颅内感染-脑脊液细胞学-课件

脑脊液细胞学表现颅内感染1颅内感染中枢神经系统感染是指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质，被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（非炎症性）疾病。2颅内感染脑脊液细胞学检查在中枢神经系统感染性疾病中的应用非常重要，但也有其局限性。1、特异性有限：一些疾病在表现上有重叠；2、外来因素影响：如抗生素使用；3、发病时间、个人免疫力差别均可影响。动态观察、结合影像学检查及其他检查，必要时借助特殊细胞学诊断技术如电镜、免疫组化等，可大大提高诊断准确性。3颅内感染脑脊液细胞学改变规律：软脑膜对各种不同性质的感染呈相同反应，有共同的脑脊液细胞学变化规律。1、急性炎症期：中性粒细胞反应；2、亚急性修复期：淋巴细胞反应；3、修复期：单核样细胞反应。

嗜中性粒细胞的存在提示急性炎症的存在，粒细胞的数量反映病变活动程度。

只要有激活淋巴细胞存在，提示仍有免疫反应活动。4颅内感染不同的感染性疾病在不同时期的脑脊液细胞学变化上又有各自的规律：1、化脓性脑膜炎：以中性粒细胞反应为主，但持续时间短，一旦经正规治疗，粒细胞迅速消失（7-10天），而后即淋巴细胞反应。2、病毒性脑膜炎：急性期为中性粒细胞为主的混合细胞反应，粒细胞持续3-7天后，后激活淋巴细胞反应。3、结核性脑膜炎：急性期为中性粒细胞为主的混合细胞反应，持续时间较长，治疗后可持续1个月左右，后转为修复期，以淋巴细胞反应为主，但仍有残留的中性粒细胞，中性粒细胞的数量与药物是否合理使用及机体免疫力强弱呈相关性。4、隐球菌脑膜炎：急性期为中性粒细胞为主的混合细胞反应，但中性粒细胞反应会随治疗和非治疗有自然消失的特点。5、脑寄生虫病：根据感染的不同时期及不同部位有不同的规律。5颅内感染一、化脓性脑膜炎二、结核性脑膜炎三、病毒性脑膜炎、脑炎四、真菌性脑膜炎6化脓性脑膜炎80%的细菌性脑膜炎由脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等三类细菌所致。7

化脓性脑膜炎1.渗出期（发病3天内，未经治疗）细胞计数可高达2000×10^6/L，以嗜中性粒细胞为主，最高可占白细胞计数的90%，且以杆状核细胞多见（很快成为分叶核），此外可见少量淋巴样细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和单核样细胞。各类细菌性脑膜炎急性期的脑脊液细胞学改变并未特异性。单纯的白细胞计数增高对预后判断并无意义。但较差的细胞反应提示机体免疫功能较差。在抗生素使用的前几天仍可见嗜中性粒细胞增多。8化脓性脑膜炎2.增殖期：（发病3天治疗后）以单核-吞噬细胞反应为主。在有效抗生素治疗以后，脑脊液白细胞总数，特别是嗜中性粒细胞计数急剧减少。单核样细胞明显增多，多数已经演变为吞噬细胞，并对细菌有强大吞噬作用。后期可见泡沫吞噬细胞。9化脓性脑膜炎3.修复期（发病10天治疗后）以淋巴细胞反应为主。在有效抗生素治疗数天后，脑脊液白细胞总数接近正常，嗜中性粒细胞完全消失，吞噬细胞数量减少和老化。细胞正常化的首先标志为不活跃的小淋巴细胞增多和单核细胞增多，当两者的比例正常化（小淋巴细胞70%-80%，单核细胞20%-30%），所有病理细胞完全消失和白细胞总数正常时，提示修复完全。10化脓性脑膜炎增殖期如抗感染不足可出现炎症的再次爆发而进入渗出期，或进入慢性期。前者的脑脊液细胞学特点为嗜中性粒细胞的再次增多，后者为单核样细胞、淋巴细胞和嗜中性粒细胞的数量大致相当，形成鼎足之势。此时应对诊断、抗生素的选择进行进一步的思考及调整。11结核性脑膜炎1.渗出期：未经治疗脑脊液细胞数在100-500×10^6/L，嗜中性粒细胞增多可达80%以上。同时出现转化型淋巴细胞、淋巴样细胞、单核样细胞，可见到嗜酸性粒细胞和吞噬细胞，呈混合型细胞反应，为结核性脑膜炎脑脊液细胞学最显著特征。12结核性脑膜炎2.增生期临床经过比较缓慢，尤其是经过正规抗结核药物治疗近一个月后，脑膜炎病变为增殖性改变。表现为混合型细胞学反应，即在脑脊液细胞分类中既含有相当比例的嗜中性粒细胞，也含有一定比率的激活单核细胞、小淋巴细胞、转化型淋巴细胞、浆细胞和淋巴样细胞，和部分白细胞吞噬细胞。此期一般持续4周以上，嗜中性粒细胞开始呈退化状态，胞核分叶增多和致密。免疫活性细胞（淋巴样细胞）和单核吞噬细胞增多，多数发育成巨噬细胞，并对细菌、衰老和破碎的其他细胞具有强大的吞噬作用。脑脊液细胞学转变为以淋巴细胞为主的混合细胞反应。13结核性脑膜炎3.恢复期：经抗结核有效治疗后的1-2月，病情进入修复期。嗜中性粒细胞渐趋消失，浆细胞明显减少。最后出现正常的小淋巴细胞和单核细胞增多及比例的正常化。14结核性脑膜炎4.慢性期由于抗结核药应用不当，或停药过早，脑脊液细胞学出现不典型慢性迁延期。嗜中性粒细胞、淋巴样细胞、单核样细胞等混合细胞反应，三种细胞不升不降，形成三足鼎立。当抵抗力下降，病情复发时可再次回到急性期细胞学改变。15病毒性脑膜炎/脑炎嗜神经病毒：如单纯疱疹病毒、脊髓灰质炎病毒等；亲内脏病毒：偶侵犯神经，如流感病毒；泛向型病毒：如肠道病毒、腮腺炎病毒。16病毒性脑膜炎/脑炎1.超早期：可见一过性中性粒细胞升高（发病1-3天内），中性粒细胞可占50%以上，脑脊液呈混合型细胞学反应。个别可呈现中性粒细胞反应为主，中性粒细胞可高达90%以上。中性粒细胞短暂的一过性升高是病毒性脑炎的诊断依据，就诊较晚者不易发现；脑膜炎症状明显者即有明显的脑膜刺激征的患者，粒细胞期将持续较长时间，在发病一周内脑脊液细胞学仍能发现数量不等的中性粒细胞。17病毒性脑膜炎/脑炎2.急性期（3-7天）：可见大量的淋巴细胞伴以少量单核细胞及激活单核细胞，可见转化型淋巴细胞、淋巴样细胞和浆细胞，其中小淋巴细胞可占白细胞总数的80%-90%或更高，粒细胞较前期明显减少。18病毒性脑膜炎/脑炎3.亚急性期：（1周后）仍可见多量的小淋巴细胞，转化型淋巴细胞、单核细胞与激活单核细胞比例增高，嗜中性粒细胞难以发现。19病毒性脑膜炎/脑炎4.恢复期：（2-3周）以淋巴细胞为主的细胞反应，主要为小淋巴细胞及激活的淋巴细胞、单核细胞及激活的淋巴细胞、吞噬细胞增多，可见少量浆细胞。继而出现正常淋巴、单核细胞比例的正常化，提示病情已康复。由于病毒性脑炎患者脑脊液白细胞计数可正常或轻度增高，故白细胞分类远较计数有意义，而生化多无明显特异性。抗病毒药物的干预亦对免疫活性细胞