由一个知识点辐射到与之相关的知识面的过程，称之为扩散学生的逻辑性思维。举例说明：为什么要画动力臂和画阻力臂？在经过引导学生进行逻辑性思维将动力臂与阻力臂的概念让他们弄清楚后，下一步就是让学生学会找动力臂与阻力臂了。依据学生在脑海里形成的对动力臂与阻力臂的概念，告诉学生结合所学的力学知识，通过判断和推理，找出动力臂与阻力臂，从而判断出这是省力杠杆还是费力杠杆。在学生学会找动力臂与阻力臂后，还要让学生将它们画出来。当然学生也会问为什么要画动力臂与阻力臂，这时候可以告诉学生一些比较形象的事例，比如说骑自行车与踩缝纫机哪个省力些呀？上楼梯与下楼梯哪个省力些呀？学生便会去思考，他们也许一时答不上来，这时老师就要进一步地说让学生画画动力臂与阻力臂试试，通过画动力臂与阻力臂，他们就会发现动力臂长于阻力臂的肯定就要省力些，反之则要费力些。由画动力臂与阻力臂展开来，学生以后遇到类似问题的时候，就会借班窥豹，知道该怎么处理问题了。老师还可以进一步地加以开导，让学生举出与之相关的例子来，这样一来所有与之相关的问题都能迎刃而解了。4引导学生逻辑性思维与扩散学生逻辑性思维的关系引导与扩散的位置不能颠倒。从某种意义上说引导就是为了扩散作准备的。从逻辑性思维的概念上我们可以得知逻辑性思维是建立在一定的实有概念基础之上的，是一种考虑和解决问题的规律，而只有将学生引导到正确的途径上，学生才有可能通过推理，判断出问题的正解解决方法。如果先让学生扩散逻辑性思维，会出现两种现象，要么学生要不到点子上去，要么学生想的出格了，这样就会南辕北辙，从而朝着错误的方向越走越远。物理中的很多现象都需要用逻辑性思维来理解，引导和扩散学生的逻辑性思维对物理教学是相当有益处的。二、流行病学焦虑障碍

Kessle11994年人口抽样调查患病率2.6~17.2%1982我国15-59岁，患病率1.48%

女多于男3:2

美国近期流调：焦虑障碍占常见精神疾病的首位。发病率呈逐年增高趋势。6焦虑障碍患病率

1994美国国家共病调查结果患病率

%广泛性焦虑症社交焦虑症惊恐障碍强迫症创伤后应激障碍总计患病率3.17.92.31.33.517.2终生患病率5.113.33.52.22.3？24.9近期美国流调资料,焦虑障碍总患病率为18.8%，终生患病率为28.8%。7三、诊断标准与分类

美国精神病学会制定的DSM-IV类型

广泛性焦虑症（GAD）社交焦虑症（SAD）

焦虑障碍惊恐障碍（PD）强迫症（OCD）创伤后应激障碍（PTSD）

-DSMⅣ8四、病因与发病机理4.1遗传学（1）

Slate的研究单卵双生子共同出现焦虑症状者为65%；双卵双生子为13%；单卵双生子同患焦虑症的同病率为50%；双卵双生子的同病率为2.5%。94.1遗传学（2）Kendler等研究对1,033名女性双生子的研究表明焦虑障碍有明显的遗传倾向，其遗传率为30%,认为不是家庭和环境因素的影响。104.2生化

乳酸盐含量升高与焦虑发作有关神经递质紊乱

5-HT、DA、NE、γ-氨基丁酸受体肾上腺素能受体大量兴奋：心悸、颤抖苯二氮卓类受体功能降低114.3神经免疫学学说Yeragatli等研究惊恐发作患者的总白细胞计数显著高于正常对照组；淋巴细胞显著低于正常对照组；免疫球蛋白IgA显著高于正常对照组，IgG,IgM和IgE与正常对照组无差异；淋巴细胞亚群无改变。124.4神经影像学MRI

发现惊恐障碍患者的颞叶结构改变海马结构的改变尤为明显;PET

发现患者有脑血流失调、脑血管收缩；广泛性焦虑症病人基底节和脑白质代谢率降低;额叶和颞叶功能下降，且与病情严重程度相关。13五、发病的相关因素医学模式转化：心理、社会因素，人们长期处于烦闷、紧张、兴奋、焦虑、抑郁、不安等状态下，易出现焦虑障碍缺少社会支持等原因，正常的心理生理反应向病理的心理生理障碍过渡，因而导致焦虑症状的产生。个性倾向：性格因素14六、焦虑障碍的特征慢性进展性严重性疾病难自愈，易复然，易复发。常合并抑郁和物质依赖（酒、药瘾等）导致患者受教育程度低、收入低、失业高女多于男（高1.5-3倍）15七、主要临床表现1.精神症状惊吓反应过度躯体感觉过度敏感易激惹害怕、忧虑、紧张、不安注意力下降睡眠障碍162.躯体症状

胸部压迫感、不适、呼吸短促口干、吞咽困难肌肉紧张、痛疼僵硬、震颤、多汗眩晕、麻木、乏力腹泻、尿频性欲减退17八、各类焦虑障碍的临床表现与治疗（一）广泛性焦虑症（GAD）临床表现：缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张为主的慢性焦虑，可持续数年显著的植物神经症状患者难以忍受、无法解脱痛苦181.诊断标准病程：过度焦虑和担心不少于6个月；或无法控制的过度焦虑、担心；多表现慢性功能障碍；继而发展成其他精神障碍共病？192.鉴别诊断

2.1与惊恐障碍（PD）的家族史比较一级亲属分别患GAD、PD的百分比GADPD人数GAD一级亲属19.5%4.1%20PD一级亲属5.4%14.9%2020GAD、PD患者阳性家族史百分比+GAD+PD人数GAD41.5%9.8%41PD18.6%45.7%71212.2与惊恐障碍临床症状比较GAD起病早，症状轻，易忽视，呈慢性病程中枢神经警觉性增高，以警觉、注意力有关，预后好。PD症状明显，就诊早病程相对短自主神经症状多，心血管症状多。22心理治疗：认知心理治疗单独心理治疗对焦虑有效，合并药物可增加抗焦虑的效果。药物治疗苯二氮卓药物

20世纪60年代药物依赖、撤药反应丁螺环酮抗焦虑，缺乏抗抑郁。黛力新、坦度螺酮、中药乌灵胶囊

电针治疗：百会、印堂穴2.3治疗23抗抑郁药三、四环类。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：西酞普兰、左洛复、艾司西酞普兰。SNRI

文拉法辛：博乐欣、怡诺思（进口）此类患者常伴有抑郁，选择具有抗焦虑效果的抗抑郁药较好。24（二）惊恐障碍（PD）临床基本特征：严重焦虑发作，不可预测性，发作时间短10-30分。治疗心理治疗、认知行为心理治疗。25药物治疗

TCAs疗效肯定，起效慢，副反应大

MAOIs不良反应多，现已少用

BZD共济失调、依赖、反跳

SSRIs一线治疗、安全、有效难治性患者认知行为治疗、联合用药、增大药量26（三）社交焦虑症（SAD）临床基本特征：回避社交，持续显著的畏惧、惊恐治疗心理治疗：认知行为心理治疗药物治疗：

TCAs、SSRIs

疗效肯定，副反应小，耐受性好27（四）强迫症1.临床表现强迫症状为主的神经症(CCMD3)，有意识的自我强迫和反强迫并存。二者强烈冲突焦虑、痛苦。伴有：重症抑郁、社交焦虑症、躯体形式障碍、进食障碍、物质滥用。282.强迫症的诊断标准

反复的强迫思维、动作，引起痛苦、浪费时间，或影响功能。强迫思维：不可控制的强迫观念

强迫动作：洗、检查、重复、排序、计数、收藏和触摸等。293.治疗原则心理治疗认知行为治疗、脱敏疗法药物

SSRIs：成人和儿童的一线用药帕罗西汀、左洛复、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰

TCAs：氯丙咪嗪此外综合医院常用黛力新电针治疗：百会、印堂穴304.难治性强迫症加用苯二氮卓类药物在氟伏沙明治疗中加用锂盐电针治疗SSRIs儿童性强迫症家庭教育与认知行为治疗31（五）创伤后应激障碍（PTSD）1.临床表现原因众多、病症复杂，重大生活事件后2.治疗心理治疗为主药物治疗

SSRIs：一线用药帕罗西汀、舍曲林、美抒玉、黛力新32舍曲林治疗舍曲林开放治疗24周后，将有效者再随机分为舍曲林组和安慰剂再治疗。表明：舍曲林组复发率低于对照组疗效有限，很少达到完全缓解。33九、治疗的策略焦虑障碍的长期治疗目标临床研究与观察：治愈患者占50%坚持治疗：数月甚至几年预防复发缓解症状解除病症、促进功能恢复

34（一）心理治疗认知行为心理治疗尤其对焦虑、惊恐有效研究表明疗效持久应配合药物治疗35（二）药物治疗（西药）1.概述疗前向病人解释精神性和躯体性焦虑的机制。说明药物的副作用（让患者不要过份害怕药物的不良反应如成瘾）正确使用安慰剂焦虑障碍治疗中存在明显的安慰剂效果，安慰剂效果会随时间消退。

362.治疗时间焦虑障碍呈波动病程强迫症和创伤后应激障碍缓解较慢防止复发缓解后至少维持一年以上专家共识：建议药物治疗12-24月373.治疗剂量75%的患者对初始（低）剂量有效，部分患者可选用推荐剂量的1/2。中、小剂量失败时可将抗抑郁药增加到推荐剂量的最大剂量。提高依从性：每日服一次。老年患者：低剂量，缓慢加量。苯二氮卓类的剂量尽量低剂量。384.疗程长期治疗对患者有利

例如：文拉法辛

8周58%有效率（汉密尔顿焦虑量表减少50%）。

6个月66%。安慰剂同期有效率32%、39%。

39（三）中医辨证与中药治疗1.抑郁症中医常见的5类证型：肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚、肝肾阴虚2.目前常用中成药：乌灵胶囊、丹栀逍遥丸、心神宁及舒眠等陈泽奇、胡随瑜等《中医杂志》2005年1月弟6卷第1期

40总结焦虑障碍患病率高，时点痪病率18.8%，终生患病率28.8%，居精神障碍之首位。与抑郁障碍共病率为60%。焦虑障碍的病因病机尚待深入研究。焦虑障碍分GAD、PD、SAD、OCD与PTSD五型较合理，有利于治疗的选择。焦虑障碍比抑郁障碍更难治疗，与抑郁共病之自杀率更高，预后更差。因此，应及早发现焦虑，尽快明确诊断。建议综合治疗，中西医结合治疗及重视配合心理治疗（CBT）。41谢谢42焦虑障碍临床常用药

简介431.三环类（TCA）除强迫症外疗效与SSRIs类似缓慢增加剂量2-4周后才产生抑郁效果或6周治疗初期可产生神经过敏或焦虑加重副作用大，影响依从性最初2周不良反应强头晕、口干、体重增加、体位性低血压442.MAOIs制剂最古老的抗抑郁药对惊恐障碍有效影响酪氨酸代谢，可导致高血压需严格限制饮食与SSRIs类相互作用，引起高血压或其他反应。不能与其它抗抑郁药合用，换药至少相隔两周，以免引起严重的毒副反应。

453.苯二氮卓类（BZD）高效苯二氮卓类起效快、副作用小易成瘾、依赖宜短期、小量使用对惊恐障碍使用6个月~一年，对药物滥用、嗜酒者慎用，撤药引起戒断或反弹症状。464.选择性5-羟色胺

再摄取剂SSRIs2-4周起效，应在早晨和中午服药治疗初期坐立不安、神经过敏焦虑症状可加重，可适当减少剂量，不良反应温和长期可引起性功能障碍；偶发现撤药综合症，适用于各种焦虑障碍。47选择性5-羟色胺再摄取抑制剂485.中药治疗贯叶连翘（圣约翰草）解郁丸逍遥散辩证论治个体化治疗496.电针治疗穴位选择百会、印堂、足三里每次45分钟每日一次疗程六周特点疗效好、依从性好、经济但耗费时间多50六、焦虑障碍的痊愈标准（一）惊恐障碍的痊愈标准主观指标客观指标无或轻微HAM-A分<或=7~10