第五章社会医疗保险基金的筹集课件

本章主要内容：社会医疗保险基金的筹集原则、渠道；社会医疗保险基金的征缴方式；社会医疗保险基金的积累方式；我国医疗保险基金的筹集。6/8/20231本章重点难点重点：社会医疗保险基金的征缴方式和积累方式，各种方式的优点、缺点和比较。难点：探索发现我国医疗保险基金筹集所存在的问题，并提出相应的改革措施。6/8/20232第一节社会医疗保险基金的筹集原则、渠道1、社会医疗保险基金的涵义

社会医疗保险基金是国家为了给社会成员提供最基本的医疗保障,按法律规定向企业和雇员个人筹集的专项基金。6/8/202332、社会医疗保险基金的筹集原则（1）多方负担原则

由国家、企业、个人三方共同负担。（2）以支定收、以收定付、收支平衡、略有节余的原则“以支定收”：在确定医疗保险费率时，要以当地的医疗消费为依据，“科学合理地确定缴费比例”，按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的要求，6/8/20234

用人单位缴费率以本城市前三年职工、离退休人员医疗费用的实际支出数换成职工年平均工资总额的一定比例确定。“以收定付”：确定医疗保障水平要以收取的医疗保险基金为依据，“合理确定基本医疗保障水平的基线”，保障居民基本的医疗服务需求。“收支平衡”是指医疗保险资金的收入和支出要相符合，做到在一定时期内的平衡；“略有节余”是指医疗保险基金在一定时期内略有节余，以应付一些突然的、大的医疗风险。6/8/20235（3）合理增长原则是指医疗保险基金的筹集标准要和生产力的发展相符，要随着社会生产力的发展合理增长。（4）发展性原则是指社会医疗保险基金的筹资基数和筹资比例要随着经济水平、医疗技术等的发展而发展。6/8/202363、社会医疗保险基金的筹集渠道（1）企业(雇主)在多数国家，企业是承担医疗保障最主要的供款责任人之一；企业为职工缴纳的医疗保险费是企业人力成本的组成部分；企业参与缴费的有利之处：企业为雇员支付医疗保险费有利于树立形象和增加凝聚力；有利于减轻政府负担。6/8/20237不利之处：增加了企业负担，不利于企业参与市场竞争及扩大再生产；缴费水平越高，企业将尽可能地减少劳动力的使用，用资本替代劳动；资本替代劳动将给劳动力资源丰富、就业压力大的国家形成挑战；劳动力成本的增加将导致国家的投资吸引力下降。利弊权衡：对于一个国家来说，合理确定总缴费水平和企业缴费比例非常重要。不仅影响到参保居民的医疗保障水平，也关系到国家和地区的经济发展水平。6/8/20238（2）劳动者个人缴费多少取决于个人工资额的水平，与工资以外的其他收入没有关系；在实践中，对于劳动者个人工资的筹资比例一般设有最低缴费线和最高缴费线；在我国，职工工资高于当地平均工资300％的，按当地平均工资的300％作为缴费基数，低于当地平均工资60％的，以当地平均工资的60％作为缴费基数，国有企业下岗职工的基本医疗保险费由当地的再就业中心缴纳。6/8/20239设定最低缴费线主要是为了保护低收入人群的基本生活；设定最高缴费线是为了保障高收入人群的工作积极性，提高社会效率；个人参与缴费体现了权利和义务对等的原则,有利于在思想上树立费用意识和健康意识,珍惜有限的医疗资源,减少浪费。思考：对于无固定工资收入的人群，该怎样确定缴费额或缴费比例？6/8/202310（3）政府的财政资助政府是社会保障政策的最终责任主体，政府需要对社会医疗保险进行资助或补贴。直接的资助形式：财政补贴：当医疗保险基金入不敷出时，政府将从国家财政进行拨款，弥补赤字，这就是最常见的国家最后出台的补差做法；工资支付：国家需要支付社会医疗保险机构的人员工资和管理费用；国家财政直接拨款：我国的国家机关、事业单位职工的基本医疗保险费用大部分是由国家直接财政拨款筹集的。6/8/202311间接的补贴形式：税收政策：社会医疗保险费都是税前支付，这部分损失是国家对社会医疗保险费的补贴；利率政策：国家给予社会医疗保险基金较高的利率，一般高于居民储蓄利率，高出的部分是国家对社会医疗保险的资助。政府出资的有利之处：政府出资有利于国家对医疗保险进行宏观调控和微观管制,以保证其卫生政策和社会福利政策得到有效的贯彻落实。6/8/202312（4）医疗保险管理机构罚没的滞纳金（5）基金的运营增值由于大多数国家的社会医疗保险基金都采用现收现付制，所以用于投资的医疗保险基金很少，投资收益也较少；我国保险基金主要用于银行存款和购买国债以获得利息收入。（6）其他方面6/8/202313第二节社会医疗保险基金的征缴方式（P106）

强制缴费模式自由投保模式储蓄账户模式一般财政税收特殊税收模式（社会保险税）财政征税模式6/8/202314（1）财政征税式含义：是指国家通过财政征税（包括一般税和特殊税）的形式，筹集医疗保险基金，然后由中央政府和地方政府逐级通过财政拨款的方式给医疗服务提供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务，具有高度集中管理的特点。代表国家：主要见于国家医疗保险型的国家，如英国、加拿大。这种方式要求国家具有较高的经济发展水平。6/8/202315优点：能有效地筹集到大量的资金，资金来源稳定；社会共济能力最强，在全体国民之间分担疾病风险，社会公平性最高，全民享受，人人平等；对医疗费用的控制能力较强；有利于政府宏观调控，计划性较强。6/8/202316缺点：政府参与过多，个人负担过低，费用意识差，服务效率较低；受税收政策影响较大，相对独立性较差，灵活性不够，受经济波动影响较大；形式单一，若保障水平较高，国家财政负担较重，若保障水平低，难以满足多层次需求。6/8/202317（2）强制缴费模式含义：强制缴费式是指国家通过法律、法规强制性地让在一定收入水平范围内的居民及其单位（或雇主）按个人收入的一定比例缴纳保险费。特点：多方集资、共同管理两种管理形式：福利倾向较大的形式，国家补贴多，管理权利较多集中于政府机构；保险倾向较大的形式，国家补贴少，政府很少直接管理，主要由各种社会团体自行管理，政府的作用在于制定政策法规。代表国家：主要见于社会医疗保险型国家，如德国、韩国等。6/8/202318优点：资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民收入水平进行调节，灵活性较高；社会共济能力较强，在法定的大范围人群中实现风险分担，社会公平度较高，权利和义务基本一致；保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低；有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力。6/8/202319缺点：不同社会保险组织的对象之间，以及参保对象与非参保对象之间存在一定的不公平；主要实行“现收现付”政策，在人口逐渐老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出；不同社会保险组织之间存在着负担水平和待遇水平的差异。6/8/202320（3）自由投保式概念：是指社会人群可以根据各自的情况自愿参保，并缴纳一定的费用，所缴纳保费的量与所投保的项目和保障水平密切相关。管理特点：政府很少干预，主要由医疗保险机构分散管理，供需双方通过市场竞争机制加以调节。代表国家：美国，这种方式要求国家的社会经济发展水平和个人收入水平较高，而且有高度完备的市场经济体系。6/8/202321优点：具有较好的灵活性和多样性，能满足社会的多层次需求；消费者对医疗保险的选择度较大，促进了医疗保险组织和服务机构间的竞争；商业保险组织对医疗保险费用的控制能力较强；体现了权利与义务对等；国家负担较轻。6/8/202322缺点：资金来源不稳定；社会共济性差；风险仅在投保对象这一小范围人群中分担；社会公平性较差，存在严重的逆向选择问题，高危人群和低收入人群缺乏医疗保障；保险效率差，多组织经营、分散管理，管理成本较高；传统的商业医疗保险组织对医疗费用的控制能力较差。6/8/202323（4）储蓄账户模式含义：是指国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人，包括个体业主储蓄医疗基金，建立个人医疗账户。特征：通过一代或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险，是风险的纵向分担而不是横向分担。代表国家：新加坡，这种模式要求国民收入水平较高，同时国民具有勤俭节约的社会风气。6/8/202324优点：较好地解决了老龄人口医疗保健需要的筹资问题和代际矛盾；有利于提高个人的费用意识和责任感，增强了医疗费用的需方制约机制；该方式赋予消费者一定的选择权，满足了消费者不同层次的需求，促进了医疗机构的竞争；政府负担较轻。6/8/202325缺陷：社会公平度一般，医疗保险待遇和个人收入直接挂钩，低收入者保障程度较差；社会共济性差，风险仅在个人生命周期和家庭之间分担，分担能力较低，低收入者难以承受较大的疾病风险。6/8/202326重点：表5－1强制缴费式和收税式的比较（P108）6/8/202327第三节社会医疗保险基金的积累方式

现收现付模式完全积累模式部分积累模式6/8/202328（1）现收现付模式概念：是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金筹集方式。做法：测算→分摊→提取→支付特点：考虑的期限不长；以支定收，即收即付；筹资规模不大；只留少量周转准备金，不提取大笔积累基金。6/8/202329优点：操作方法简单，缴费容易测算，不必统筹大量基金，不存在基金的保值增值问题；负担较轻，保险缴费和经济水平，生活水平同步增长；具有较好的世代互助共济性，较好地体现了年轻一代供养老一代人，强帮弱的互助精神；比较容易纳入财政预算；可以避免通货膨胀的严重影响。6/8/202330缺点：无法应对大规模的风险爆发，在时间、空间上的调剂能力较差，当面对突发事件时，往往会造成基金入不敷出，造成医保事业发展困难和波折；不大适应经济发展不景气的时期，如经济不景气，失业率上升且较长时间居高不下；当参加医疗保险的人员结构发生变化，提取比例将会频繁变动，不利于保费的平缓性；现收现付模式造成了完全的代际转移，难以体现劳动者保险权利和义务之间的关系，如果不妥善解决代际之间的关系，容易造成劳动者之间的矛盾激化。6/8/202331（2）完全积累模式概念：也称为基金式，是一种以远期纵向收支平衡原则为指导的基金筹集方式，要求劳动者在整个就业或投保期间，采取储蓄积累方式筹集社会医疗保险基金；做法：综合测出参加社会医疗保险人员在整个投保期间享受医疗保障待遇所需要的医疗保险基金总额→按比例分摊到单位和个人→提取→逐月储存基金。6/8/202332优点：自己筹资，自己使用，可以增强参保单位和个人的风险意识；可以在较长的时间内分担疾病风险，也能应付人口结构的急剧变化以及大规模流行病等突发事件，可以对付可能预见和未能预见的风险；缴费率比较稳定，因而资金的来源较稳定，可以减轻国家的负担；变超前消费为滞后消费，为国家积累大量资金；大量基金的运营可以促进经济建设的发展。6/8/202333缺点：由于预测期较长，实施起来较复杂，需要考虑的变量很多；参保人未来的医疗花费难以确定；缴费水平和比例难以确定；医疗保险的待遇水平也难以确定；大量积累的基金给管理带来很大的困难；还需要建立庞大的管理机构，支付大量的管理费用。6/8/202334完全积累模式的测量依据：人口死亡率；利息率；生活费用指数；生产增长率。6/8/202335（3）部分积累模式（混合模式）概念：也称部分基金式，是现收现付式与完全积累模式之间的混合筹资模式，它是将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合的模式，是在满足现时一定支出需要的基础上，留有一定的积累，以应付未来需要。要求：一部分基金采取现收现付的方式，满足当前开支的需要，这部分的费率可以根据社会医疗保险支出的需求进行调整，费率具有一定的弹性；一部分基金采取积累方式，6/8/202336以满足不断增长的医疗保险开支需求，经济状况好时可以多积累一些，经济状况差时可以少积累一些，还可以将积累的部分调剂给现收现付部分使用。做法：准确测出需要的现收现付基金和累积基金的总额→测出缴费总额→按比例分摊给单位和个人。6/8/202337特点：兼具有前两种方式的优点，又避免了两者的缺陷；大量业务是保证医疗保险基金的现收现付，因此，经常要求考虑被保险者的现实利益；一小部分业务用于建立有限的医疗保险积累基金，它不仅照顾到现实，还顾及到被保险者的长远利益；建立的累计基金有限，比较容易被金融市场，投资市场吸收，不至于受到通货膨胀的严重影响；费率介于上两种模式之间，不至于过分加重用人单位和劳动者的负担；留有的一部分积累能够应付突发的大规模风险，而且有助于减轻年轻一代的负担，缓和代际之间的矛盾。6/8/202338（4）我国的医疗保险基金筹集模式目前我国城镇职工基本医疗保险所实行的是社会统筹与个人账户相结合的模式，是现收现付制和完全积累模式的混合；其中社会统筹账户是现收现付模式；个人账户是完全积累模式；我国的医保基金筹集模式是一种创新的模式，是符合我国国情和未来发展需要的，既体现了公平性，也体现了效率性。6/8/202339（5）各国社会医疗保险模式的选择人口结构的考虑：现收现付制要求人口结构相对稳定，成柱状体；在人口老龄化的背景下，完全积累和部分积累模式更为合适；经济发展的考虑：完全积累模式推迟了消费，可能会影响到经济增长的速度，同时基金的投资环境也是一个非常重要的考虑因素。6/8/202340第四节我国医疗保险基金的筹集社会医疗保险基金的构成；社会医疗保险基金的筹集程序；我国医疗保险基金筹集的现状；我国医疗保险基金筹资的改革。6/8/2023411、社会医疗保险基金的构成个人医疗账户基金社会统筹基金储备金预防保健费管理费6/8/202342（1）个人医疗账户基金基金来源：个人缴纳保费＋用人单位缴纳的保费的一定比例＋利息收入我国实践：个人账户＝个人缴费+单位缴费×30%≈2%+6%×30%=

3.8%各地具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。支付：主要用于门诊就诊购药及住院医疗费用中的个人支付部分。6/8/202343（2）社会统筹基金基金＝单位缴费×70%≈6%×70%=

4.2%用途：被保险人因病住院的住院费用；被保险人因病经社会医疗保险机构批准的一些特殊检查或治疗所花费的费用；没有参加工伤保险地区的行政事业单位职工因公受伤的工伤医疗费；参加基本医疗的老红军、二等乙级革命伤残人员，以及一些保健对象因病治疗的基本医疗费用；没有建立生育保险地区育龄妇女分娩的医疗费用；特殊疾病费用，（如部分慢性病门诊等）。6/8/202344（3）储备金定义：是指用于偶然突发性的传染病、流行病等超常风险以及社会医疗保险基金出现赤字时用于调节的基金。提取比例：根据历年的风险情况而定；历年出现的赤字费用参保人数总和提取方法＝×105％6/8/202345（4）预防保健费服务范围：0～7岁儿童接种疫苗费用；婚前检查、产前检查、分娩接生、难产手术等费用；对一些地方病的预防费用。目前我国的城镇职工基本医疗保险的统筹基金没有包括预防保健费用。6/8/202346（5）管理费含义：是指用于社会医疗保险业务管理方面的费用，是为了保证社会医疗保险事业正常运行的必要费用。包括：社会医疗保险管理机构人员的薪水、奖金、福利开销；医疗卫生服务监督、出差、劳务支出；广告宣传、人员培训、会务、资料报表等公务支出；资产的折旧以及维护费用；考察调研费。6/8/202347计算公式：＝上年实际管理费×估计下年物价上涨指数我国实践：为了体现国家对社会医疗保险的支持，我国的医疗保险管理费用目前都由国家财政支付，而不是从基本医疗保险基金中直接提取。6/8/2023482、社会基本医疗保险基金的筹集程序（1）缴费单位报送相关材料缴费单位自成立之日30天内，持有关证件和材料到当地社会保险经办机构办理缴费登记；提供材料：《职工基本医疗保险单位登记表》、《职工基本医疗保险花名册》、财务报表、职工工资表。6/8/202349（2）社会保险机构审核相关材料审核人员对参保单位填报和提交的材料以及表格进行相关性、完整性、准确性进行审核；主要审核内容：单位名称、开户银行、账号、职工月工资、参保人数；在审核无误后，要加盖审核员的印章，并发给申请单位社会保险登记证。（3）建立参保单位台账；审核合格后，要将信息录入电脑，建立参保单位台账，并将资料整理成册备查。6/8/202350（4）收款参保单位第一次医疗保险费应在审核签单时缴纳，缴费基数为国家规定的职工工资总额；如职工人数和工资水平无变动，社保机构根据《委托缴纳职工医疗保险费协议》，按照上次参保人数及金额直接委托银行划帐；如人员变动，单位需要填写新增人员或减少人员申报表，社保机构将按新核准的人