阻塞性黄疸护理查房课件

阻塞性黄疸查房

范春霞查房题目：阻塞性黄疸查房主查老师职称：护师查房对象：感染科全体护理人员

查房教案

查房教案查房目标：

1、掌握PTCD术前术后的护理2、PTCD术后病情观察

3、PTCD术后宣教4、共同探讨临床工作中的疑难护理问题，以指导临床实践。查房教案重点分析内容：PTCD术后的观察及处理拟提的问题：1、PTCD术适应症及禁忌症

2、PTCD术后的观察要点？

3、出院带管患者什么情况需回院复查？简要病史患者李爱滨82岁初中文化退休教师已婚丧偶，配偶因肝癌去世多年，婚后育有一女四子，子女均体健，家庭经济一般。本次2016.09.28因皮肤瘙痒半月，尿黄一周，拟“阻塞性黄疸”收住。入院时情况神志清，精神软，皮肤巩膜深度黄染，皮肤未见皮疹、瘢痕，自诉感乏力明显，对答切题，无恶心呕吐，无明显腹胀腹痛，双下肢无浮肿。T：36.6℃，P：88次/分，心率：115次/分，R：19次/分，BP:94/54mmHg。既往房颤病史40余年，否认糖尿病及肝炎家族史。入院后治疗二级护理，软食饮食。予哌拉西林抗感染，鸭胆子油油抗肿瘤治疗

异常化验：血常规示：血色素:89g/L大生化示：白蛋白:38.5g/L转肽酶：383u/L总胆红素:148.0umol/L

异常化验：上腹部MR示：1、胆囊结石，胆囊壁明显增厚病史补充

2016.10.0410:00患者在介入科行PTCD术毕回病房，精神软，对答切题，感恶心无呕吐，无胸闷气闭，右腹部创口敷料干洁，无渗血渗液，引流管固定妥善，引流出少许血性液。嘱患者卧床休息24小时，改特级护理，心电监护应用示：房颤心律，律不齐。予护肝、养胃、止血、利尿药物应用T：36.7℃，P：100次/分，心率：118次/分，R：19次/分，BP:100/68mmHg。10.0411：45患者血压73/36mmHg,脉搏：132次/分，心率154次/分，呼吸22次/分。面色稍苍白，少许出汗，自诉无头晕头痛，测随机血糖：16.9mmol/L,立即再建立2路静脉通路，遵医嘱予巴曲亭1u静推，平衡液快速补液，送检血常规，做好交叉配血。予鼻塞吸氧3升/分应用。继续观察血压变化较前稍好转。当天13:00血常规危急值示血色素47g/L，当时T：36.5℃，P：122次/分，心率：136次/分，R：21次/分，BP:72/42mmHg。患者面色苍白，自诉感恶心无呕吐，予绝对卧床休息，继续吸氧，嘱进食含铁丰富的食物，如红枣、核桃汤等。遵医嘱予输“AB”型RH阳性悬浮红细胞3.5u后无不适。21:30患者BP：106/68较前好转，尿量较少，共约200ml，无明显腹胀腹痛不适，遵医嘱托拉塞米针10mg静推后解小便150ml。10.0510:50再次予输“AB”型RH阳性悬浮红细胞3.0u后无不适，生命体征平稳。10.0608:25患者感胸闷气闭不适，生命体征平稳，立即予半卧位休息，继续鼻塞吸氧，感腹胀无腹痛，PTCD管固定妥善，引流出少许暗红色液体，局部敷料渗血较多，予更换敷料并予止血药物应用。患者仍感胸闷气闭不适，请B超室及心内科急会诊，B超示胸腔大量胸水。遵医嘱予病重通知。放置右侧胸腔置管，管深11cm，引流出暗红色血性胸水，，间歇放出600ml胸水后予夹闭，患者感胸闷气闭较前缓解。10.0614:30患者诉感腹部胀痛，评分4分，当时P：116次/分，心率：136次/分，R：20次/分，BP:145/66mmHg，医嘱予米醋灌肠一次，曲马多针75mg肌注后感缓解。10.0714:47患者感胸闷气闭不适，心率122次/分，腹部胀痛，评分4分，予肥皂水灌肠后解大便一次，NS20ml+西地兰针0.2mg静推后感缓解。10.0800:02患者全身出汗明显，无头晕及心悸不适，测即血糖示：2.4mmol/L,立即予静脉静滴10%GS及口服高糖后复测6.8mmol/L后症状缓解。当天10:30患者基本情况稳定，予停病重通知。10.0909:20患者生命体征平稳，予改一级护理。当天14:16危急值血钾：2.7mmol/L，患者感乏力明显，无恶心呕吐，无腹胀不适，遵医嘱予静脉及口服补钾治疗。10.11复查示血钾：3.59mmol/L。10.1014:45患者再次腹部胀痛，评分4分，予曲马多50mg肌注后缓解。10.11患者无明显胸闷气急不适，复查示无明显胸水后予停胸腔置管。10.13患者无胸闷气急不适，予停吸氧。10.2011:00危急值示血小板18x10E9/L，患者置管周边大片瘀斑，双下肢散在瘀斑，宣教相关措施。10.21再次复查示血小板11x10E9/L，瘀斑仍存在，注射处存在瘀斑。再次宣教相关措施。现患者生命体征平稳，神智清，精神软，仍感乏力明显，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷气闭不适，腹软，无明显腹胀腹痛，双下肢无明显浮肿。右侧PTCD引流管国定妥善，敷料均有少许渗血。每天引流出约200-300ml左右的淡血性液体。患者胃较前少好转，睡眠一般，二便无殊，情绪稳定。化验对比相关知识-

PTCD的护理PTCD的临床护理PTCD适应症与禁忌症PTCD的术前、术后的护理PTCD的术后的病情观察PTCD的健康宣教1.1适应症1.1.1由胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸。1.1.2由结石、炎症和手术引起的胆道狭窄并阻塞性黄疸。1.1.3先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。1.1.4外科手术前暂时引流。改善肝功能及全身情况，降低手术风险。

1.2禁忌症1.2.1明显出血倾向。1.2.2大量腹水。1.2.3肝功能衰竭。1.2.4对碘过敏者。1.2.5严重心、肝、肾功能衰竭

2.1PCTD的术前护理2.1.1心理护理，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。2.1PCTD的术前护理2.1.2术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差，有否出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理，感染严重者，应用抗生素，嘱病人注意休息。2.1.3告知患者手术时间，嘱病人术前禁食禁饮。3.2PCTD的术后护理3.2.1术后需卧床24小时，协助生活所需，血压平稳后改为半卧位。监测生命体征变化。观察患者黄疽消退情况、关注血清胆红素及肝功能注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等异常情况。

3.2.2术后暂禁食，2小时后饮水无呕吐可进流质，循序渐进，24小时后指导患者进高热量、高维生素以及易消化、低脂食物，嘱多饮水。若患者食欲较差者．可给予高能量营养静脉滴注补充营养。必要时据医嘱给予补液、抗感染、止血等治疗。3.2.3妥善固定好PTCD引流管观察引流液颜色、性质、量，保持PTCD管引流通畅，防止受压、脱落，至少每周更换引流袋2次，注意无菌防止逆行感染。若引流液达200ml/天以上，应补充含钾、含钠食物,若引流液达1500ml/天以上可造成严重水电解质失衡，对此类病人应记录出入量，以指导补液。

3.2PCTD的术后护理3.2.观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症现象，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血。并发症3PTCD术后的病情观察

4.1胆漏、胆汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。处理：

①如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件允许，应立即手术行胆道引流。②如病情稳定，PTCD管部分滑脱，可在X线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。③如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流。3PTCD术后的病情观察4.2腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。处理：①立即输血补液，预防性抗生素治疗。②如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。3PTCD术后的病情观察4.3胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血管瘘，且有出血倾向未纠正。处理：①一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。②如PTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。③如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。3PTCD术后的病情观察4.4胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严。处理：①早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。②保持PTCD管的通畅引流，如PTCD管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。3PTCD术后的病情观察4.5引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉折迭。处理：①一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察病情。②如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。3PTCD术后的病情观察4.6气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。处理：①应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。②必要时可给予胸腔闭式减压引流。

4PTCD的健康宣教

出院宣教需要去医院了？带管的宣教挤一挤，看看是否通畅！思考？讨论请结合病史、病情变化、症状及辅助检查拟相关的护理诊断？护理诊断：1.出血：与胆道损伤有关。2.疼痛：与胆管癌有关。3.感染：与胆道感染有关。4.气体交换受损：与大量胸水压迫有关。5.电解质紊乱：与肝肾功能不全有关。6.营养失调低于肌体需要量：与胃纳差有关。7.心功能不全：与长期房颤有关。8.低血糖：与胃纳差有关。9.活动无耐力：与心功能不全有关。。10.皮肤完整性受损危险：与胆红素刺激瘙痒有关。11.有拔管危险：与皮肤瘙痒及年龄大大有关12.潜在并发症：肺栓塞、失血性休克、。护理措施1.术后卧床休息24小时，平卧6小时，之后可根据情况与半卧位。长期卧床患者需要定时翻身，避免压疮发生。禁食水8小时，监测生命体征。观察患者腹部体征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎、气胸等并发症，如有异常，及时报告及处理。2.饮食指导。给予低脂饮食，胆汁外流时，患者对脂肪的消化耐受力差。向患者及家属说明饮食对疾病的重要性。胃纳差，可以给与静脉营养摄入。避免低血糖发生。可先给予无脂流质饮食，逐步改善素食半流质饮食，低脂饮食。此外，应给予优质蛋白及其他微量元素饮食，如豆类、蛋羹等，新鲜蔬菜及果汁等补充胆盐吸收。忌高脂饮食，以免引起消化不良。嘱多饮水，利于冲洗尿中过量的胆盐淤积。3.引流管的护理:a妥善固定；b保持引流通畅，定时挤压引流管，防止扭曲，受压及牵拉。C引流袋低于引流口，便于引流，防止逆行感染，下床活动时，引流袋固定低于穿刺点以下。4.密切观察胆汁量、颜色、性状，记录24小时引流液，正常胆汁透明，色黄，500-800ml/d，最初引流胆汁呈浑浊墨绿色，根据插管部位，胆汁引流量突然减少或24小时小于100ml，可能是引流管脱出，若超过1000ml以上，则可夹闭导管，及时复查电解质，防止电解质紊乱，严格记录24小时出入量，如果有红色引流出，及时报告医生。5.每日更换引流袋，严格执行无菌操作原则，观察引流口周围皮肤情况，伤口及敷料情况。6.引流管冲洗，有部分患者胆汁引流液有大量絮状物造成引流管堵塞，可考虑每日冲洗，合并感染，可用甲硝唑冲洗。7.并发症观察及护理：1.）出血：术后观察血压6小时，观察患者微循环情况，穿刺点周围有无渗血及腹腔积液的变化。2.）胆汁性腹膜炎：常见于引流管脱落及穿刺置管失败所致，大量胆汁漏入腹腔造成。一旦出现强烈持续性右上腹痛、发热，并伴有腹膜刺激征，白细胞升高、烦躁不安，及时报告医生。术后十二指肠液反流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。8.腹痛护理：根据患者的疼痛性质及程度，遵医嘱予相应止痛药物止痛。9.感染护理：查出感染原因，针对感染原因进行抗感染治疗。密切关注患者的炎症指标及体温等状况。10.气体交换受损：针对患者胸闷气促原因进行处理，进行胸腔穿刺引流术，减少患者的情况，持续予氧气吸入治疗。11.心理护理：解除病人对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁的情绪。调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心。12.夹管、拔管：术后10d，黄疸指数较前下降50%以上，胆道引流液为金黄色，量少于200ml/d，可试行夹管2d，患者无腹痛腹胀，无黄疸加重等情况，可经引流管造影，支架引流通畅，可拔管。拔管时考虑引流管窦道是否形成，拔管太早，引流管周围组织还未形成坚固的窦道，拔管后容易形成胆汁楼。患者的营养状况，引流管的材料，感染，腹水等会影响窦道的形成。窦道的形成的一种组织增生性过程，一般患者需一周形成。小结通过此次查房，学习了阻塞性黄疸的相关知识，掌握了阻塞性黄疸的临床表现及护理，为以后的临床护理工作打下扎实的理论基础。系统了解了该病人疾病的演变过程，对以后可能发生的并发症有了提前预知，能更好的配合医生进行病情观察、急救及护理。谢谢观赏！护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ThankYou!谢谢！三级护理查房及内科护理

查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：