血液透析相关基础知识系统性总汇详解演示文稿

血液透析相关基础知识系统性总汇详解演示文稿当前第1页\共有112页\编于星期四\12点（优选）血液透析相关基础知识系统性总汇当前第2页\共有112页\编于星期四\12点内容血液透析装置及其原理血液透析原理血液透析的适应症血液透析的抗凝方案血液透析的充分性评估血液透析的急性并发症与处理当前第3页\共有112页\编于星期四\12点血液透析装置---水处理系统的原理与透析用水要求当前第4页\共有112页\编于星期四\12点透析用水处理流程图全自动软化罐活性炭罐内毒素过滤器透析机透析机透析机全自动砂滤罐反渗透膜组件保安过滤器高压泵当前第5页\共有112页\编于星期四\12点水的预处理前级加压泵：维持系统压力。机械过滤：除去不溶颗粒物。除铁装置：除去水中的铁离子。软化装置：除去水的钙镁离子。活性炭装置：吸附水中的有机物，致热源，残余氯等当前第6页\共有112页\编于星期四\12点浓溶液稀溶液半透膜A浓溶液稀溶液半透膜渗透压B浓溶液稀溶液半透膜外加压力C反渗透原理当前第7页\共有112页\编于星期四\12点反渗膜的透过机理膜---筛网（半透膜）：分子量大于200的物质被截流。当前第8页\共有112页\编于星期四\12点反渗膜的透过机理当前第9页\共有112页\编于星期四\12点当前第10页\共有112页\编于星期四\12点二级RO系统当前第11页\共有112页\编于星期四\12点透析用水要求当前第12页\共有112页\编于星期四\12点当前第13页\共有112页\编于星期四\12点国际上对透析用水的生物学要求指标AAMIAAMI干预指标欧洲细菌(CFU/ml)<200>50<100内毒素(EU/ml)<2>1<0.25当前第14页\共有112页\编于星期四\12点透析液处方当前第15页\共有112页\编于星期四\12点血液透析机的原理当前第16页\共有112页\编于星期四\12点内容体外循环通路透析液通路浓缩液配比系统微电脑控制监测系统 （1）超滤控制系统（2）透析液流速与血流速控制（3）透析报警装置当前第17页\共有112页\编于星期四\12点血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析机空气监测静脉管动脉管血泵压力监测报警灯当前第18页\共有112页\编于星期四\12点（一） 体外血液循环通路（ExtracorporealbloodCirculationPath）当前第19页\共有112页\编于星期四\12点（二）透析液通路

（FLUIDPATH）热交换除气配比流量控制超滤控制系统旁路阀漏血监测隔离阀透析用水透析废水浓缩液电导率监测加热当前第20页\共有112页\编于星期四\12点（三）透析液的配比

当前第21页\共有112页\编于星期四\12点（四）微电脑控制监测系统

操作面板操作人员微电脑体外循环通路透析液通路声光报警监测信号（传感器）控制信号倾向于采用两套完全独立的微电脑系统，分别负责控制功能与监测功能，并在透析过程中不断复核两套系统所测得的透析参数。

当前第22页\共有112页\编于星期四\12点气泡监测及静脉夹超声光学超声结合光学敏感度：0.03ml-0.05ml/min@200ml/min当前第23页\共有112页\编于星期四\12点漏血监测每分钟漏血大于0.5毫升时，漏血报警器应发出声光报警，同时关断血泵，并阻止透析液进入透析器红绿双光源抗干扰措施当前第24页\共有112页\编于星期四\12点透析器当前第25页\共有112页\编于星期四\12点透析器透析膜透析器分类透析器性能透析器的选择当前第26页\共有112页\编于星期四\12点理想透析器的条件充分透析无毒副作用病人长期预后好当前第27页\共有112页\编于星期四\12点透析膜透析膜的分类未改良纤维素膜： 铜仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜改良纤维素膜 一、二、三醋酸纤维素膜 聚乙二醇膜；血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA 聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval当前第28页\共有112页\编于星期四\12点透析器分类空心纤维型平板型当前第29页\共有112页\编于星期四\12点透析器的性能超滤系数（Kuf)：UFRate=TMPxKuf。对毒素的KoA（ml/min)：在一定的BFR和透析液流速下，对某溶质的最大清除率。KoA(x)=Qbx([Ax-Vx]/Ax)膜面积：0.8~2.1m2预充量：60~120ml。（血路100~150ml)。纤维长度纤维厚度消毒方式：环氧乙烷、射线、蒸汽当前第30页\共有112页\编于星期四\12点选择透析器时需要考虑的因素制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法当前第31页\共有112页\编于星期四\12点选择质量靠得住的厂商当前第32页\共有112页\编于星期四\12点选择生物相容性好的透析膜透析膜生物相容性定义：血/膜反应生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态残余肾功能丧失快上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜当前第33页\共有112页\编于星期四\12点选择生物相容性好的透析膜透析膜生物相容性定义：血/膜反应生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态残余肾功能丧失上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜当前第34页\共有112页\编于星期四\12点不同透析膜的补体激活作用当前第35页\共有112页\编于星期四\12点不同透析膜和病人的长期存活透析膜材料病人数KT/V矫正的相对死亡危险纤维素15861.00改良3880.74合成4360.75KidneyInt1996;50:566~570

当前第36页\共有112页\编于星期四\12点当前第37页\共有112页\编于星期四\12点影响透析膜生物相容性的因素膜种类填充物生产工艺消毒方式储存当前第38页\共有112页\编于星期四\12点选择超滤系数需要考虑的因素超滤量=跨膜压时间超滤系数破膜反超普通透析血液滤过

低流量膜高流量膜超滤系数(ml/mmHg/hr) 3-5 30-60当前第39页\共有112页\编于星期四\12点选择膜面积需要考虑的因素膜面积越大清除效率可能越好膜面积越小生物相容性越好当前第40页\共有112页\编于星期四\12点对KoA的选择应注意个体化原则KoA<300：适用于体重小和急性肾衰竭病人的诱导透析。KoA300~600：慢性维持性HD病人KoA>600：需接受高效透析治疗者或肥胖伴透析不充分者。当前第41页\共有112页\编于星期四\12点膜厚度和尿素清除的关系当前第42页\共有112页\编于星期四\12点选择预充量需要考虑的因素预充量越大透析效果越好?预充量大可能相应的膜面积大受纤维多少的影响受纤维粗细的影响预充量过大可能导致心血管不稳定小儿:预充量不能超过体重的0.8%老人:血容量不足者当前第43页\共有112页\编于星期四\12点纤维越多预充量越大当前第44页\共有112页\编于星期四\12点目前常用的三种消毒方法环氧乙烷(ETO)射线热蒸汽当前第45页\共有112页\编于星期四\12点ETO常用、经济可能引起首次使用综合征发生率3-5/10万发生机制临床表现预防首次使用综合征当前第46页\共有112页\编于星期四\12点蒸汽消毒昂贵，部分膜不能进行蒸汽消毒膜类型射线ETO蒸汽聚砜膜纤维素膜血仿膜PAN?EVALPMMAPA当前第47页\共有112页\编于星期四\12点透析器的选择标准诱导还是维持透析年龄、既往史症状和体征膜种类膜面积预充量经济状况超滤系数溶质清除率灭菌方法当前第48页\共有112页\编于星期四\12点几种常用透析器的性能比较透析器材料消毒KufKoAM2F-60聚砜ETO407601.3F-80聚砜ETO659451.8F6聚砜ETO5.56601.2F8聚砜ETO8.18001.8Polyflux14S聚氨STM627501.4GFSplus1改良STM5.54501.1当前第49页\共有112页\编于星期四\12点血液透析原理当前第50页\共有112页\编于星期四\12点血液透析示意图BVM当前第51页\共有112页\编于星期四\12点当前第52页\共有112页\编于星期四\12点水清除原理TMP透析器的超滤系数水清除的控制反超滤提高超滤量的方法当前第53页\共有112页\编于星期四\12点跨膜压跨膜压，水跨膜移动的主要动力TMP=Pb-PdTMP=返回上页当前第54页\共有112页\编于星期四\12点透析器的超滤系数是透析器的特性之一表示单位时间和压力下透析器的脱水量K=(ml/hr.mmHg)返回上页当前第55页\共有112页\编于星期四\12点水清除的控制压力控制容量控制透析液流量监测返回上页当前第56页\共有112页\编于星期四\12点压力控制Q=K×TMP×H跨膜压固定，破膜危险小强迫脱水超滤不准(K变化，不能用于高通量透析)返回上页当前第57页\共有112页\编于星期四\12点容量控制(1)跨膜压不断变化，破膜危险 无强迫脱水超滤准确，能用于高通量透析

继续当前第58页\共有112页\编于星期四\12点反超滤返回上页当前第59页\共有112页\编于星期四\12点提高超滤量的方法选择K值大的透析器提高透析液的渗透压增加TMP延长透析时间

返回上页当前第60页\共有112页\编于星期四\12点溶质清除原理扩散对流吸附返回上页当前第61页\共有112页\编于星期四\12点,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,扩散影响扩散清除的因素浓度差血流速、透析液流速膜面积膜厚度电荷温度溶质分子量,,,,,,当前第62页\共有112页\编于星期四\12点血液透析原理影响毒素清除的主要因素血流速（BFR):200~600ml/min。透析液流速：常规500ml/min。对于使用高效透析器+BFR>350ml/min者，透析液流速800/ml/min，可使尿素清除增加12%。透析器种类：普通KoA500~700ml/min,高效KoA>700ml/min。溶质的分子量：当前第63页\共有112页\编于星期四\12点当前第64页\共有112页\编于星期四\12点溶质的分子量与清除率溶质分子量清除率BUN6075%Scr11360%VitB12135525%2-MG11,8000%当前第65页\共有112页\编于星期四\12点对流影响对流清除的因素超滤量筛系数,,,,,,,,,,,”当前第66页\共有112页\编于星期四\12点吸附影响吸附的因素电荷亲水性 其它吸附方法： 化学吸附、 交换树脂、 活性炭、 免疫吸附当前第67页\共有112页\编于星期四\12点血液透析的适应症（一）急性肾衰竭Scr>442umol/LRefractoryfluidoverloadHyperkalemiaAneedforintensivenutritionsupportSignsorsymptomsofuremiaPericarditisneuropathy当前第68页\共有112页\编于星期四\12点血液透析的适应症（二）慢性肾衰竭非糖尿病肾病者：Ccr<10ml/min糖尿病肾病者：Ccr<15~20ml/min当前第69页\共有112页\编于星期四\12点血液透析的适应症（三）急性药物中毒：分子量小蛋白结合率低者非脂溶性体内分布容积小当前第70页\共有112页\编于星期四\12点血液透析相对禁忌证心血管功能不稳定：脑血管功能不稳定： 无法建立血管通路出血倾向或严重贫血其他：不合作；高龄；全身衰竭；晚期肿瘤当前第71页\共有112页\编于星期四\12点血液透析的抗凝方案普通肝素抗凝无肝素透析小剂量肝素抗凝（minimumdoseheparin)边缘肝素化枸橼酸钠抗凝小分子肝素当前第72页\共有112页\编于星期四\12点普通肝素抗凝持续给药法首剂：开始前5~15分钟，2000IU(50IU/kg)从AVF静脉端推入。维持用药：500~2000IU/h从AVF动脉端持续滴入根据ACT调整剂量（正常120~150秒，透中达200~250秒—延长80%，结束时170~190秒—延长40%血透结束前30~60分钟停止使用肝素。当前第73页\共有112页\编于星期四\12点无肝素透析应用指征活动性出血高危出血倾向者应用肝素有禁忌证者围手术期当前第74页\共有112页\编于星期四\12点当前第75页\共有112页\编于星期四\12点实施方法用肝素浓度为2000~5000IU/L的生理盐水1L预充透析器和管路30分钟高血流速：250~300ml/min盐水定时冲洗透析器：每隔15~30分钟予25~30毫升。加强护理：onetoonenursing。当前第76页\共有112页\编于星期四\12点小剂量肝素抗凝法方法肝素首剂500~1500IU，IV维持250~3000IU/hACT150~200秒当前第77页\共有112页\编于星期四\12点边缘肝素化当前第78页\共有112页\编于星期四\12点枸橼酸钠抗凝法当前第79页\共有112页\编于星期四\12点小分子肝素抗凝法方法透析时间≦4小时Hct<30%,60IU/kgIVxonedoseHct≧30%，80IU/kgxonedose透析时间>5小时总量的2/3在透前给余1/3在透析后2.5小时后应用当前第80页\共有112页\编于星期四\12点血液透析充分性的评估当前第81页\共有112页\编于星期四\12点问题用何种指标评价透析前BUN水平？症状？当前第82页\共有112页\编于星期四\12点透析充分性的概念理想状态例如成功的肾移植充分清除水分充分纠正酸中毒充分纠正电解质紊乱充分清除毒素当前第83页\共有112页\编于星期四\12点怎样判断水分清除是否充分经验病人主诉高血压水肿CXR血容量监测当前第84页\共有112页\编于星期四\12点怎样判断酸中毒纠正是否充分病人主诉体格检查化验检查血清pH血清碳酸氢根测定当前第85页\共有112页\编于星期四\12点怎样判断电解质是否正常症状体格检查化验当前第86页\共有112页\编于星期四\12点反应毒素清除充分性的指标症状和体征中大分子透析的充分性？从小分子的清除计算透析充分性URRKt/VTACurea标准蛋白质分解率（nPCRn)从透析液侧判断当前第87页\共有112页\编于星期四\12点URR的定义和测定URR的定义URR=(1-[透析后BUN/透析前BUN])URR测定方法透析后BFR降至50ml/min，15秒后。当前第88页\共有112页\编于星期四\12点当前第89页\共有112页\编于星期四\12点当前第90页\共有112页\编于星期四\12点Kt/VK=透析器的尿素清除率单位：ml/mint=治疗时间的长短单位：minV=尿素分布容积当前第91页\共有112页\编于星期四\12点生理状态的Kt/V体重50kg,GFR=100ml/minKt/V(d)=(0.11440)/(500.58)=4.9体重50kg,GFR=10ml/minKt/V(d)=(0.011440)/(500.58)=0.49Kt/V(w)=0.497d=3.4当前第92页\共有112页\编于星期四\12点Kt/V的计算方法计算机：透析前BUN、透析后BUN、UF，Hct,透析前后体重。在线监测（OCM)单室可变体积尿素模型(Daugirdas)Kt/V=-LN(R-0.008xt)-[(4-3.5R)UF/BW]UF(L):脱水量。W：透后体重(Kg)。R=透析后BUN/透前BUN,t(min)。Kt/V双室模型:eKt/V=Kt/V-0.21当前第93页\共有112页\编于星期四\12点Kt/V与死亡率显著相关当前第94页\共有112页\编于星期四\12点K-DOQI推荐URR>0.65Kt/V>1.3当前第95页\共有112页\编于星期四\12点Kt/V未达标的常见原因实际透析时间短于预计时间血管通路再循环取血方法有误机器原因：BFR与透析液流速低于设定值抗凝不充分或透析器凝血当前第96页\共有112页\编于星期四\12点什么叫再循环当前第97页\共有112页\编于星期四\12点血液透析方案透析方式选择干体重的确定抗凝方法血流速透析液流速透析器选择透析时间电导选择透析液成份 透析次数/周当前第98页\共有112页\编于星期四\12点评价干体重的方法干体重的定义判断方法经验判断辅助检查血容量监测下腔静脉宽度血ANP、cGMP水平生物电阻抗当前第99页\共有112页\编于星期四\12点血液透析急性并发症低血压：20%~30%肌肉痉挛：5%~20%恶心和呕吐：5%~15%头痛：5%胸痛：5%背痛：2%~5%搔痒：5%发热和寒战：<1%。当前第100页\共有112页\编于星期四\12点低血压诊断标准：收缩压较透析前下降≥30mmHg和/或收缩压≤90mmHg

当前第101页\共有112页\编于星期四\12点当前第102页\共有112页\编于星期四\12点低血压的原因血容量急