阿司匹林在糖尿病患者中的应用

第第页阿司匹林在糖尿病患者中的应用所周知，糖尿病患者发生心脑血管疾病(CVD)的危险及其病死率显著增加。2007年美国慢病疾控中心(CDC)的统计报告显示，65岁以上的糖尿病患者，68％死于冠心病，16％死于脑卒中。糖尿病患者CVD危险增加的主要机制是血小板活性增加和血管内皮细胞功能紊乱导致血栓形成和缺血性心脑血管事件的发生。阿司匹林通过不可逆地抑制环氧合酶(COX1)，从而减少血栓素2(TXA2)的生成，继而阻断TXA2诱导的血小板聚集和血栓形成。

CVD高危患者二级预防研究结果显示，阿司匹林有效降低心血管事件的发生及其病死率。专门在糖尿病患者中进行的一级预防试验【如既包括1型糖尿病患者也包括2型糖尿病患者的早期糖尿病视网膜病变治疗(ETDRS)研究】，以及内科医师健康研究(PHS)糖尿病亚组分析结果均显示，阿司匹林对糖尿病患者，CVD高危人群的一级预防效果确切。

多项临床试验的荟萃分析证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。小剂量阿司匹林75～150mg／d长期服用，能够获得相对最佳的耐受性和疗效，证明阿司匹林长期应用的最佳剂量为75～150mg／d。

因此，2011年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病指南关于糖尿病患者进行CVD一级和二级预防的建议如下。

1对于有CVD既往史的糖尿病患者，75～162mg/d阿司匹林治疗作为CVD的二级预防策略。

2对于10年CVD风险>10％的1型或2型糖尿病患者，75～162mg/d阿司匹林治疗作为CVD一级预防策略。这些患者大多数是至少具有一项主要危险因素(CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)、年龄>50岁的男性或>60岁的女性，且不增加出血风险(既往有消化道出血病史，或胃溃疡，或近期服用增加出血风险的药物，如NSAIDs或华法林)

3对于10年CVD风险

4对于10年CVD风险在5％～10％的糖尿病患者，需根据临床具体情况来判断。

5对于有CVD但对阿司匹林过敏的患者，应使用氯吡格雷(75mg/d)替代。

6急性冠状动脉综合征(ACS)后，应使用阿司匹林(75～162mg/d)联合氯吡格雷(75mg／d)治疗达一年。2010年《中国2型糖尿病防治指南》依据ADA糖尿病指南，提出了一致的推荐，只是阿司匹林的剂量为75～150mg／d。

【提示】上述指南具有如下特点。

无论是二级预防措施还是一级预防措施均以阿司匹林作为基础药物。

糖尿病患者心血管事件一级预防措施是否使用阿司匹林应基于整体心血管风险的评估。心血管风险的评估与年龄、性别和危险因素有关。

整体心血管风险的评估是一个动态的过程，随着时间的推移，心血管风险可能会发生变化，应依据新的心血管风险判断一级预防措施。

对于低危心血管风险的成人糖尿病患者不推荐使用阿司匹林。

我国是糖尿病大国，CVD的预防尤为重要。2007至2008年我国流行病调查表明，糖尿病亚组无CVD患者实际阿司匹林使用率为32.47％，糖尿病CVD二级预防阿司匹林使用率为51.16％，虽然高于总人群中阿司匹林使用率(一级预防为14.09％，二级预防为26.61％)，但还远远低于发达国家的比例。美国急性心肌梗死或心血管事件出院后，使用阿司匹林进行二级预防的比例高达94％-99％。

以下用两个实际病例来介绍阿司匹林在糖尿病患者一级预防和二级预防的使用。

病例1患者，男性，50岁，被诊断为2型糖尿病半年。患者于半年前因急性下壁心肌梗死，查空腹血糖9.0mmol／L，HbAlC8.5％，LDL4.1mmol／L，诊断为2型糖尿病。患者既往体健，无消化道溃疡或出血病史。查体：身高172cm，体重80kg。住院期间行PCI治疗，并短期使用胰岛素治疗。患者的药物处方为：二甲双胍0.5g，3次／d，辛伐他汀20mg，1次／晚，阿司匹林100mg，1次／d，氯吡格雷75mg，1次／d。

提示：该患者半年前患急性下壁心肌梗死，并诊断为2型糖尿病，属于有CVD既往史的糖尿病患者，应给予小剂量阿司匹林行CVD二级预防治疗。此外，患者患ACS后一年内，应使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗。

病例2患者，女性，61岁，诊断2型糖尿病7年。7年前单位体检查空腹血糖8.2mmol／L，HbAlC7.5％，诊断2型糖尿病，平时控制饮食，服用阿卡波糖50mg，3次／d，血糖控制理想，HbAlC6.5％，血脂正常，尿微量白蛋白阴性。患者既往有高血压病史10年，服福辛普利钠10mg，1次／d，血压控制理想。无CVD病史，无消化道溃疡或出血病史，无CVD家族史，不吸烟。查体：身高162cm，体重66k。患者药物处方为：阿卡波糖50mg，3次／d，福辛普利钠10mg，1次／d，阿司匹林100mg，1次／d。

提示：该患者为女性，年龄超过60岁，具有高血压病史一项危险因素，属于10年CVD风险>10％的2型糖尿病患者，因此，应给予小剂量阿司匹林行CVD一级预防治疗。

此外，在以下几类情况时，应选用其他抗血小板药物作为阿司匹林替代治疗药物。阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。其他抗血小板药物有ADP受体拮抗剂如氯吡格雷，血小板糖蛋白受体拮抗剂如埃替非巴肽、替罗非班等，磷酸二脂酶抑制剂如西洛他唑等。