肾功能不全患者的围术期处理课件

概述急性肾衰竭是一种较常见的临床重、危、急症,可发生于临床多个学科。是由各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几周)突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。肾功能下降—可发生在原来无肾脏病患者,也可发生在慢性肾脏病患者。氮质废物(Cr/BUN)升高表现为水、电解质和酸碱平衡紊乱全身各系统并发症常伴有少尿(<400m1/d),但也可以无少尿表现。病因和分类广义急性肾衰竭:CAUSESOFACUTERENALFAILURE①肾前性Suddenandseveredropinbloodssure(shockorinempt②肾性ofbloodflowtothekidneysfromsevereinjuryar的③肾后性②IntrarenalDrectdamagetothekidneysCmeAow狭义急性肾衰竭:fection,orreducedbloodsupply急性肾小管坏死dSuddenotstnintonofunineflow(acutetubularnecrosis,ATN)duetoen'argedprestate,kidneystonesbaddertumor,orinuryUrethra肾前性急性肾衰竭有效循环血量下降所致功能性肾小球灌注压下降,肾实质的结构并无异常变化血容量不足—一各种原因液体丢失和出血:烧伤、腹泻、手术、高热■心排血量下降—心脏疾病:心肌梗死、充血性心衰全身血管扩张——休克、降压药、麻醉药过量口肾内血流动力学改变肾血管收缩:药物、肝功能衰竭、脓毒症肾自身调节受损「血管紧张素转换酶抑制剂ACEI非类固醇类消炎药NSAIDS肾灌注量减少在6小时内得到纠正,肾功能可迅速恢复,否则ATN。2、肾后性急性肾衰竭急性尿路梗阻可发生从肾孟到尿道的任一水平URETHRA

肾内梗阻:骨髓瘤、尿酸、磺胺◆双侧肾孟、输尿管梗阻管腔内:结石、肿瘤管腔外:腹膜后纤维化、误结扎

膀胱及以下部位:结石、肿瘤、血块神经源性膀胱前列腺肥大可逆性,如及时解除梗阻,肾功能可恢复3、肾性急性肾衰竭有肾实质损伤肾小球、小管、肾间质、肾血管。常见原因:肾缺血:手术、创伤、烧伤生物毒素:鱼胆外源性毒素化学毒素:百草枯肾毒性物质肾毒性药物:造影剂、草药内源性毒素血红蛋白:溶血肌红蛋白:挤压伤综合征围手术期急性肾功能损伤围术期少尿少尿的定义:尿量<400m/d,<10m/d时称作无尿单绝对性容量缺失:急性失血、严重腹泻、呕吐、容量限制相对性容量不足:充血性心衰、脓毒症、肝功能衰竭交感肾上腺脱水触发渗透压感受器低血容量□容量感受器肾素低血压压力感受器血管紧张素系统醛固酮抗利尿激素水钠重吸收浓缩尿(精氨酸血管加压素,AVP)肾前性少尿表现为典型的高尿液渗透压和低尿钠内毒素肾脏血流减少脓毒血症肝功能衰竭少尿肾前性钠潴留(尿钠<10mEqL)“血管运动性肾病”对补液治疗反应较差,只有对因治疗才有效果围手术期少尿比较常见,但很少即意味发生急性肾功能衰竭口少尿是血容量不足的表现,在证实存在其他因素之前应按照肾前性因素处理口尿量正常并不能排除急性肾功能衰竭口肌酐清除率逐渐降低是渐进性肾功能不全和急性肾功能衰竭最可靠的临床指标,反映了肾小球滤过率(GFR)在缺血性急性肾小管坏死的经典动物模型中,损伤的性质取决于肾动脉内灌注去甲肾上腺素的时间¤肾前性综合征次小于60min的简单灌注能导致可逆性少尿,未受损伤的肾小管充分发挥保水保钠作用,故尿液呈高渗性而尿钠较低:当停止去甲肾上腺素灌注时,少尿情况改善。口急性肾小管坏死(ATN)长达60~120mn的灌注可导致持续性少尿,并在停止去甲肾上腺素灌注后出现氮质血症。肾小管丧失其保钠保水作用,以致出现高钠低