B超引导经直肠前列腺穿刺地并发症

厦门大学附属第一医院厦门市泌尿中心段波B超引导经直肠前列腺穿刺活检术的并发症临床上前列腺癌的确诊依赖病理学检查。经直肠前列腺穿刺活检是获取前列腺组织最常用的手段。该方法被认为是安全有效的，然而实际应用中仍有可能发生各种并发症。Desmond统计穿刺活检严重并发症发生率为7.2%，轻微并发症为41%，总发生率合计为48.2%。DesmondPM,ClarkJ,ThompsonIM,etal.Morbiditywithcontemporaryprostatebiopy.JUral1993;150(5Pt1):1425-1426出血性并发症：如血尿、血精和直肠出血。感染性并发症：如发热反应、前列腺炎、菌血症、脓毒血症。疼痛血管迷走神经反射排尿梗阻血尿多由穿刺针损伤尿道、膀胱引起。【应对措施】识别尿道、膀胱正常超声表现。穿刺前留置尿管。对于小前列腺患者，适当调短活检针取材长度。横断面（左图）：前列腺基底部尿道纵断面（右图）：“龙卷风”征（箭头）血精多由穿刺针损伤精囊、精囊管、射精管引起。【应对措施】识别精囊、精囊管、射精管正常超声表现。前列腺纵断面，精囊、输精管汇合后呈“鸟嘴样”进入前列腺。射精管呈低回声汇入前列腺多由穿刺针损伤直肠壁、前列腺血管所致使。【应对措施】适当控制穿刺针数。避免同一部位反复多次穿刺。穿刺针规格。（选用18G穿刺针）穿刺前停用抗凝药物。穿刺后静脉滴注止血药物。穿刺后肛塞凡士林纱条。出血量大时，内镜下止血。血便感染前列腺穿刺引起的感染致病菌多来源于直肠，由穿刺针带入前列腺、尿液和血液。Thompson等对穿刺所用穿刺针针尖及患者血液培养发现，引起感染最常见的细菌为厌氧菌中的杆菌类和需氧菌中的肠道球菌。穿刺后的菌血症通常是无症状、自限性的。有症状的感染一般是由大肠杆菌，其次是肠道球菌引起的，但也有克雷伯杆菌、脆弱杆菌及其他菌属。Lindert认为穿刺活检后的菌血症和菌尿是普遍的，活检前的灌肠可以将带入的细菌量降到最小。通过肠道准备后穿刺感染的发生率可以从76%降到17%。操作：术前晚、术晨两次甘油灌肠。LindertKA,KabalinJN,TerrisMK.Bacteremiaandbacteruuriaaftertransrectalultrasoundguidedprostatebiopsy.JUrol2000;164(1):76-80。应对措施碘伏灌注直肠碘伏,又称聚维酮碘(PVP-Ⅰ)，对皮肤、粘膜组织均无刺激性损伤，无一般碘剂的不良反应，对各种细菌、真菌、病毒均有杀灭作用。广泛应用于皮肤切口、胸腹部脏器吻合口的消毒及腹膜炎腹腔的冲洗，还应用于胃肠道手术前灌肠或大肠手术中清洗肠道，从而预防菌群移位和肠道感染，降低腹腔感染和吻合口瘘发生率。含有效碘50mg/L的碘伏消毒液作用3min,大肠埃希菌的清除率达99.98%以上。预防性应用抗生素由于直肠位于消化道的末端，即使术前灌肠也很难保证局部的无菌，因此穿刺前使用针对肠道细菌的抗生素是有理论根据的，并且短期内使用无法达到对肠道细菌的有效抑制。多在穿刺前三天开始口服。Rodriguez报道一组128例接受活检的患者，在未服用预防性抗生素的安慰剂组(A组)，感染性并发症的发生率为11%，明显高于实验组(3%)(P<0.001)。实验组：口服环丙沙星0.5g+甲硝唑0.4g，2次/d，共3d。RodriguezLV,TerrisMK.Risksandcomplicationsoftransrectalultrasoundguidedprostatebiopsy;aprospectivestudyandreviewoftheliterature.JUrol,1998,160:211522120.疗程Sieber等研究表明:长时间（最少3~4d）预防性应用氟喹诺酮较短期应用者(1~2个剂量)术后发热发生率显著降低。国内高小峰选用较保守的方案：术前口服抗生素3d，术后再持续1周；强调术前排空大便及术中对直肠黏膜的消毒；故临床感染发生率极低。SieberPR,RommelFM,AgustaVE,etal.Antibioticrophylaxisinultrasoundguidedtransrectalprostatebiopsy.JUrol,1997,157:2199-2200.应用何种抗生素预防性抗生素的选择应根据可能病原菌的种类而定。氟喹诺酮类抗生素对绝大多数G-菌有强大的杀菌作用,对肠球菌、绿脓杆菌等厌氧菌亦有良好的杀菌作用。甲硝唑在临床广泛用于防治厌氧菌感染,对类杆菌、消化球菌、消化链球菌等均有良好的疗效。因此二者联合应用,既可防治在经直肠前列腺系统穿刺活检术后最常见的大肠杆菌属引起的感染,亦可防治可能的厌氧菌感染。文献报道穿刺过程中酸胀不适或者疼痛发生率约65%~90%。Irani等报道19%的患者不愿意进行无局部麻醉下的重复穿刺活检。CollinsGN,LloydSN,HehirM,etal.Multipleransrectalultrasound-guidedprostatebiopsy:truemorbidityandpatientacceptance.BrJUrol,1993,71:460-463.IraniJ,FournierF,BonD,etal.Patienttoleranceoftransrectalultrasound-guidedbiopsyoftheprostate.BrJUrol,1997,79:608-610.疼痛超声探头插入直肠时造成直肠不适。穿刺针穿入前列腺产生疼痛。疼痛原因Hollabaugh等研究显示前列腺包膜及实质含有丰富的自主神经纤维,这些神经来源于精囊顶端的盆腔神经丛与前列腺血管束伴行,走行于前列腺后外侧包膜和Denonvillier筋膜之间;而前列腺的前方和上侧方没有重要的神经出入。当穿刺针进入前列腺时即刺激前列腺包膜及实质内的感觉神经,从而产生酸胀不适甚至疼痛感。HollabaughRSJr,DmochowskiRR,KneibTG,etal.Preservationofthecontinencenervesduringradicalretropubicprostatectomyleadstomorerapidreturnofurinarycontinence.Urology,1998,51:960-967.内脏疼痛有“疼痛累积效应”，即患者在体验了初始阶段的疼痛后,在随后同等程度的刺激时,会觉得更痛。Kaver等证实了在前列腺穿刺活检中疼痛程度随穿刺针数的递增而加大。KaverI,MabjeeshNJ,MatzkinH.Randomizedprospectivestudyofperiprostaticlocalanesthesiaduringtransrectalultrasound-guidedprostatebiopsy.Urology,2002,59:405-408.基于这种神经解剖，Nash1996年首次报道前列腺周围神经阻滞麻醉（periprostaticnerveblockage，PNB）进行前列腺穿刺镇痛。效果良好。NashPA,BruceJE,IndudharaR,etal.Transrectalultrasoundguidedprostaticnerveblockadeeasessystematicneedlebiopsyoftheprostate.JUrol,1996,155:607-609.前列腺周围神经阻滞麻醉--PNBPNB操作要点两侧前列腺-精囊连接部（即前列腺包膜、精囊和直肠壁之间的腔隙）各注入2%利多卡因溶液3ml。实际工作中发现，穿刺点接近尖部及尿道,其疼痛程度明显大于基底部穿刺。因此，尖部同时注入2%利多卡因4ml。肛周镇痛齿状线以下的直肠神经支配来源于阴部神经的直肠下分支.因此，需要用来另一种方法进行肛周镇痛。Kandirali等人报道在前列腺穿刺活检中，利多卡因-丙卡因乳膏肛周麻醉能产生足够好的镇痛效果。KandiraliE,UlukaradagE,UysalB,SerinE,SemerciozA,MetinA.Isonlyperianalanesthesiawithlidocaine-prilocainecreamsufficienttodecreasethepainduringtransrectalultrasound-guidedprostatebiopsy?Aprospectiverandomizedstudy.UrolInt2009;82:262-5.Autorino等人对MEDLINE2000年以来的前列腺穿刺活检镇痛方法进行了系统回顾分析。认为：在前列腺穿刺活检中，患者普遍存在紧张情绪，大多数患者会经历中-重度疼痛。文献明确提示麻醉和(或)镇痛能提高患者穿刺活检时的耐受性和舒适度。建议前列腺穿刺活检中应常规应用麻醉或镇痛方法。在多种麻醉、镇痛方法中，前列腺周围神经阻滞联用利多卡因-丙卡因乳膏安全可靠、易于操作、效果显著，可考虑作为目前前列腺穿刺活检麻醉、镇痛的金标准。直肠肛门部也有迷走神经分布，当其受到牵拉、压迫、扩张刺激时可诱发该反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓。血管迷走神经反射（肛心反射）患者突然出现头昏、黑朦、面色苍白、出冷汗，恶心，继而晕厥，意识丧失，血压急骤下降，脉搏常缓慢。查体无神经系统阳性体征。多在穿刺结束后，患者起立时发生。临床表现病理生理机制是患者自主神经系统的代偿性反射受到抑制，而不能对长时间的直立体位保持心血管的代偿反应。正常人直立时，由于重力的作用，血液聚集在肢体较低的部位，头部和胸部的血液减少，静脉回流减少，使心室内的压力感受器负荷降低，向脑干中枢传入冲动减少，反射性地引起交感神经兴奋性增加和副交感神经活动减弱。通常表现为心率加快，轻微减低收缩压和增加舒张压。发生血管迷走神经反射的患者对长时间的直立体位不能维持代偿性的心血管反应。有研究报道，发生该反射的患者血液中儿茶酚胺水平和心脏肾上腺素能神经的张力持续增加，导致心室处于相对排空的高收缩状态，进而过度刺激左心室下后壁的机械感受器，使得向脑干发出的迷走冲动突然增加，诱发与正常人相反的反射性心动过缓和外周血管扩张，导致严重的低血压和心动过缓，引起脑灌注不足、脑缺氧和晕厥。

充分的术前准备。高龄患者、有心前区疼痛及ECG改变者，肛心反射的发生概率高，术前请心血管医生会诊评估风险，纠正原发病。术前纠正水电解质平衡紊乱。术中注意监护心率、血压和ECG的变化。建立静脉通路。术者动作要轻柔快捷，避免过度牵拉。出现症状者立即平卧，吸氧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，滴注糖盐水500-1000ml，注射阿托品0.5-1.0mg。血压偏低时，多巴胺维持升压。精神高度紧张者，在操作时应进行必要的解释，取得配合，加强心理辅导工作。必要时予以镇静药物。应

对

措

施排尿梗阻近来的研究表明，部分病人在行前列腺穿刺后出现了排尿困难症状，表现为穿刺后IPSS评分升高和/或尿流率下降。前列腺穿刺活检后因出血、水肿是导致排尿困难、尿潴留的主要因素。另外，穿刺引起的大量肉眼血尿也是引起尿潴留的原因，血块可堵塞尿道引起尿液引流不畅。Bozlu等研究了穿刺前应用α-受体阻滞剂对排尿困难、尿潴留的预防作用。他们在穿刺前一天给予患者哈乐0.4mg，并持续应用至穿刺后30d。发现和对照组相比，前者排尿困难、尿潴留的发生率有显著的降低，两者相比差异有统计学意义。BozluM,Ul