肿瘤科学急性化脓性腹膜炎课件

哈尔滨医科大学肿瘤科学急性化脓性腹膜炎怎样思想，就有怎样的生活哈尔滨医科大学肿瘤科学急性化脓性腹膜炎哈尔滨医科大学肿瘤科学急性化脓性腹膜炎怎样思想，就有怎样的生活急性化脓性腹膜炎

AcutePeretonitis2.

按病变范围(1)

局限性—局限于腹部一个象限(即1/4).(2).弥漫性—病变超过一个象限.3.按有无细菌感染

(1).非细菌性—肝破裂大血管破裂出血早期无细菌但6一8小时后均要继发细菌感染.

(2).细菌性—几乎所有的腹膜炎都是细菌性的(三).腹膜的解剖生理1.解剖腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁层.脏层—覆盖于内赃表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.壁层腹膜—覆盖于腹壁盆腔内面横膈脏面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确.腹腔:大腹腔---壁层和脏层腹膜之间腔隙.

小腹腔—胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通.网膜:大网膜—连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带.小网膜–连接肝胃十二指肠的腹膜.血管:动脉—肋间动脉和腹主动脉分支.静脉回流入门静脉和下腔静脉.2.生理功能:

(1).分泌功能—每日约分泌75-100ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.(2).吸收功能—有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹大于下腹.(3).防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.下腹大于上腹.(4).修复功能—当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.二.病因

(一).急性感染所致的腹腔内脏器破裂穿孔,炎性渗出急性坏疽性胆囊炎,急性坏疽性阑尾炎,肝脓肿等破裂穿孔和炎性渗出.急性胰腺炎,盆腔炎引起炎性渗出.(二).非炎症性破裂穿孔:如溃疡病穿孔,绞窄性肠梗阻坏死穿孔子宫外孕破裂.→(三).外伤和手术外伤:肝脾破裂,胃肠穿孔等.手术:如术中误伤和术后吻合口瘘等.三、病理生理:急性腹膜炎

腹膜水肿呕吐渗液肠麻痹纤维蛋白肠内积液毒素吸收细胞外液肺交换量容量减少

抗利尿激素尿量心排出量组织缺氧

周围血管收缩休克代谢性酸中毒

死亡

腹膜炎的结局

取决于两方面：

1）病人的防御能力

2）污染细菌的性质，数量和时间早期：细菌及毒素刺激机体，激活炎性介质（肿瘤坏死因子，白介素，弹性蛋白酶等）后期：没被清除的介质最终生成一氧化氮导致细胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。

结局：年轻体壮，抗病能力强，细菌毒力差，炎症局限：局限性腹膜炎局限性脓肿渗出物吸收，炎症消散，痊愈年老体弱，细菌毒力强，炎症扩散：弥漫性腹膜炎脱水，电解质紊乱，代谢性酸中毒感染中毒性休克死亡腹膜炎治愈后易造成腹腔粘连，严重者可造成机械性肠梗阻。四.临床表现

(一).症状1.

腹痛—持续性剧痛其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.2.

呕吐一早期为反射性呕吐,后期为麻痹性肠梗阻所致.3.

发热—体温随病情加重而逐浙增高4.

休克—胃十二指肠穿孔,实质腔器破裂大出血,可早期出现休克.其它原因引起时出现休克稍迟.5.

全身反应—表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发热;口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸脉搏增快,血压下降等脱水,酸中毒,休克表现.(二).体征

1.

腹膜刺激征—即压痛反跳痛腹肌紧张肌紧张重者可有板状腹.2.

气腹征—胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩小或消失3.

腹式呼吸减弱或消失,腹叩有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失.(三).辅助检查白细胞记数及中性粒细胞比例增高，涂片可见中毒颗粒。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平，是肠麻痹征象，胃肠道穿孔时，多可见膈下游离气体。肠间隙增宽，以及腹膜外脂肪线模糊或消失。B超检查：显示腹腔内有不等量的液体，可在B超下引导腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗帮助诊断。腹穿:部位—右下腹或左下腹麦氏点.注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺.穿刺液鉴别表CT：对腹腔内实质性脏器病变诊断帮助较大。

腹腔穿刺液鉴别诊断疾病肉眼外观及臭味显微镜检查原发性腹膜炎脓性、色白黄或草绿，均无臭味有大量中性粒细胞，G+球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，无臭，淀粉酶含量增高有大量中性粒细胞，革兰氏染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样混浊稍臭有大量中性粒细胞，较多G-杆菌肠绞窄坏死血性液有腥臭味大量中性粒细胞，G-杆菌阑尾穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀，无臭味或稍臭大量中性粒细胞，G-杆菌胆囊穿孔色黄，含胆汁浑浊无臭味大量中性粒细胞，G-杆菌出血坏死性胰腺炎血性，无臭味（淀粉酶含量很高）大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，可凝固，无臭味粒细胞不多，多为L细胞单核细胞，浓缩图片可见抗酸杆菌肝脾破裂鲜血放置数分钟不凝大量红细胞穿刺误入血管鲜血放置数分钟可凝大量完整红细胞穿刺误入肠管黄色粪样混浊有臭味，无白细胞五．诊断

1.

有无腹膜炎有在(1).症状：腹痛，呕吐，发热(2).体征：腹膜刺激征,腹部压痛，反跳痛，肌张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消失，腹穿:抽出脓性液体（性质如上述）(3).血象:白细胞总数和中性粒细胞增高.2.性质(1).继发性:病变局限于腹部—腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌.

(2).原发性:先有上感或其他感染病史,先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌.3.原发病变部位:根据病史,查体,辅助检查可确诊.鉴别诊断

（一）内科疾病有不少内科疾病具有与腹膜炎相似的临床表现，必须严加区别，以免错误治疗。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。因此呼吸短促、脉搏变快，有时出现上腹部腹肌紧张而被误认为腹膜炎。但详细追问疼痛的情况，细致检查胸部，加以腹部缺乏明显和肯定的压痛及反跳痛，即可作出判断。急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性肾盂肾炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征，只要加以分析，应能鉴别。（二）急性肠梗阻多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进，腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。但如梗阻不解除，肠壁水肿郁血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆。除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确。（三）急性胰腺炎水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染；在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能肯定诊断。（四）腹腔内或腹膜后积血各种病因引起腹内或腹膜后积血，可以出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床现象，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。腹部X线摄片、腹腔穿刺和观察往往可以明确诊断。（五）其他泌尿系结石症、腹膜后炎症等均由于各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难。六.治疗(一).手术治疗1.

适应证(1).凡继发性腹膜炎诊断成立立即手术.(2).诊断不明确的腹膜炎或经非手术治疗观察8一12小时无效者.2.

方法(1).术前准备:禁食,胃肠减压,补液,纠正水电酸碱平衡失调,防治休克,抗感染,止痛,备皮,备血等.(2).处理原发灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修补术.(3).清理腹腔:清除干净腹腔内的脓液及异物.(4).腹腔引流:术毕腹腔内放置引流管.(二).非手术治疗1.

适应证:(1).原发性或盆腔炎引起的或诊断尚未明确的腹膜炎.(2).急性腹膜炎超过48—72小时已局限.2.

方法(1).体位:半卧位(2).禁食胃肠减压(3).补液纠正水电酸碱平衡失调,防治休克.(4).抗感染:选择针对性强的二联以上抗生素.(5).止痛:对诊断明确治疗方案已定的可用止痛药.(6).中药:对炎症已好转可进饮食的病人可服中药.【诊断治疗思路】一、持续性腹痛，恶心呕吐及高热、大汗、脉快为急性腹膜炎的主要临床特征。二、急性腹膜炎的诊断首先是明确是不是腹膜炎。急性腹膜炎的发生往往有一定病史，结合临床症状和体征，必要时进行X线或腹腔穿刺检查，诊断一般不难。三、对急性腹膜炎的诊断重要的是找出腹膜炎的原因，尽可能找出原发病灶。早期病例，原发病灶比较容易发现。晚期病例必须从病史、症状、体征、实验室和X线检查等作全面分析，才能找到病灶。如仍不能明确原发病灶，由于急性腹膜炎本身就是施行手术的适应症，可考虑进行剖腹探查术。四、严格掌握非手术与手术治疗的适应症。在非手术治疗过程中，应密切观察病人的病情变化，如腹痛范围、体温、白细胞、腹肌紧张、腹胀的程度等，作为判断腹膜炎症进退的参考，也可作为是否中转手术的重要依据。五、临床过程中，一定要根据腹膜炎的症状、体征和检验结果等，以及病情发展情况来选择手术的适宜时间。如属下列病症均应施行急诊手术：（一）腹腔内病变严重者，如腹内脏器损伤破裂，胃肠道或胆囊坏死、穿孔，手术后胃肠吻合口漏等所致的腹膜炎。（二）腹膜炎重，无局限趋势而病因不明者。（三）病人一般情况差，腹腔渗液多，肠麻痹或中毒症状明显，尤其是有休克表现者。（四）经短期非手术治疗（一般不超过12小时），如腹膜炎症状与体征不见缓解或反而加重者。六、在手术去除病因后，应尽可能吸净腹腔脓液，清除食物残渣、粪便、异物等。为了防止膈下及盆腔脓肿的形成，该两处可结合原发病灶部位及腹膜炎的范围予以引流，放置引流物部位应适当。七、术后病人中毒症状明显好转后，可取半坐卧位，使脓液向下顺流入盆腔。由于盆腔腹膜吸收能力较上腹部为差，中毒症状较轻，该处的脓液引流也较容易。八、急性腹膜炎经治疗，炎症被控制后，常可引起相应的纤维粘连。多数粘连不会产生任何后果，但有部分粘连可能引起肠梗阻，因此应控制感染，预防肠粘连的形成。

腹腔脓肿

abdominalabscess

膈下脓肿

subphrenicabscess膈下间隙左肝上间隙肝上间隙右肝上间隙膈下间隙左肝下前间隙左肝下间隙肝下间隙左肝下后间隙右肝下间隙腹膜外间隙病理1.感染途径（1）流注（2）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.发生率

70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。3.脓肿的位置十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。4.转归（1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。（2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。脓肿好发部位临床表现①全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。②局部症状：脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。

近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10％～25％的脓腔内含有气体。

诊断和鉴别诊断1.病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。2.X线透视：

患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。3.X线摄片发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。4.B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT检查定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。6.在B超或X线指引下行诊断性穿刺定位、定性。小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，治疗1.经皮穿刺插管引流术

优点：手术创伤小；可在局麻下施行；一般不会污染游离腹腔；引流效果好。

适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。插管方法：拔管指征（1）临床症状消失；（2）B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失；（3）脓液减少至每日10ml以内

2.切开引流术：（1）经前腹壁肋缘下切口（2）经后腰部切口

（1）经前腹壁肋缘下切口适应证：

肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。

（2）经后腰部切口适应证：肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。方法：在第12肋下缘做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切开肋骨床