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文档简介

医疗终结期申请书申请人基本信息姓名：[申请人姓名]性别：[申请人性别]年龄：[申请人年龄]地址：[申请人地址]联系电话：[申请人联系电话]身份证号码：[申请人身份证号码]疾病信息疾病名称：[疾病名称]疾病确诊时间：[确诊时间]治疗医院：[治疗医院名称]医生姓名：[主治医生姓名]医疗费用承担方：[费用承担方，如医保、个人、单位等]医疗费用治疗费用总额：[治疗费用总额]已报销费用：[已报销费用]个人自付费用：[个人自付费用]其他费用：[其他费用]终止医疗治疗申请原因[填写终止医疗治疗申请原因，如疾病已经到晚期，治疗已经无效，患者已经达到安乐死条件等。]安乐死申请您是否有安乐死意愿：[是/否]您是否已经就安乐死问题与您的医生进行了充分的交流和讨论：[是/否]如果回答是，请列出您的主要考虑因素：[填写因素1][填写因素2][填写因素3]签名申请人签名：[申请人签名]日期：[填写申请日期]医生确认我确认该患者已经完成了所有的治疗方案，并已经达到了医疗终结期的条件。我确认该患者已经得知自己的病情，并已经与我充分讨论了安乐死问题。我确认该患者已经了解安乐死的风险和后果，并且自愿选择进行安乐死。医生签名：[医生签名]日期：[填写签名日期]声明我已经详细阅读并了解了该医疗终结期申请书的内容，确认所有填写信息符合实际情况，准确无误。我自愿选择安乐死，并承担由此产生

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