肺栓塞诊治的困惑课件

时间反复无常，鼓着翅膀飞逝肺栓塞诊治的困惑肺栓塞诊治的困惑时间反复无常，鼓着翅膀飞逝肺栓塞诊治的困惑肺栓塞

诊治的困惑北京大学人民医院朱继红相关概念肺血栓栓塞PTE（pulmonarythromboembolism）肺栓塞PE（pulmonaryembolism)肺梗死PI（pulmonaryinfarction)深静脉血栓形成DVT(deepvenousthrombosis)静脉血栓栓塞症VTE(venousthromboembolism)

教学是一门艺术，创设教学情境是课堂教学的一种手段。教学情境就是教师用直观的方式再现书本知识表述的实际事物或者背景，也可以理解为教师在教学过程中创设具有一定情感氛围的教学活动。孔子说：“不愤不启，不悱不发，举一隅不以三隅反，则不复也。”孔子的这段话肯定了教师在教学过程中创设良好课堂情境的重要作用，更告诉我们创设有效的教学情境是提高初中语文教学实效的理想途径。那么，如何在初中语文教学中创设有效的教学情境呢？在日常教学中，我尝试从如下几方面进行探索。一、创设导入情境，激发学生欲望在日常教学中，我们经常发现刚开始上课时，有些学生还沉浸在下课十分钟的喧闹中，激荡的心情还没有恢复平静，因此，教师必须通过巧妙的艺术疏导，让心情激荡的学生平静下来，尽快把他们的思绪引入到课堂中。此时最好的方法就是创设导入新课的教学情境，“良好的开端是成功的一半。”我们可以针对不同课文特点，采取灵活多样的手法，一开课就像吸石一样将学生牢牢吸引住，起到“先声夺人，一石二鸟”的功效。例如：上《小巷深处》一课时，我首先播放歌曲《母亲》。当歌唱家阎维文饱含深情的“你入学的新书包，有人给你拿，你雨中的花折伞有人给你打，你爱吃的那三鲜馅馅儿，有人她给你包，你委屈的泪花，有人给你擦；啊――这个人就是娘……”的歌声在耳畔响起时，学生们不约而同都跟唱起来，学生学习的热情像火炬一样一下子就被点燃了。因此，教师创设导入新课的教学情境，在上课一开始就集中学生注意力，把握学生注意心向，引起学生兴趣和求知欲，能为一堂好课奠定良好基础。二、创设问题情境，激活学生思维古人云：“学贵有疑，小疑则小进，大疑则大进。”疑问是思维的起点，是创造的动力。初中生心理特点之一是好奇心大，如果能在课堂上故意激发疑问，就可以激起学生强烈的求知欲，使他们的注意力迅速集中到对有关内容的思索中，形成浓厚的教学气氛。例如，我在教《纪念白求恩》时设计了如下几个问题：首先请学生思考：从课文中可以看出白求恩有哪些优秀品质？学生讨论后很快找到答案：白求恩具有国际主义精神、毫不利己专门利人的精神和对技术精益求精的精神。再请学生思考：当今社会，白求恩精神是否值得我们学习？学生会很快肯定值得我们学习，并畅所欲言。这一情境的创设，张开学生想象的翅膀，迸发出学生智慧的火花，真正发挥出学习主体的作用，收到事半功倍的教学效果。当然，提问是一门艺术，创设情境要因学习对象而异，因教材而异，因课堂氛围而异，巧妙的提问须在创设情境上下工夫，让学生入情入境地学习。三、创设表演情境，营造体验氛围为了使教学情境真切再现在学生面前，教师可指导学生扮演课文中的角色，让学生站在该角色立场上深入课文讲述自己的所见所闻所感。这是一种帮助学生掌握课文内容和语言特点的有效方法。如我在教《范进中举》时，让学生模拟范进中举时拍手、跌倒、大笑、疯跑等动作，学生捧腹大笑，课堂气氛轻松诙谐，课文中惟妙惟肖的刻画更使学生印象深刻。这样的表演不但活跃了课堂气氛，而且让学生把课本里的文字变成了可见的情境，营造了体验氛围，从而加深了学生对课文内容的理解，同时锻炼了学生的语言和表达能力，还培养了学生的合作能力和创造能力。四、运用现代媒体，创设情感情境多媒体技术的最大特点就是生动、形象和直观，为情感情境的创设提供便利的平台。教学信息的呈现有声音、图像、动画、视频、音频等各种类型，能将枯燥的课本知识由静态变为动态，为学生创设身临其境的学习环境，从而有效激发学生的学习兴趣。例如：我在教学《孔乙己》时，利用多媒体以《二泉映月》为背景音乐，在视频上展现黑白色的孔乙己退场离去的背影。紧接着我抛出一个问题：“看到这样的画面，你心里有什么样的困惑与问题？”大多数学生立即提出：“这是谁？这是一个怎样的人？为什么会落得如此下场？”面对这些问题，我大喜，因为这正是这节课的学习目标。学生立即以组为单位，开始了解这个人物的生活背景、经历，深入研读课文，讨论探究其人物形象及导致其悲哀命运的社会制度――科举制度。在教师创设的情境中，学生仔细研读、交流、讨论，教学效果可想而知。五、创设生活情境，感悟其中道理由于时间和地域的变化，文本环境与学生的生活环境有较大差别。教学点与兴趣点往往不一致，文本与学生脱节，这时就需要教师把教材中所写的生活与学生的实际生活，通过创设情境沟通起来，让学生有真切的感受，引起学生的探究兴趣，激发求知欲望，加深对文章的深刻理解，增进学生对生活的热爱。例如：教学《柳叶儿》这篇课文时，我让学生描述爬树时的一些动作、神态和心理，话音刚落，男同学就争先恐后地描述，他们七嘴八舌，描述得各不相同，但神情都是得意的。接着我问：“作者爬树是否和你们的心情也一样呢？”学生立即去文章中找作者爬高时的相关情节，并与之比较，随后你三言我两语地开始说相同点和不同点，说着说着就发现其“酸涩”的味道，“苦中带乐”的情感是他们与作者不同的，而这正是我想让他们通过自主探究发现的。我们为学生创设生活情境和情感情境，从日常生活中感悟语言、分析语言，提高理解水平，同时能较好地培养学生的语文实践能力，取得较好的教学效果。总之，创设教学情境的核心在于激发学生的情感，启发学生发现问题，调动思维的积极性，促进师生之间及学生之间的多边互动，使课堂教学变得有生气。当然，我们千万不能只图热闹而游离教学目的。教学情境是“情”与“境”的融合，情因境生，境为情设。情、境之中蕴含着“理”，才能使学生真正因体验而晓理，因感受而动情，最终达到“润物细无声”的教学效果。幼儿教育是基础教育的基础，终身教育的开端，是国民教育体系的重要组成部分。近年来，一项推进学前教育资源向贫困地区行政村延伸的保障计划在甘肃全面展开，依托小学新建、改扩建幼儿园，有效地解决了农村贫困地区适龄儿童“入园难”问题，省教育厅副厅长旦智塔说：“目前我省已实现58个集中连片贫困县2000人以上行政村幼儿园全覆盖。学前教育在服务精准扶贫、促进城乡教育公平、解放农村劳动力方面的作用正在得到有效发挥。”由此看来，农村幼儿教育的发展形势大好，但幼儿教育并不是仅靠建几所幼儿园就能让人民满意的。可以说，农村幼儿教育才刚刚起步，许多问题亟待我们解决。在此，我就农村幼儿教育谈谈我的看法。一、提高教师思想认识，明确教育目的农村幼儿教育在农村才刚刚起步，因为幼儿教师的缺少，很多教师是从原来的小学或者是一些大中专非幼儿教育专业毕业的教师，他们往往对幼儿的教育认识不足，认为自己是一个合格的中学或小学教师，做一名幼儿教师自然是绰绰有余，就一定是合格的幼儿教师。他们认为幼儿园的孩子没有考试，不用操心考试成绩上不去，随便一个教师就能干。一些家长也认为幼儿园的教师就是看孩子的，不需要很多知识，很轻松，却不知幼儿教育更是一门学问，并不是谁想干就能干得了的，更不用说教得好了。因此，组织农村幼儿教师认真学习《3―6岁儿童学习与发展指南》，提高教师的思想认识，让他们明确儿童的学习和发展的目的是十分必要的。二、开展家长的培训指导，加强家校联系由于当前农村的教育观念落后，造成了幼儿的家庭教育与幼儿园教育脱节。农村年轻父母的文化水平相对较低，缺乏超前的教育意识，没有科学的教养方法。由爷爷奶奶监护的家庭的孩子，更是过度溺爱和娇惯，影响着孩子的健康成长。因此，对农村幼儿家长给予培训和指导是十分必要的，我们应该通过政府、学校、社会开设家长的培训学校，帮助家长解决0～6岁幼儿所面临的问题。通过对家长的培训和指导，使家长了解幼儿园的教学内容、教育方法、教学目的，使家长能够更好地与幼儿园教师合作，一起促进农村幼儿教育事业向前发展。三、区分幼儿与小学教育，避免走入误区由于多年来应试教育的影响，很多家长不想让自己的孩子输在起跑线上，望子成龙、望女成凤心切。当农村有了幼儿园，希望幼儿教育能够拔苗助长，加之很多教师又是从小学教育上调入，很容易使幼儿教育走入“小学化”的误区。农村幼儿教育的“小学化”倾向，非常不利于幼儿的健康发展。当前农村幼儿教育改革的关键所在，就是充分利用农村优势，根据幼儿的认知特点，采用生动活泼，灵活多样的方法，使幼儿教育真正做到“幼儿化”而不是“小学化”。农村物产丰富，景色优美，到处是教育的好场所，随时都能找到好教材，教师可以带领幼儿走出教室，走进广阔的天地，选择利用农村的自然资源和社会资源，对孩子进行有目的的科学的教育。比如，要认识某一农村有的动物时，教师直接引导孩子通过观察自己家里或邻居家里的这些动物的特征，让孩子获得直接的体验，就没有必要去绘画或制作模型进行讲解。有时让孩子参与家庭劳动等活动，还能够培养孩子学会从身边的生活中去观察、发现，然后再回到课堂与其他孩子一起分享各自的经验，能够培养孩子表达以及构建自己的想法等多种学习能力。四、利用当地资源，创设乡土化课程每个幼儿园都有属于自己的幼儿园发展的人力资源、教育资源、文化资源等特殊的发展空间。农村有着丰富的自然资源和社会资源，这就是每个农村幼儿园所处的不同的民俗风情、文化传承。农村幼儿园只要能够扎根于家乡的土壤，就能得到当地人民的支持，就会有发展的活力。在农村的学前教育，应该努力挖掘大自然的教育资源，创设乡土文化课程，尽力为农村孩子创设安全、健康、丰富的富有乡村特色的活动和游戏，让农村的学前教育回归自然。例如，我们可以联系一年四季中本地的一些富有传统意义的重大节日和活动，来设计一些相关的教育主题，充分利用当地的自然和社会环境中的资源，让教育内容能够贴近幼儿的生活，使孩子更容易接受，从而达到教育的目的。因此，我们应多关注农村的幼教现实，针对农村学前教育的实际问题，尽可能地利用当地资源，创设乡土化课程，探索出一条适合农村学前教育发展的路子。五、多渠道加强教师队伍建设，努力提高教师专业素养众所周知，学前教育应由受过幼教专业培训的教师承担。但是，农村幼儿教育由于刚刚起步，幼儿教师缺乏。大多教师都是从小学教师下放而来，缺乏幼儿教育的专业素养。要解决这一现状，就要多渠道加强教师队伍建设，努力提高教师专业素养。一方面，政府和教育主管部门应该改善农村幼儿教师的待遇，吸引更多的优秀幼师毕业生到农村就业，给乡村幼儿园配备幼教专业毕业的教师；另一方面，幼儿园本学校也应该采取各种方式的短训、观摩、参观学习等多种形式加大对教师的专业培训，使学前教育教师的教学和专业素养尽可能得到提升，达到相应的水平。这样，有了独立于小学的教学环境，有了学前教育的专职教师，农村幼儿教育教学“小学化”的现象自然就会得到有效的控制。总之，农村幼儿教育的成败，关系着农村基础教育的发展，也关系着农村社会经济的发展。农村幼儿教育的质量的优劣关系着整个国民素质的提高。尽管农村幼儿教育当前困难重重，但是，我们相信，只要我们按照《3-6岁儿童学习与发展指南》“狠抓?群?，确保基本，提高教师，指引家庭”，只要我们通过国家、社会、家庭和学校的共同努力，我国农村幼儿教育事业就一定会蓬勃发展，不断向前。

继发危险因素困惑之一

病因有些病人没有常见的危险因素而发病。VTE与癌症之间的关系已经被充分的证明。近期的研究表明，10%所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤。困惑之二

诊断

肺栓塞的诸多检查手段,但哪个是金标准?哪个准确度更高?哪个敏感性高？

检查手段

D－dimer

血气分析心电图

超声心动图检查

胸部CT

肺通气灌注扫描肺动脉造影最敏感指标:D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PE或DVT时用定量ELISA方法检测，敏感性较高（>99%），PE或DVT时，D-二聚体多大于500ug/l但是也见到PE病人D-二聚体不高，比如陈旧的血栓。D-二聚体对静脉血栓栓塞并非特异。D-二聚体>500ug/l对PE的阳性预测价值较低，因此不能诊断PE或DVT。另外，对于那些高龄者（9%的80岁以上怀疑PE的病人及住院期间发生可疑PE的病人）D-二聚体的特异性也较低。指南建议通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE。因其敏感性高而特异性低。D-二聚体检测对于高龄及住院病人阴性预测价值高。最常用指标:血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过２０％的患者动脉血氧分压（PaO2）正常多数病例伴有低碳酸血症肺泡一动脉血氧分压差（DA-aO2）可增大，但诊断PE敏感性并不比PaO2增加，临床试验发现１５％-２０％已确诊的PE其肺泡一动脉氧分压差正常。血气分析

血氧分压与年龄PaO2＝102－0.33x年龄

血氧分压与吸氧PAO2（吸氧前）[（760－47）x0.21-1.25xPaCO2]

PAO2（吸氧后）[（760－47）xFiO2-1.25xPaCO2]＝参考指标:心电图右心室负荷过重的心电图表现（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置，右束支传导阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。ECG：2005-3-28ECG：2006-3-3ECG：2006-3-4ECG比较

2005-03-282006-03-032005-03-04关键指标:肺灌注扫描肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用一系列大规模研究证实:肺扫描的结果应当与相关医师的临床怀疑相结合

对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVT的怀疑PE的病人，血栓栓塞的危险极低，因此可不用抗凝治疗对1529名肺扫描既不正常也不是高度怀疑的患者进行肺血管造影,其中385名被证实为PE（25％）。因此肺扫描的异常不足以作为决定任何类型治疗的依据(即它属于非诊断性结果)，而需要更进一步的诊断性检查。如果临床PE可能性很低，而且发生出血性合并症的危险性很大（例如术后阶段），还应选择肺血管造影。肺通气-灌注扫描

肺通气-灌注扫描有价值指标:超声心动图

肺动脉高压右心扩大右室舒张末期内径／左室舒张末期内径>0.5室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动下腔静脉搏动消失右室室壁运动异常超声心动图可以识别一些存在右心血栓的病人，通常血栓从静脉系统向肺动脉移动。ICOPIR研究发现1135例PE病人中，4%右心内有血栓。另一项研究发现，在症状出现24小时内行超声心动图检查，右心血栓发生率为18%。发现心内血栓是早期高死亡率的标志。由于栓子具有可移动的危险，可导致大的PE。超声心动图检测到右心栓子需立即治疗。此时右心导管和血管造影是禁忌的。指南建议

超声心动对于诊断临床怀疑的大的PE是有价值的。目前还需大量前瞻性研究去探讨超声心动图是否可确定哪些无体循环低血压或休克病人接受溶栓治疗能够受益。

后起之秀:肺CT扫描能发现段以上的肺动脉内栓子直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失胸部CT

胸部CT胸部CT

胸部CT复查CT溶栓前

溶栓后肺CT扫描曾一度被认为100%准确,目前CT有取代肺动脉造影成为金标准之势。肺CT结果正常能否除外肺栓塞?肺灌注显像低度可疑、螺旋CT正常的未予治疗的病人，随访3个月血栓栓塞发生率竟高达5.4%。需要更多的资料为螺旋CT在合理循证的肺栓塞诊断程序中确定一个正确的位置。指南建议螺旋CT证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查即可给予治疗。对螺旋CT阴性的病人最好的检查、治疗程序仍有争议。胸部CT阴性者不抗凝治疗有一定风险。PE诊断金标准:肺动脉造影肺动脉造影示主干血栓肺血管造影通常被认为是诊断或除外PE的有效方法。肺血管造影指征：在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者。血管造影也可应用于有极高出血危险的罕见情况下(如神经外科术后)和异常、甚至是高度可疑的肺扫描结果的病人，血管造影还应用于使用溶栓和肝素治疗有（相对）禁忌症的患者。指南意见在过去的十年中肺血管造影的安全性得到了提高。当非侵入性诊断检查不能确诊时,应该应用肺血管造影。临床怀疑PE而肺血管造影正常的患者，不抗凝治疗是安全的。PE的肺血管造影间接征象尚未得到认定。

困惑之三

临床分型（急性）大面积PTE（massivePTE）：低血压和休克非大块PTE（non-massivePTE)：不符合大块ＰＴＥ标准。次大块PTE(sub-massivePTE)：临床出现右心功能不全、或超声心动有右室运动减弱（右室前壁运动幅度小于5mm）流程(非大块PE）BritishThoracicSocietyguidelinesforacutePE.Thorax2003;58:470-484

流程(大块PE）BritishThoracicSocietyguidelinesforacutePE.Thorax2003;58:470-484

困惑之四治疗溶栓治疗

误区：PE溶栓治疗rt-PA效果更好一旦发现

PE,均应给予溶栓治疗

在对照研究中使用不同方案的rtPA、链激酶、尿激酶治疗死亡率并无差别。一项报道提出，对于临床确诊PE及右室运动减弱的血压正常的病人，早期接受溶栓治疗生存率较单独应用肝素治疗高。在最近的研究中证实，血管阻塞<50%及非大块或亚大块肺栓塞病人，死亡率小于5%。这些病人接受溶栓治疗并不受益。溶栓的时间窗

溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。肺动脉血栓摘除术

外科取栓死亡率约20-50%适应症：大面积PTE，肺动脉主干或严重次全阻塞，不合并固定肺动脉高压者有溶栓禁忌症经溶栓和其它积极内科无效伴明确下肢深静脉血栓

如何治疗？误区：发现下肢深静脉血栓,应放滤器防止肺栓塞静脉滤器适应症下肢静脉近端血栓