高血压治疗合理决策课件

高血压治疗合理决策幽默来自智慧，恶语来自无能高血压治疗合理决策高血压治疗合理决策幽默来自智慧，恶语来自无能高血压治疗合理决策2009`ESC/ESH《高血压指南》修订

补充:新观点(2007-2009)强调总体心血管危险因素评估强调血压达标,降压是硬道理血压达标,强调联合治疗

——指南工作组主席Prof.G.Mancia新世纪需要新型的人才，新型的人才必须具有创新和实践能力。《语文课程标准》把“在发展语言能力的同时，发展思维能力，激发想象力和创造潜能”作为语文教学的重要目标。因而在语文教学中培养学生的创新能力是语文教育教学发展的方向。本文就创新策略在语文教学中的运用谈几点粗浅的认识。一、激发兴趣，引发学生创新动机。学习兴趣是学习动机中最活跃、最现实的成分。教育家赞可夫认为：“教学中一旦触及学习的情感意志领域，触及学生的精神需要，就能发挥高度有效的作用。”由此可见，兴趣是最好的老师，是学习者成功的内驱力，没有兴趣的地方就没有智慧的灵感。那么怎样才能激发兴趣呢？要科学地处理教材，巧妙地创设各种情境，以调动学生学习知识的良好动机，引发兴趣促使学生积极参与，乐于参与。如教《小桔灯》一文，教师提着一个预先做好的小桔灯走进教室，学生亲眼看到小桔灯微弱的光亮、小巧玲珑的外形、精致巧妙的做工，不但深刻理解了课文内容，而且课后纷纷效仿，动手做出了萝卜灯、南瓜灯、苹果灯等各式各样的灯。教师以自身的创新精神感染带动学生，进行生动形象的直观教学，使学生的学习过程变得轻松愉快，为学生创新能力的培养提供无限广阔的天地。二、展开想象，发展学生创新个性。想象力是人的创造力中最宝贵的品质。爱因斯坦说过：“想象力比知识更重要，因为知识是有限的，而想象力概括着世界的一切。”想象是创造的基础，是学生创新的翅膀，一切创造性成果，都是从创造性想象开始的。因此，教师必须重视培养有益学生创新的良好个性品质，在教学中要注意鼓励学生展开想象，使学生根据想象按照一定的目的、要求在大脑中重新组织安排，进行加工，创造出新的形象。如教《白雪歌送武判官归京》时，我让学生根据诗中的描述作一幅画，表现边塞生活、边塞风光或送友归京时的情境。学生非常兴奋，画出了许多各具特色的画。其中有一幅题为《雪上空留马行处》的画面，只见远景是皑皑白雪覆盖着群山，近景是一些让雪压弯的枯草败枝和乱石，占据画面大量空白区域的是由近及远、由大到小、由清晰而朦胧，曲曲弯弯，左绕右拐直至消失在群山之中的一串马蹄印，画中并无人马。但从画面中可以感觉到诗人久久伫立在雪地里，望着愈走愈远的朋友，直到“山回路转不见君”。这幅画生动地体现了学生对该诗的审美感知，它比较恰当地表现了诗歌悠远的意境和诗人无限惆怅的心情。这样，教师给学生提供了驰骋想象的机会，大大调动了他们的能动性，发展了他们的个性，有效地激发了学生的思维。三、注重实践，提高学生创新技能。学生的创新能力体现于实践活动之中，学生创新活动的开展可以把课上学到的知识运用于实际，锻炼独立思考能力和动手能力，从而获得创新的体验，有利于学生创新能力的培养。如教《济南的冬天》时，老师让学生利用课余时间观察周围的人在冬天里的不同表现，了解当地的气候特点，拍摄照片，搜集有关描写冬景的古今名句，再把这些材料带进课堂进行交流。学完课文后，让学生以“本地的冬天”为话题练习写作。这样，把教材与生活联系起来，把课内与课外结合起来，使学生既加深对课文的理解，又认识了本地冬天的特点，还写出了有真实感受的优美习作，收到了事半功倍的教学效果。语文学科是一门实践性很强的学科，语文教学最具有活动特质，课内课外，听说读写都可以使学生活动开来。如课前三分钟演讲、成语接龙、名句欣赏、即兴发言、故事会、辩论会、佳作欣赏、读书心得交流、口头作文比赛、语文知识竞赛、学当记者、学做主持人、自编课本剧与小品表演、课文情境模拟表演等等，教师在活动中指导，学生在活动中学练，这不仅仅激活了学生的兴趣，更重要的是锻炼了学生的语文实践能力，有利于学生创新技能的提高。教育是知识创新、传播和应用的重要基地，也是培养创新精神和创新人才的重要摇篮。因此，在教学实践中，教师应从学生的年龄特点和认知规律出发，创造性地教学，培养学生的创新能力。刘秀谦，教师，现居广东东莞。作为一名深入在一线的语文老师都知道：作业的完成情况决定了学生的学习效果。小学语文作业也是检测学生语文效果的一种有效手段。为让各类学生的语文作业达到实效，就必须根据学生的实际情况分层布置作业，让每一位学生在做作业的过程中，体会到学习语文的乐趣，从而激发学生学习语文的热情，提高语文学习能力。作业设计和布置，其实大有文章可做。一个会教书的老师，他的作业总是能够兼顾当堂所上课的重点知识、难点和发展点，做到对所学和所教的内化、强化、提升和巩固，辅之以必要的拓展和延伸。相反，一个缺乏经验的老师，则会简单地对待作业，在作业的设计和布置上比较迟缓和麻木。如同样布置一篇古诗的背诵，优等生一两遍就可以掌握，而后进生需要反复五六遍才能消除错误，更有的孩子甚至需要十几遍。基础知识尚且这般差距，阅读和写作更是相差甚远。然而，大量照顾后进生的单调重复、机械的低效作业，会浪费了优秀学生的宝贵时间，但如果过于拔高布置作业，学困生又会吃不消，这样就会大大降低学生学习的兴趣。分层自主式作业，体现了差异性（因材施教），区别性（因人而异），自主性（给予选择的权利）。五个手指头伸出来，还有长有短，有粗有瘦。分层自主式作业解决了许多的矛盾，避免了一刀切、大统一、粗线条作业布置造成的厌学倾向，以及可能出现的“吃不饱”的情况。致力于个体化的尊重、包容和解放，基于一切学生的长远发展，更能体现出一种比较开放、灵活的作业设计理念，让不同差异的学生有不同程度的提升，不但符合素质教育要求，而且在教学实践中使用起来效果很好。打个小比喻，某些胃口不好的学生，他明明只能吃半碗饭，厨师非要他吃一碗饭，结果孩子吃不下，浪费了。即便吃下去，有损脾胃，超过了他的承载力，营养过剩，还导致消化不良。吃进去的食品还是无法吸收，白白浪费了粮食。反之，一个能吃两碗饭的孩子，你每顿只给他吃一碗饭。他胃口大，不够吃，长期处于饥饿的状态，营养不良，发育自然缓慢。根据学生的学习状态、接受能力，布置有差异、区别化的作业，就是基于精细化的教育原理，更是因材施教的具体表现。比如语文作业设计，在一二年级要求学生看图写话。教师要做出准确的分析和判断，在全面了解学情的基础之上，设计出如下的分层作业。要求学困生，只需要写出两三句通顺的话语；中等生，写出五六句以上通顺的话语；尖子生，写出100字左右的话语，有可能的话，把学过的新词汇用进去。学困生课下的时候，发现这个作业通过自己的努力，能够在规定的时间内完成。他找到了成就感，建立了信心。在信心的基础上，教师及时鼓励和点拨，强化辅导，经过一段时间的训练，他或许会写出5句以上。如果，教师当时就安排他也写出一百字的话，孩子根本没有办法达到。他的信心崩溃，失去了底气，最终对看图写话有一种畏惧感。再如，在某单元的“学习园地”结束后，教师布置积累作业。基础偏差的学生抄写课后的读读写写、日积月累两遍即可；中等生抄写一遍即可；优等生则自己要到图书馆、阅览室或网络上收集、摘抄相关的名言警句，扩大语言储存量。分层自主式作业还可以在形式、内容方面创新和探索。比如实践性作业，让学生用一个月时间，观察一个种子的发芽过程，写出观察日记。根据学生基础分布，观察日记数量区别对待；学习认识标语时，布置灵活的作业，第一个层次的学生收集标语，将看到的标语抄写在作业本上；第二层次的学生说一说标语有什么特点，第三个层次的学生仿写标语；那些机械、教条的统一化作业，批阅简单，教师工作担子稍轻，可效果很低。比如让学生统一抄写词语多少遍，优秀生觉得乏味、枯燥，没有意思。中等生感觉很痛苦。最后，大多数学生对待此类作业，采取应付的态度。分层自主作业，批阅有难度，可是对学生有促进。从长远看，会减轻教师负担，达到减负增效。总之，分层自主作业，必须建立在科学、全面分析学情基础上。为了避免中等学生偷懒、尖子生耍滑等现象发生，教师要及时调整，根据日常的单元测试、月考等方式，以及课堂观察，对学生学习情况进行准确评估，实行动态化管理。让孩子们跳一跳摘能够得着的桃子。他们通过努力，摘到了自己的桃子，学习的兴趣自然会倍增，自我意识被唤醒、激发，学习就会主动起来，我们的课堂也就充满了活力，我们的学生也就体验到了成功！空腹血糖:5.6-6.9mmol/L糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男>102cm

女>88cm早发心血管病家族史男<55岁女<65岁血肌酐轻度升高男115-133µmol/L

女107-124µmol/L肾小球滤过率(GFR)

<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率(Ccr)

<60ml/min尿微白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐男>133µmol/L

女>124µmol/L；

蛋白尿>300mg/24h

周围血管疾病

高度视网膜病变：出血或渗出视神经乳头水肿危险因素 亚临床靶糖尿病心脑血管器官损害 病和肾病12导ECG诊断标准：

Sokolow-lyon>38mm(Rv5+Sv1)Cornell>2440mm•ms:

男性(RavL+SV3)×QRS时间女性(RavL+SV3+8)×QRS时间

超声心动图:左心室肥厚

LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3–

LVID3]–13.6LVMI=LVM/BSA肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程

(140-年龄)×体重(kg)Ccr(ml/min)=×0.85(女)0.814×Cr(µmol/L)肾小球滤过率：MDRD公式

GFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×年龄-0.203×(0.742女性)蛋白尿定义:

ADA和NKF

点收集法24h收集法定时收集法(mg/g肌酐)(mg/24h)(g/min)

正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30~30030~30020~200大量蛋白尿>300>300>200

指南中高血压危险分层的新变化代谢综合征引入危险分层强调亚临床靶器官损害的重要性肾损害指标:反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式;计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数有靶器官损害,因多脏器损害预后更差高度/极高度危(新列出)BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg及DBP<70mmHg糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素≥1个亚临床靶器官损害左心室肥大:心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性)超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病二.强调血压达标

降压是硬道理降压治疗目标值

(ESH/ESC,WHO-ISH,JNC7)中青年高血压正常血压<130/85mmHg理想血压<120/80mmHg老年人高血压至少<140/90mmHg

糖尿病合并高血压<130/80mmHg

合并肾病尿蛋白>1g/24h

<125/75mmHg

降压本身的益处

卒中发生率↓35–40%

心肌梗死

↓20–25%

心力衰竭↓50%JNC7收缩压↓10~12mmHg或舒张压↓5-6mmHg09`ESC指南—强适应证临床事件利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB中风史●●●●心肌梗死史●●●心绞痛●●心力衰竭●●●●心房颤动(复发)●●心房颤动(永久)●●外周动脉疾病●肾功能衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.

09`ESC指南----亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB左室肥厚●●无症状的动脉硬化●●微量白蛋白尿●●肾功能不全●●ISH●●代谢综合征●●妊娠●糖尿病●●●●黑色人种●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.美国心脏病学会2009`科学年会2009-11-18公布ALLHAT10年研究结果氨氯地平/赖诺普利/氯噻酮全因死亡、心血管死亡:无差异冠心病发病率:无差异致死性卒中:无差异住院致死性心衰:头5年氯噻酮优于其它2组10年间氯噻酮优于氨氯地平,优势无扩大利尿剂虽可使血糖↑;但心血管事件未增加糖尿病用利尿剂后,心血管事件更减少何时开始降压药物治疗

其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压血压高值1级高血压

2级高血压3级高血压0危险因素不干预不干预几个月生活方式调整，未能控制,药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物1~2危险因素调整生活方式

调整生活方式几周生活方式调整，未能控制，药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物≥3危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病调整生活方式生活方式调整并考虑药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物糖尿病调整生活方式生活方式调整+药物确诊的心血管和肾脏疾病生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物三.血压达标

强调联合治疗关于联合用药2009`指南修订:明确强调联合治疗血压明显升高:

SBP高出20mmHg

DBP高出10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者降压药联合方案ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2009ACEIβ阻滞剂利尿剂CCBα阻滞剂ARBACEIα阻滞剂β阻滞剂利尿剂CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.积极推荐:优化联合治疗

新指南强调:联合治疗,使血压尽早达标CCB+β阻滞剂

CCB+利尿剂

CCB+ACEI/ARBACEI/ARB+利尿剂必要时3种以上降压药

强调代谢综合征/糖尿病:避免β阻滞剂+噻嗪类支持ACEI+ARB治疗肾脏病的2003`COOPERATE研究是假的2009-9-10英国Lancet发表撤稿声明非双盲/数据不真实/无统计学专家参与第一作者中尾存在严重的学术不端行为

尽管规模小(n=263),但结论很符合某些学者的的想法,广为引用,影响极大2009加拿大心脏和卒中委员会:高血压指南

治疗高血压:不宜ACEI+ARB四.重新认识钙拮抗剂的中国地位中国高血压人群的临床特点中国最主要心血管危险是脑卒中高血压发病/血压水平与摄盐量密切相关老年人占的比例很高约定1/10男性患者有嗜酒行为中国人群盐摄入量和盐敏感性调查盐摄入量(g/d)

广东

6~7

上海

8~9

北京

14~15

东北地区

18~19盐敏感性

普通人群

25%

高血压病人

60%中国高血压人群的并发症脑卒中49%冠心病17%其他心血管病34%ReddyKS,Circulation1998,97:596避免死亡(x1000)CourtesyDr.J.Chalmers1993

血压平均降低9/5mmHg获益

老年和低肾素性患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎药不干扰降压作用在嗜酒患者有显著降压作用适于合并糖尿病/冠心病或外周血管病

有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂治疗高血压的优势钙拮抗剂降压治疗强适应证老年人高血压单纯收缩期高血压伴心绞痛高血压高血压伴左室肥厚伴动脉粥样硬化黑人高血压(高盐)妊娠高血压降压药物CCB降低脑卒中优于其他40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿剂/β阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.降压药物CCB降低冠心病优于安慰剂/ARB等FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿剂/β阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生发生危险降低(%)荟萃分析:

IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)五.钙拮抗剂有无差异？

带正电荷的分子侧链,在带负电荷的细胞膜磷脂双层中缓慢移行,并缓慢地与钙通道受体结合与解离氨氯地平:分子结构/独特优势硝苯地平氨氯地平非洛地平带正电荷的氨基侧链氨氯地平:药代动力学优势氨氯地平:钙通道亚型特征

L-型N-型阻滞剂所有CCB

氨氯地平组织分布平滑肌、心肌交感神经末梢阻滞效果扩张血管抑制去甲肾上降低血压腺素释放JPET1999;291:464–47