2023金黄色葡萄球菌菌血症的抗菌治疗（全文）

2023金黄色葡萄球菌菌血症的抗菌治疗（全文）金黄色葡萄球菌是粘膜、皮肤和胃肠道的定植菌，高达80%的人群携带该菌。虽然大多数金黄色葡萄球菌携带者不会患病，但定植通常发生在感染之前。金黄色葡萄球菌菌血症仍然是血行感染的常见原因，需要适当的抗葡萄球菌治疗。01、经验性金黄色葡萄球菌菌血症治疗经验性抗生素选择在金黄色葡萄球菌菌血症的治疗中是至关重要的。与抗葡萄球菌B-内酰胺类药物相比，万古霉素单药治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）菌血症的临床结果较差。当金黄色葡萄球菌菌血症患者的药物敏感性尚不清楚时，应联合抗葡萄球菌％内酰胺和抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）药物治疗。一旦知道药敏特性则应进行降级和适当的监测。02、MSSA菌血症的治疗MSSA菌血症首选抗葡萄球菌青霉素或头抱哇林，且在临床上优于覆盖抗葡萄球菌的广谱抗生素。虽然哌拉西林/他嘤巴坦和非第一代头抱菌素也对MSSA具有活性，但在MSSA菌血症中使用这些药物与更高的死亡率和更差的结局相关。对于需要额外革兰阴性菌或厌氧菌治疗的金黄色葡萄球菌菌血症患者，建议进行感染性疾病讨论，优化抗菌方案，同时不牺牲理想的抗葡萄球菌覆盖。推荐头泡嗖林作为MSSA菌血症的一线治疗方法。抗葡萄球菌青霉素具有与头抱唾林相似的疗效，但与包括间质性肾炎在内的较高的不良事件发生率相关。03、MRSA菌血症的治疗美国传染病学会(IDSA)指南推荐万古霉素(VAN)或达托霉素(DAP)作为治疗MRSA菌血症的一线药物。万古霉素达到治疗水平和稳态主要取决于宿主的分布容量和肾功能。一般认为万古霉素谷浓度15-20mg/L时达到根除MRSA足够的血清万古霉素浓度。指南建议将24小时曲线下面积与最低抑菌浓度(MIC)的比值(AUC/MIC)为400-600mg/h/L(假设万古霉素MIC为1mg/L),以最大限度地减少万古霉素毒性。由于万古霉素的应用具有局限性，促使达托霉素成为MRSA菌血症的治疗药物。达托霉素是治疗MRSA菌血症可选用的药物，在MIC>2的分离株中可能比万古霉素更具优势。利奈嘤胺在产MRSA毒素分离株中具有增强的体外活性。虽然利奈嘤胺可用于治疗MRSA脑膜炎、皮肤和软组织感染以及肺炎，但与达托霉素或万古霉素相比，利奈嘤胺治疗菌血症与较高的死亡率相关。因此，达托霉素和万古霉素仍然是治疗MRSA菌血症的首选药物。04、治疗进展头徇洛林和头徇叱普是具有体外抗MRSA活性的第五代头抱菌素，已被批准用于治疗皮肤和软组织感染以及社区获得性肺炎。小规模的研究已经证实了其在MRSA菌血症治疗中的应用前景，尤其是当静脉注射万古霉素或达托霉素治疗失败时。由于利奈嘤胺具有良好的口服生物利用度，一些研究显示利奈嘤胺可用于特定的金黄色葡萄球菌菌血症患者。虽然氟喋诺酮与利福平联合用药在某些右心感染性心内膜炎(IE)患者中与万古霉素的疗效相同，但该药对其他金黄色葡萄球菌菌血症患者的适用性仍有待商榷。根据现有证据，建议仅在没有他治疗选择时使用利奈唾胺或氟嗟诺酮联合利福平作为挽救性治疗。参考资料：LamJC,StokesW.TheGoldenGrapesofWrath-StaphylococcusaureusBacteremia:AClinicalR