椎管内麻醉临床病案分析课件

椎管内麻醉临床病案分析椎管内麻醉临床病案分析椎管内麻醉临床病案分析椎管内麻醉病例·患者,男,75岁,175cm,60kg,因右下腹痛3天,加重6小时急诊就诊,既往体健,长跑运动员。拟急诊行"阑尾切除术。入手术室:体温385℃,呼吸20次分,血压10060mmHg,Sp0297%窦性心律,60次/分。开放外周静脉,右侧卧位下行腰硬联合穿刺,穿刺前给予咪达唑仑1mg芬太尼50g,并面罩吸氧。选择腰2-3间隙穿刺,过程顺利,蛛网膜下腔予05%布比卡因10m9,硬膜外置管。准备翻身时关注到血压8550mHg,心率50次/分。立即翻身躺平,此时患者已诉恶心,难受血压7540mmHg,心率45次/分。·立即静注麻黄碱10mg,后追加两次麻黄碱10m,阿托品0.5m9,晶体液换为胶体液快速输入,循环无反应。血压继续下降至5030率降至35次/分,接着出现宽大室性波,患者意识淡漠。一、问题的提出Darling和Steinberg（1993）的观点是，父母教养方式（PartentingStyle）是父母的教养观念、教养行为及其对子女态度、情感的一种相对稳定的集合体。教养行为包括父母履行其职责专门的目标定向的行为和非目标定向的行为，诸如姿势、手势、情绪等。国内外的大量研究表明，父母的教养方式对子女健全人格的形成和健康心理的发展有着极为重要的影响。随着社会经济、文化水平的提高，农村家庭父母的教养观念、行为等也在改变。当代大学生的成长在我国全面改革开放时期，被祖国寄予厚望，而来自农村的大学生占据着相当大的比例，了解他们对父母教养方式的感受与评价的真实情况，这对于改善其父母教养方式、提高学校心理教育的有效性、促进农村大学生更好的成长成才，有着重大的意义与价值。二、研究方法1、被试本研究首先在河南省某民办高校全日制本科在校学生中，分别以不同院系不同专业的不同班级为单位随机抽样，采取无记名方式个别施测，共抽取500名学生，发放问卷500分，回收有效问卷453份，有效率90.6%，抽取其中的农村籍大学生335人作为本次具体研究对象，其中男生162人，女生173人。2、测量工具主要采用自编的个人基本信息调查表和中文修订版的父母教养方式评价量表（EMBU）。EMBU是1980年由瑞典Umea大学精神医学系C.Perris等人共同编制用以评价父母教养态度和行为的问卷。岳冬梅等根据东西方文化差异，1993年对此量表进行了修订。修订后的中文版量表包括66个条目，每一个条目分1―4个等级计分。量表包括6个父亲因子分和5个母亲因子分。父亲因子分包括父亲情感温暖、理解（F1）、父亲惩罚、严厉（F2）、父亲过分干涉（F3）、父亲偏爱被试（F4）、父亲拒绝、否认（F5）、父亲过度保护（F6）；母亲因子分包括母亲情感温暖、理解（M1）、母亲过分干涉、过度保护（M2）、母亲拒绝、否认（M3）、母亲惩罚、严厉（M4）、母亲偏爱被试（M5）。该量表具有较高的信度和效度。由于EMBU是让被试通过回忆来评价父母的教养方式，所以年龄是一个应该考虑的因素。年龄过小的被试可能对父母的评价失之偏颇，缺乏客观性，而年龄过大回忆起来又缺乏准确性。岳冬梅等在修订时选用的被试平均年龄为19.5岁。而此次的大学生被试的年龄在18―24岁之间，较好地拟合了量表对被试年龄的要求。该量表采用Likert四点计分方式，“从不”计1分，“偶尔”计2分，“经常”计3分，“总是”计4分，将各因子所包含条目的得分分别相加，得到各因子总分，得分越高，表明父母教养子女在这方面的程度越深。3、数据处理方法数据录入计算机后，采用SPSS17.0forword软件进行管理和统计分析。三、结果1、农村不同性别大学生父母教养方式比较对农村男女大学生父母教养方式各因子上的得分作t检验，结果如表1所示。在父亲拒绝、否认（F5）、父亲过度保护（F6）两因子上，父亲教养方式的男大学生得分均显著高于男大学生的因子得分。其他父亲教养方式因子得分没有显著差异。在母亲拒绝、否认（M3）、母亲惩罚、严厉（M4）两因子上，母亲教养方式的男大学生得分均显著高于女大学生的因子得分。2、父母教育理念对父母教养方式的影响我们分别将父母的教育理念区分为民主型、溺爱型、专制型和放任型四种类型。在考察父母教育理念对教养方式的影响时，分别对四种类型进行单因素方差分析，结果如表2所示。父亲教育理念对父亲采用何种教养方式影响不显著。在母亲过分干涉、过度保护（M2）因子上，母亲教育理念对母亲教养方式有显著影响，其他因子影响不显著。为了进一步弄清楚父母教育理念对教养方式的影响，需要进行多重比较检验，结果见表3。多重比较检验结果表明，在母亲过分干涉、过度保护（M2）因子上，主要是持专制教育理念的大学生的母亲教养方式得分显著高于持民主、溺爱、放任教育理念大学生的母亲教养方式得分，其中专制理念与民主理念导致的教养方式差异程度极其显著。3、父母文化程度对父母教养方式的影响我们将父母的文化程度分别划分为大学、中专、初中、小学四个小组。在考察父母文化程度对教养方式的影响时，分别对四个小组进行单因素方差分析，结果如表4所示。父母文化程度对教养方式的影响差异均没有达到显著水平。但父亲过分干涉（F3）、父亲拒绝、否认（F5）两因子上差异达到临界显著水平。4、父母职业对父母教养方式的影响我们把父母职业分别分为工人、农民、知识分子、干部四个小组。在考察父母职业对教养方式的影响时，分别对四个小组进行单因素方差分析，结果如表5所示。父亲职业在父亲教养方式各因子的影响差异均未达到显著水平。在母亲情感温暖、理解（M1）因子上，母亲职业对母亲的教养方式有显著影响。为了进一步弄清楚母亲职业对教养方式的影响，需要进行多重比较检验，结果见表6。多重比较检验结果表明，在母亲温暖、理解（M1）因子上，主要是母亲为农民者的大学生得分显著高于母亲为知识分子者的得分。四、讨论1、不同性别农村大学生父母教养方式存在差异关于农村大学生，其父母教养方式在对待不同性别子女的差异是，父亲母亲对男孩在教养方式各因子上得分均高于女孩，而且在父亲拒绝、否认（F5）、父亲过度保护（F6），母亲拒绝、否认（M3）、母亲惩罚、严厉（M4）四因子上差异达到显著或非常显著水平。这说明，在农村，父母对男孩更多采用了相应的教养方式，对男孩采用的消极教养方式多于女孩。这是因为女孩温顺听话，依赖感强，善于表达自己，易于得到父母的理解和接纳，而男孩则不善表达，独立性强，常常表现出对立、不服从的一面，使得父母经常使用消极方法管教。这与傅成仕（2009）的研究结果有较大的一致性，但笔者不认为这个结果就一定说明农村重男轻女思想依然严重，笔者认为这更多是由于男孩好动的天性所致。2、教育理念影响农村大学生母亲教养方式父母的教育理念在很大程度上决定了其采用何种方式教养子女，民主的教养方式最有利于子女的成长，而专制、放任、溺爱的方式均不是有益的教养方式，陈晓燕（2003）的研究也表明了这一点。本次研究结果显示，对于农村大学生来说，持专制教育理念的母亲更多采取了过分干涉、过度保护的消极教养方式。专制教养方式易造成子女性格、心理两个极端：胆小怕事、懦弱、无主见，压抑等，或者反社会、不服管教、攻击性强等。农村家庭多是男主外女主内的治家模式，女性在家庭中的角色基本仍是相夫教子，而专制的母亲在管教子女问题上，总是要求子女绝对服从，行为比较专横。专制的对立面是民主，为了子女的健康发展，必须尽快让民主教育理念为更多的父母所接受。因此，父母最先要学会尊重子女，将其作为平等的家庭一员来对待，尤其要改变有意或无意识地把子女看作私有财产的落后观念。3、父母文化程度对农村家庭大学生父亲教养方式影响不大此次调查分析结果显示，文化水平对农村大学生母亲教养方式的影响不大，这与傅成仕（2009）的研究结果有较大的一致性。但父亲文化水平与其对子女的过分干涉和拒绝、否认有一定关系，大学文化水平的父亲对子女采用的消极教养方式更多。笔者认为，对于文化水平高的父亲来说，由于其自身文化水平高，相应对子女的要求也高，子女必须有比其他孩子更好的表现才能得到其接纳和肯定，否则则易于对子女持否定态度，并过分干涉。研究结果提示我们，对于农村家庭，文化水平高的父亲要注意调整对孩子的期望水平，努力创造与孩子互相接纳的融洽家庭环境，让孩子在平和的环境中健康成长。4、母亲职业影响农村大学生母亲教养方式在农村家庭中，身为农民的母亲表现出比工人母亲更多的情感温暖、理解。笔者认为原因一方面在于务农的母亲有更多的时间和精力与子女相处和沟通，而上班的母亲缺乏与子女相处和沟通的时间和精力。这提示我们，农村家庭中作为工人的母亲应注意抽出更多的时间与子女相处，在子女教育方面应花费更多的精力。（注：基金项目：2011年度河南省政府决策招标课题：2011B432；2012河南省教育科学“十二五”规划课题：[2012]-JKGHAD-0263。）【农村英语教学是我国现阶段英语教学过程中的短板部分，如何在实际的教学过程中提升农村英语教学的有效性，这得依靠教师、学校和有关部门一起努力，从学生的实际学习情况出发，提高我国农村英语教学的有效性。一、农村英语教学存在的问题由于受到地区因素的影响，农村英语教学过程中，教师对于学习过的内容采用不同的方式进行复习和强化，这就导致实际具有意义的训练很少，从而让整个英语教学的效率十分低下。教师对于教学活动的设计往往都很优秀，教学过程中所涉及到的知识点也比较全面，但是，由于农村学生的英语基础比较薄弱，所以，教师不能够在进行教学时考虑到学生对英语知识的接受能力，往往出现点到为止的教学现象，这就导致学生对于每一个知识点的掌握程度都深刻，教学效果肯定会存在一定的折扣。农村的教学条件比较有限，教师也很难接受到新的英语教学思想和方法的培训，这就造成实际英语教学过程中所用到的方法比较单一、简单，很难让学生产生兴趣，教师在进行句型联系时，所采用的大多是课本中的案例，只对部分单词进行更改，这就导致实际的教学过程缺少语境，从而学生很难对实际的句型和语法知识进行练习和巩固。目前的农村英语教学过程中，很少有对英语教学内容进行导入设计的，大多数英语教师多采用的都是开门见山的教学方法，这就让整体英语教学效果平淡，缺少吸引学生兴趣的教学点。二、提高农村英语教学有效性的措施1.促进教师教学素质的提升。要想改变农村英语教学的现状，教师要在实际的教学过程中提高自身的综合素质。英语教师的语言素养、教学水平、自主发展能力、教学技能以及教学观念都在一定程度上影响英语教学的效果，所以，教师要对一些较为传统或者陈旧的教学方法和思想进行改进和完善，提高自身学习的能力，对于自己的知识结构进行调整，对英语教学过程中所出现的问题进行反思，不断总结自己的教学方法和教学目标，一旦发现问题，要及时进行改正和完善，教育部门要结合学校给广大英语教师提供一个学习和发展的平台，让他们的专业知识和教学能力满足现阶段农村英语教学的要求，为农村英语教学提供源源不断的动力和智力支持。2.教师结合教学现状认真做好教学设计。要想保证农村英语教学达到一定的教学目标、提高英语教学的有效性，教师一定要在每一阶段的教学前期做好教学设计，根据教材、新课标和学生学习英语的实际情况进行制定，教学设计的效果直接关系到英语教学的效果，主要从以下几个方面来进行。首先要保证明确英语教学的目标，教学目标的建立，在一定程度上能够反应教师主观上所希望达到的效果，所以，在实际的制定过程中，要充分考虑到英语教学过程的种种现象，并针对可能出现的突发现象制定出应对措施，这并不是意味着英语教学目标的制定存在较大的随意性，必须要结合种种因素统一来考虑，从而让整个教学过程在具体的目标指导下进行，提高英语教学的有效性。英语教师在实际英语教学过程中，一定要对于知识点做好选择和侧重，处理好教学重点和教学课堂有效时间的关系。教学重点的突出也不是意味着整个教学课堂都在对重点进行重复，而是要求英语教师采用灵活的教学方法对重点知识进行讲解和练习，让学生在提高英语课堂学习效率的同时，掌握系统的英语知识，提高学习能力。选择英语知识重点时，要将新课标和学生的实际学习情况以及整体观念结合起来，这样才能保证提高英语科学的教学效率。教师在教学设计活动中还需要结合以下几点进行制定，要保证整个教学活动满足学生之间的差异和不同层次的学习要求，让每一个学生都主动参与到教学过程中；要根据不同的学生来制定难度适中的课堂环节；还需要合理安排每一个教学环节所花费的时间，针对不同的教学方式、教学主体和教学内容，选择合适的时间段。3.优化英语教学的练习环节。练习不仅能够检查教师的教学效果，还能够提高学生对于教学知识点的复习和巩固水平，教师要在各种练习题中采用合适的方法筛选出符合教学目标、考试目标以及学生学习英语实际能力的习题，做到真正的举一反三，教师还需要加大对教材的研究力度，设计良好的英语教学方案，针对不同学生对于英语知识的掌握程度来设计英语学案，从而让整个习题的设计具有适当的梯度，让所有学生都能完成练习任务。总之，要想保证我国现阶段的农村英语教学有效性有所提高，就要从实际教学过程中出发，教师要对现阶段教学过程中所出现的种种问题进行分析和研究，做好教学方案的设计工作，还需要在后期的教学过程中，制定符合学生学习现状的教学目标，不断对整个教学过程进行反思，对于课堂信息的反馈做好分析，学校和有关部门一定要加强鼓励措施的制定和实施，保证教学任务符合学生的实际学习情况，结合新课标的要求，提高我国农村英语教学的有效性，从而促进我国整体英语教学水平的提高。椎管内麻醉病例·患者,男,75岁,175cm,60kg,因右下腹痛3天,加重6小时急诊就诊,既往体健,长跑运动员。拟急诊行"阑尾切除术。入手术室:体温385℃,呼吸20次分,血压10060mmHg,Sp0297%窦性心律,60次/分。开放外周静脉,右侧卧位下行腰硬联合穿刺,穿刺前给予咪达唑仑1mg芬太尼50g,并面罩吸氧。选择腰2-3间隙穿刺,过程顺利,蛛网膜下腔予05%布比卡因10m9,硬膜外置管。准备翻身时关注到血压8550mHg,心率50次/分。立即翻身躺平,此时患者已诉恶心,难受血压7540mmHg,心率45次/分。·立即静注麻黄碱10mg,后追加两次麻黄碱10m,阿托品0.5m9,晶体液换为胶体液快速输入,循环无反应。血压继续下降至5030率降至35次/分,接着出现宽大室性波,患者意识淡漠。麻醉医师当时的反应吓死宝宝了麻醉医师当时的处理紧急面罩加压给氧,胸外按压,静注肾上腺素1mg、阿托品05mg、利多卡因60mg。在除颤器到达前,心律恢复窦性,心率100次分,血压13585mmHg,继续输液,血压维持在11070mmHg,心率88次/分,患者意识恢复,对答切题。查麻醉平面胸4。手术正后安返病房。定要冷静·1)麻醉平面过高出现循环抑制:交感神经阻滞平面常比感觉平面高2-6个节段,胸1-4的交感神经纤维可能被完全阻滞,阻滞区域的血管扩张,回心血量急剧下降。心脏前负荷急剧下降,心脏迷走神经反射相对增强,可引起严重心动过缓及低血压。·2)严格控制平面并维持足够的前负荷3)对于发生严重心动过缓的患者,·可给予阿托品、麻黄碱治疗,·必要时给予肾上腺素。以M病例二·患者,女,58岁,160cm,85k,因右侧附件肿物入院,在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术·经腰23棘突间隙正中入路穿刺,穿刺与置管过程无异常情况。蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因12mg,查麻醉平面在胸6水平。术中切除右侧畸胎瘤,修补左侧附件黄体破口,历时90分钟,后未追加。术毕6小时,麻醉作用完全消失,患者无明显不适,术毕24小时患者诉双侧股部疼痛。查双股感觉基本正常,双下肢肌力正常,大小便未失禁。脊椎磁共振检查正常。随后采用超短波理疗、维生素B1、B12和甲钴胺等药物治疗,5天后