糖尿病足诊治全程管理课件

糖尿病足诊治全程管理

—多学科专家协作组

12ClinicalImpactofDiabetesLeadingcauseofnewcasesofESRD2-4foldincreaseincardio-vascularmortalityLeadingcauseofblindnessinworking-ageLeadingcauseofnon-traumaticamputationsPAD34约15％的糖尿病患者会在一生中发生足溃疡其下肢截肢的危险性是非糖尿病患者的40倍56糖尿病足定义糖尿病足(diabeticfoot，DF)：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和/或深部组织的破坏（1999，WHO）。DF是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一，也是糖尿病全身并发症在局部的表现之一。7糖尿病足溃疡形成NEnglJMed.2017;376(24):2367-2375.

8糖尿病足全程管理糖尿病糖尿病足截肢糖尿病神经病变

糖尿病血管病变+创伤+感染预防糖尿病足病因发生血糖/血压、血脂/高凝危险因素92型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥15010

降脂、降压抗凝标准治疗路径

11糖尿病糖尿病足高危糖尿病足截肢医院社区预防筛查教育康复转诊到医院筛查教育诊断与治疗治疗预防12定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素

糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效13

糖尿病足的危险因素病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险赤足行走不合适的鞋袜视力差弯腰困难老年合并肾病变14糖尿病足的危险因素神经病变有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色15糖尿病足的危险因素16糖尿病足全程管理糖尿病

糖尿病足截肢糖尿病神经病变糖尿病血管病变+创伤+感染筛查ABI/DUSCTA/DSA

神经感觉检测压力/外形tcpO217检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查糖尿病足的筛查18Howcanwereducefootulcersandamputationindiabetes?

Removethepatients’shoesandsocksandexaminethefeeteverytimeyouseesomeonewithdiabetes

PaulBrandMD,1980

19糖尿病周围血管病筛查足背、胫后动脉触诊、皮温正常年度随访异常ABI测定血管超声治疗血管造影异常正常20周围神经病变筛查路径21糖尿病足全程管理糖尿病糖尿病足截肢糖尿病神经病变糖尿病血管病变+创伤+感染教育足部护理22正确指导糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚时的水温要合适，低于37℃不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化学制剂处理胼胝或趾甲穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常不穿过紧的或毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品每天换袜子不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过度角化的组织一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治2324糖尿病糖尿病足高危糖尿病足截肢医院社区预防筛查教育康复转诊到医院筛查教育诊断与治疗治疗预防25糖尿病足全程管理糖尿病糖尿病足截肢

糖尿病神经病变糖尿病血管病变+创伤+感染诊断治疗评估溃疡重建循环创面处理（负压吸引）控制感染全身支持26糖尿病足溃疡的评估Wagner分级Texas分级PEDISVIP分级WiFI分级27糖尿病足溃疡的Wagner分级1.鹰爪趾(呈鹰爪样足趾)2.凸出3.拇囊炎4.拇囊网状炎(Bunionnette)5.夏科关节/骨性突出6.感觉异常,皮肤干燥,血管疾病1级表浅性溃疡最常见于第1趾骨0级无溃疡但存在高危因素2级深部溃疡未累及骨质3级脓创并骨质受损4级局部坏疽如足趾及脚后跟5级

全足坏疽FromMeggitt&Wagner

28PEDIS--ClassificationforFootUlcersP

erfusionE

xtent/sizeD

epth/tissuelossI

nfection:Grade1:NosymptomsorsignsinfectionGrade2:Inflammationofskin/SCtissueonlyGrade3:ExtensiveerythemaordeepinfectionGrade4:SIRS(T,HR,RR）

S

ensation

SchaperNC.DiabetesMetabResRev2004;20(Suppl1,S90)29糖尿病足溃疡的评估VIPVascularInfectionPressure30糖尿病足溃疡的治疗神经性溃疡减压（鞋袜是否合适）缺血性溃疡解决下肢缺血（内科治疗、介入治疗或血管外科成型手术）合并感染彻底清创选用合适的敷料在细菌培养的基础上选择有效的抗生素31改善循环药物治疗前列地尔贝前列素钠西洛他唑安步乐克介入治疗外科治疗（旁路）干细胞移植治疗外周血骨髓血32减压的重要性改善局部血液循环加速急性糖尿病足溃疡愈合过程预防高危足发展为糖尿病足溃疡减轻由于足底压力增加造成的疼痛减少截肢33糖尿病鞋（垫）处方34国外定制鞋垫使用35国内定制鞋垫戴夫医疗科技供图36及时转诊转诊或会诊皮肤颜色的急剧变化局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现新发生的溃疡原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织播散性的蜂窝组织炎全身感染征象骨髓炎37多学科协作创面处理严重危及生命的感染紧急处理：手术切开、清创