内科常见病诊疗思路经验总结

消化系统4种病胃食管反流病消化性溃疡炎症性肠病肝硬化当前第1页\共有191页\编于星期日\19点夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常考虑反流性食管炎当前第2页\共有191页\编于星期日\19点反流性食管炎图片当前第3页\共有191页\编于星期日\19点胃食管反流病治疗：1促使胃肠运动。2抑酸：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。当前第4页\共有191页\编于星期日\19点消化性溃疡胃溃疡十二指肠溃疡当前第5页\共有191页\编于星期日\19点消化性溃疡图片当前第6页\共有191页\编于星期日\19点消化性溃疡治疗：无酸无溃疡；无幽门螺杆菌无复发。质子泵抑制剂40毫克/天阿莫西林2克/天（常规剂量倍量）克拉霉素胶囊0.5-1/天枸橼酸铋480毫克/天甲硝唑0.8天/天(任选一种）左氧氟沙星片当前第7页\共有191页\编于星期日\19点消化性溃疡治疗当前第8页\共有191页\编于星期日\19点消化性溃疡治疗当前第9页\共有191页\编于星期日\19点炎症性肠病溃疡性结肠炎克罗恩病当前第10页\共有191页\编于星期日\19点炎症性肠病溃疡性结肠炎和克罗恩病一种病因尚未明确的，以侵犯大肠(直肠和结肠)黏膜与黏膜下层为主的炎症性病变；呈连续性分布。一种慢性肠道透壁性炎症，累及全消化道，呈节段性、非连续性分布。当前第11页\共有191页\编于星期日\19点TherapyofInflammatoryBowelDisease生物制剂治疗10-20%20-40%50-70%免疫抑制剂基础治疗：皮质激素5-ASA当前第12页\共有191页\编于星期日\19点肝硬化当前第13页\共有191页\编于星期日\19点肝硬化无特效治疗，不能逆转。延缓失代偿、预防肝癌。失代偿时：改善肝功能、防治并发症，延缓减少肝移植。当前第14页\共有191页\编于星期日\19点肝硬化图片当前第15页\共有191页\编于星期日\19点三、腹水的治疗一般治疗为基础（一）限制钠、水的摄入每日摄入钠盐500~800mg（氯化钠1.2~2.0g）每日进水量1000ml左右（二）利尿药应用原则：循序渐进，先温和、后强烈；先单用、后联合；先小量、逐渐增量；逐渐停药。种类:螺内酯（安体舒通）：<400mg

呋塞米(速尿):<160mg

螺内酯和呋塞米比例为100mg:40mg仅有腹水，每日体重减轻＜0.5kg;伴有外周组织水肿，每日体重减轻＜1.0kg治疗当前第16页\共有191页\编于星期日\19点（三）放腹水加输注白蛋白姑息治疗：1000ml腹水补80g白蛋白液（四）提高血浆胶体渗透压（五）腹水浓缩回输（六）腹腔-颈静脉引流（LeVeen引流法）治疗当前第17页\共有191页\编于星期日\19点（七）经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）治疗当前第18页\共有191页\编于星期日\19点慢性胃炎腺体完整：慢性浅表性胃炎；腺体减少：慢性萎缩性胃炎；组织活检见浆细胞、淋巴细胞：炎症静止；组织活检见中性粒细胞：炎症活动；慢性萎缩性胃炎常伴贫血；当前第19页\共有191页\编于星期日\19点夜间突然腹痛第一次腹痛考虑阑尾炎第二次或多次腹痛考虑胆石症或肾结石当前第20页\共有191页\编于星期日\19点当前第21页\共有191页\编于星期日\19点当前第22页\共有191页\编于星期日\19点肠结核回盲部最多；溃疡浅，边不整，底部血管闭塞当前第23页\共有191页\编于星期日\19点肠结核当前第24页\共有191页\编于星期日\19点细菌性痢疾乙状结肠和直肠为重；溃疡呈地图状，大小不一当前第25页\共有191页\编于星期日\19点细菌性痢疾当前第26页\共有191页\编于星期日\19点肠阿米巴病盲肠最重，溃疡呈口小底大的烧瓶状，边缘呈潜行性当前第27页\共有191页\编于星期日\19点阿米巴痢疾当前第28页\共有191页\编于星期日\19点肥胖伴肝功能异常：脂肪性肝炎当前第29页\共有191页\编于星期日\19点高热、寒战、肝区疼痛要想到肝脓肿当前第30页\共有191页\编于星期日\19点阿米巴肝脓肿当前第31页\共有191页\编于星期日\19点有乙肝出现肝大想到原发性肝癌当前第32页\共有191页\编于星期日\19点肝癌病人胸壁长包块：肋骨转移当前第33页\共有191页\编于星期日\19点肝大CT显示多发性病灶：转移癌当前第34页\共有191页\编于星期日\19点发热右上腹疼痛：胆囊炎当前第35页\共有191页\编于星期日\19点气肿性胆囊炎当前第36页\共有191页\编于星期日\19点中老年昏厥患者优先考虑心源性（恶性心律失常）当前第37页\共有191页\编于星期日\19点当前第38页\共有191页\编于星期日\19点当前第39页\共有191页\编于星期日\19点中青年出现恶心呕吐等消化道症状，腹部无压痛首先考虑重度心肌炎当前第40页\共有191页\编于星期日\19点当前第41页\共有191页\编于星期日\19点当前第42页\共有191页\编于星期日\19点感染性心内膜炎急金亚草；急性感染：金黄色葡萄球菌；亚急性：草绿色链球菌；当前第43页\共有191页\编于星期日\19点感染性心内膜炎心瓣膜病伴发热心脏杂音改变高度怀疑心内膜炎；当前第44页\共有191页\编于星期日\19点Austin—Flint杂音GrahamSteell杂音）主闭奥；二狭格。当前第45页\共有191页\编于星期日\19点右心衰一怒一肿二大二水高压和发绀。一怒（颈静脉怒张）一肿（双下肢水肿）二大（肝大右心室大）二水（腹水胸水）肺动脉高压、口唇发绀当前第46页\共有191页\编于星期日\19点右心衰竭心脏大当前第47页\共有191页\编于星期日\19点右心衰竭下肢水肿当前第48页\共有191页\编于星期日\19点阵发性室上性心动过速当前第49页\共有191页\编于星期日\19点阵发性室上性心动过速当前第50页\共有191页\编于星期日\19点急性心肌梗死当前第51页\共有191页\编于星期日\19点心电图表现当前第52页\共有191页\编于星期日\19点心梗的并发症栓塞，破裂；断裂，室瘤，综合症。当前第53页\共有191页\编于星期日\19点肺栓塞图片当前第54页\共有191页\编于星期日\19点肺栓塞图片当前第55页\共有191页\编于星期日\19点肺栓塞图片当前第56页\共有191页\编于星期日\19点心脏破裂当前第57页\共有191页\编于星期日\19点室壁瘤当前第58页\共有191页\编于星期日\19点室壁瘤当前第59页\共有191页\编于星期日\19点心肌梗死伴心律失常1.急性心梗＋室早、室速＝利多；陈旧心肌梗死＋室早＝β阻2.心梗＋室颤＝非同步直流电除颤；心梗＋房颤＋血流动力学改变＝同步。3.窦缓＋Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞＝阿托品

当前第60页\共有191页\编于星期日\19点心肌梗死伴心律失常4.Ⅱ度Ⅱ型＋血流动力学障碍＝临时起搏器5.室上速：维拉帕米6.心梗＋窦速＋室早＝普鲁帕酮当前第61页\共有191页\编于星期日\19点洋地黄类药物的禁忌症梗阻心肌病二狭预激室速室颤

慎用：急梗阻滞心肌炎肾损害当前第62页\共有191页\编于星期日\19点心房颤动当前第63页\共有191页\编于星期日\19点心房颤动三不等：节律不等；心音不等；率脉不等当前第64页\共有191页\编于星期日\19点急性左心衰治疗坐起来吸氧，打三针（吗啡、茶碱和速尿）；当前第65页\共有191页\编于星期日\19点多巴胺的用量（成人60公斤）每小时2-7毫克，是兴奋多巴胺受体，扩张肾血管起到利尿作用。每小时7-30毫克，是兴奋β1受体，引起升心率。每小时30-60毫克，是兴奋а受体，升血压。2、7、30尿心血。当前第66页\共有191页\编于星期日\19点降压药物分类抑利倍钙阻抑：血管紧张素转氨酶抑制剂利：利尿剂倍：倍他受体阻滞剂钙：钙离子阻滞剂阻：阿尔法受体阻滞剂当前第67页\共有191页\编于星期日\19点扩张型心肌病大薄弱小；大：心室腔大；薄：心室腔薄；弱：心室收缩力弱；小:二尖瓣口开放小；当前第68页\共有191页\编于星期日\19点当前第69页\共有191页\编于星期日\19点主动脉瓣狭窄晕厥绞痛呼吸困难；当前第70页\共有191页\编于星期日\19点法洛氏四联症奇缺大侠：骑缺大狭

4.肺动脉狭窄3.右心室肥大2.室间隔缺损1.主动脉骑跨当前第71页\共有191页\编于星期日\19点当前第72页\共有191页\编于星期日\19点气促、头晕、肢体麻木首先考虑碱中毒原因：低血钙症当前第73页\共有191页\编于星期日\19点眩晕、呕吐考虑小脑出血、梗死当前第74页\共有191页\编于星期日\19点当前第75页\共有191页\编于星期日\19点当前第76页\共有191页\编于星期日\19点反复头痛头部MRI或CT显示脑梗塞；一定不要只考虑这种病。还要考虑有其他疾病的可能。如动脉瘤当前第77页\共有191页\编于星期日\19点脑动脉瘤图片2当前第78页\共有191页\编于星期日\19点脑动脉瘤图片当前第79页\共有191页\编于星期日\19点饮酒后面红心悸反应明显首先考虑双硫仑样反应当前第80页\共有191页\编于星期日\19点下颌以下、脐部以上疼痛一律做心电图，排除急性冠脉综合症当前第81页\共有191页\编于星期日\19点突发辗转不安难以忍受伴心率血压变化（增高）背部不适首先考虑：主动脉夹层当前第82页\共有191页\编于星期日\19点主动脉夹层当前第83页\共有191页\编于星期日\19点病例男，80岁，高血压病10年；因急性胸痛7小时急诊入院；入院检查：血压220/120毫米汞柱；面色苍白，大汗淋淋，心界不大，心率110次/分；主动脉瓣听诊区可闻及哈气样杂音；心电图：广泛ST段压低；心肌酶CK-MB20单位/升；该病最可能的诊断是：当前第84页\共有191页\编于星期日\19点不稳定型心绞痛心包炎急性心肌梗死气胸主动脉夹层当前第85页\共有191页\编于星期日\19点当前第86页\共有191页\编于星期日\19点当前第87页\共有191页\编于星期日\19点当前第88页\共有191页\编于星期日\19点中老年急腹症，症状体征又

“四面不靠”，腹胀明显要想到血管因素如肠系膜血管血栓形成当前第89页\共有191页\编于星期日\19点门静脉血栓形成当前第90页\共有191页\编于星期日\19点门脉主干、门左支、右支、脾静脉、肠系膜上静脉及其属支内多发充盈缺损当前第91页\共有191页\编于星期日\19点50岁以上病人首次以呼吸困难就诊首先考虑心源性呼吸困难！当前第92页\共有191页\编于星期日\19点肺水肿图片当前第93页\共有191页\编于星期日\19点顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用：降压药物

当前第94页\共有191页\编于星期日\19点晕厥伴尼加拉瓜T波T波形态倒置并严重增宽。考虑：恶性心律失常伴脑缺血综合征当前第95页\共有191页\编于星期日\19点尼加拉瓜T当前第96页\共有191页\编于星期日\19点呼吸衰竭Ⅰ型：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）。2.Ⅱ型：既有缺氧又有二氧化碳潴留缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg

）Ⅰ换Ⅱ通低氧6高碳5当前第97页\共有191页\编于星期日\19点突发呼吸困难首先考虑：气胸当前第98页\共有191页\编于星期日\19点气胸图片1当前第99页\共有191页\编于星期日\19点气胸图片2当前第100页\共有191页\编于星期日\19点咯痰铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样粘痰见于克雷白杆菌肺炎；粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。（铁球，砖杆，葡乳，左水泡）。当前第101页\共有191页\编于星期日\19点呼吸道合胞病毒肺炎喘憋；呼吸困难；满肺哮鸣音；当前第102页\共有191页\编于星期日\19点腺病毒肺炎高热、早罗、晚实变；抗生素无效当前第103页\共有191页\编于星期日\19点支气管扩张慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。当前第104页\共有191页\编于星期日\19点刺激性咳嗽气管异物当前第105页\共有191页\编于星期日\19点当前第106页\共有191页\编于星期日\19点吸气性呼吸困难

上呼吸道梗阻；多见于喉痉挛、喉水肿，大气管异物等外观表现：三凹征当前第107页\共有191页\编于星期日\19点支气管哮喘高反应,可逆气流受限。呼气性呼吸困难。扩张试验阳性.治疗；二素二碱色甘酸；扎鲁酮激氧平衡。二素（皮质激素抗生素）二碱（茶碱和胆碱酯酶受体拮抗剂）色（色甘酸二钠）酮（酮替芬）激（β受体激动剂）扎鲁（扎鲁司特）平衡（水电解质酸碱平衡）当前第108页\共有191页\编于星期日\19点当前第109页\共有191页\编于星期日\19点大叶性肺炎胸痛咳嗽铁锈痰当前第110页\共有191页\编于星期日\19点铁锈色痰当前第111页\共有191页\编于星期日\19点大叶性肺炎当前第112页\共有191页\编于星期日\19点支气管肺炎当前第113页\共有191页\编于星期日\19点慢阻肺和支气管哮喘慢阻肺：气流受阻不可逆；支气管哮喘：气流受阻可逆；当前第114页\共有191页\编于星期日\19点支原体肺炎阵发性干咳，冷凝集试验阳性。首选阿奇霉素或红霉素。当前第115页\共有191页\编于星期日\19点克雷白杆菌肺炎全身衰弱，咯砖红色胶冻状痰，肺叶间隙下坠。首选氨基糖甙类。当前第116页\共有191页\编于星期日\19点肺脓肿高热、咳嗽、咳脓臭痰。X线空洞液平。疗程8～12周。停药指征：X线空洞和炎症消失或仅留少许纤维条索影。当前第117页\共有191页\编于星期日\19点继发性高血压的病因二肾原醛瘤，皮质动脉高二肾（肾炎、肾动脉狭窄）原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤；皮质（皮质醇增多症）动脉（主动脉狭窄）、妊高症当前第118页\共有191页\编于星期日\19点糖尿病患者突然食欲下降考虑患有：酮症酸中毒当前第119页\共有191页\编于星期日\19点麻疹三个三：三天发热、三天出疹、三天疹退。当前第120页\共有191页\编于星期日\19点出血热三红三痛：面红颈红上胸红；头痛腰痛眼眶疼当前第121页\共有191页\编于星期日\19点必需氨基酸苯丙氨酸，蛋氨酸，赖氨酸，苏氨酸，色氨酸，亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸。笨蛋来宿舍晾一晾鞋对于婴儿，组氨酸精氨酸也是必需氨基酸当前第122页\共有191页\编于星期日\19点关于氨基酸18aa-1没有过量的蛋氨酸，不会发生高氨血症。18aa-5含木糖醇；每日小于100克；17AA丙氨酸脯氨酸含量高加快伤口愈合。9AA不产生氨的终末产物，用于肾病，叫肾安。6AA含有亮氨酸，异亮氨酸及缬氨酸；又叫肝安。6肝9肾17伤18营。当前第123页\共有191页\编于星期日\19点常用配伍禁忌青霉素不能和糖水配伍；青霉素在糖水的酸性环境中容易失效。奥美拉唑和糖水：奥美拉唑容易在酸性环境中失效；头孢曲松和葡萄糖酸钙：二者相见，容易结晶；地塞米松磷酸钠注射液和维生素B6：碱性的地塞米松磷酸钠注射液和酸性的维生素B6相见，产生沉淀。奥美拉唑和维生素C：碱性奥美拉唑和酸性维生素C产生沉淀。青糖奥糖奥c地6胺碘盐曲钙

当前第124页\共有191页\编于星期日\19点甲状腺机能减退怕冷乏力皮肤黄；脱发落眉不出汗；T3、T4低正常。当前第125页\共有191页\编于星期日\19点补液原则先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。当前第126页\共有191页\编于星期日\19点碱性氨基酸赖氨酸、精氨酸及组氨酸；当前第127页\共有191页\编于星期日\19点酸性氨基酸天门冬氨基酸谷氨酸。天上一只布谷鸟排泄物是酸的当前第128页\共有191页\编于星期日\19点支链氨基酸凉一凉鞋亮氨酸异亮氨酸缬氨酸当前第129页\共有191页\编于星期日\19点芳香族氨基酸酪氨酸、苯胺酸及色氨酸芳香老本色；（英雄本色）老：酪氨酸本：苯胺酸色：色氨酸当前第130页\共有191页\编于星期日\19点肾炎的临床分型急性肾炎；急进型肾炎；慢性肾炎；隐匿性肾炎；肾病综合症；当前第131页\共有191页\编于星期日\19点血管炎相关性肾炎抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。当前第132页\共有191页\编于星期日\19点系统性红斑狼疮肾炎抗核抗体敏感性最高

抗sm抗体特异性最高抗dsDNA抗体与疾病活动当前第133页\共有191页\编于星期日\19点急性链球菌感染后肾炎血清补体下降当前第134页\共有191页\编于星期日\19点系统性硬化性肾炎抗Scl抗体阳性当前第135页\共有191页\编于星期日\19点肺的下界锁中六，

腋中八；

肩胛十当前第136页\共有191页\编于星期日\19点心电轴偏移左一右三；谁向上偏哪边当前第137页\共有191页\编于星期日\19点烧伤面积计算法三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。当前第138页\共有191页\编于星期日\19点激素的一般特征无管、有靶、量少、效高；当前第139页\共有191页\编于星期日\19点糖皮质激素对代谢作用升糖、移脂、解蛋。当前第140页\共有191页\编于星期日\19点醛固酮的生理作用排钾、保钠、保水。当前第141页\共有191页\编于星期日\19点心室肌细胞的电活动特点与机制01234，钠钾钙钾原，内外内外泵当前第142页\共有191页\编于星期日\19点动作电位钠钾钾钙钾当前第143页\共有191页\编于星期日\19点出血点＜2mm叫瘀点，3～5mm紫癜，＞5mm瘀斑，片状出血伴有皮肤显著隆起叫血肿。当前第144页\共有191页\编于星期日\19点肺结核分型原发肺结核；继发肺结核；血型播散型肺结核；结核性胸膜炎；菌阴性肺结核；肺外肺结核；当前第145页\共有191页\编于星期日\19点常见关节炎风湿性关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎痛风性关节炎反应性关节炎感染性关节炎系统性红斑狼疮肾炎当前第146页\共有191页\编于星期日\19点风湿性关节炎特点大关节炎对称性游走性关节炎无畸形当前第147页\共有191页\编于星期日\19点风湿性关节炎当前第148页\共有191页\编于星期日\19点类风湿性关节炎的病理类型滑膜炎当前第149页\共有191页\编于星期日\19点类风湿性关节炎特点1晨僵2关节肿3畸形4类风湿因子阳性当前第150页\共有191页\编于星期日\19点类风湿性关节炎x线当前第151页\共有191页\编于星期日\19点痛风性关节炎尿酸增高引起骨质虫食性破坏当前第152页\共有191页\编于星期日\19点痛风性关节炎当前第153页\共有191页\编于星期日\19点强直性脊柱炎的病理类型附着点炎当前第154页\共有191页\编于星期日\19点强直性脊柱炎当前第155页\共有191页\编于星期日\19点强直性关节炎早期表现当前第156页\共有191页\编于星期日\19点骨性关节炎软骨退行变当前第157页\共有191页\编于星期日\19点骨性关节炎当前第158页\共有191页\编于星期日\19点反应性关节炎：与感染有关当前第159页\共有191页\编于星期日\19点感染性关节炎当前第160页\共有191页\编于星期日\19点干燥综合症外分泌腺发炎：如腮腺炎当前第161页\共有191页\编于星期日\19点结核性腹膜炎腹壁柔韧有结节感；有压痛；当前第162页\共有191页\编于星期日\19点特发性血小板减少紫瘢广泛皮肤粘膜内脏出血，巨核增多但成熟障碍。1.多次化验检查血小板计数减少；2.脾脏不增大或仅轻度增大；3.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。当前第163页\共有191页\编于星期日\19点过敏性紫癜血管壁变态反应。腹型：腹痛，腹泻；关节型：关节游走性疼痛，肿胀。肾型：血尿，蛋白尿。当前第164页\共有191页\编于星期日\19点腺垂体功能减退最早表现：促性腺激素缺乏：闭经。其次：促甲状腺激素缺乏：甲减。最后：促肾上腺皮质激缺乏：心音弱、心率慢。当前第165页\共有191页\编于星期日\19点甲状腺功能亢进症表现：肿大；眼突；代谢亢进。分型原发：T3T4高、TSH低；继发：T3T4高、TSH高；治疗：药物；放射碘；手术。当前第166页\共有191页\编于星期日\19点原发性醛固酮增多症高血压；低血钾；低肾素；低血管紧张素当前第167页\共有191页\编于星期日\19点Addison病肾上腺本身病变致皮质激素分泌不足所致。继发性：下丘脑-垂体病变引起ACTH不足所致；表现：皮质醇缺乏；醛固酮缺乏。当前第168页\共有191页\编于星期日\19点库欣库欣综合征：各种原因引起的皮质醇增多；库欣病：垂体释放ACTH过多引起皮质醇增多；当前第169页\共有191页\编于星期日\19点糖尿病黎明是拮抗；

Somogyi效应是反跳。当前第170页\共有191页\编于星期日\19点皮肤痛觉过敏考虑：早期带状疱疹

当前第171页\共有191页\编于星期日\19点带状疱疹图片1当前第172页\共有191页\编于星期日\19点带状疱疹图片2当前第173页\共有191页\编于星期日\19点心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者考虑氰化物中毒当前第174页\共有191页\编于星期日\19点可达龙：胺碘酮不盐：不能与盐水混合；可发生脉管炎碘解离。不慢：不能与快慢综合征见面；可出现阿斯综合征。不尖：不能用于尖端扭转型室速；可致室速加重、室颤。不颤：不能用于超过两天的房颤；可致血栓形成。不亢：不能用于甲亢；可致甲亢复发、心律失常和危象。不减：不能用于甲减；可致甲减加重不肝：不能用于肝病；可致肝功能恶化当前第175页\共有191页\编于星期日\19点病例欣赏患者，女，60岁，因和别人吵架出现胸痛3天入院，伴头晕、面色苍白、气促、心悸、发热和出汗等症状。既往史：高脂血症和颈椎病。胸部X线检查未见异常。心电图检查结果为窦性心律，下壁导联T波倒置，前壁导联病理性Q波形成。肌钙蛋白T峰值为0.20ug/L，（参考值范围0-0.03ug/L）。白细胞数量为15.3×109/L（参考值范围3.5–11.0×109/L），C反应蛋白158mg/L。当前第176页\共有191页\编于星期日\19点病例欣赏冠脉造影显示无阻塞性冠脉疾病，左前降支中部狭窄45%，右冠狭窄30%。左心室造影显示中度左室收缩功能不全，心尖呈球形。超声心动图检查结果显示左室轻度扩张，射血分数41%，心尖运动明显受损，心脏基底部收缩良好，中度主