电子病历建设与应用3上海课件

电子病历的建设与应用上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院汇报大纲应用背景建设过程电子病历的主要功能应用效果存在的问题及应对措施应用体会电子病历的进一步应用一应用背景问题：病人排队时间长、诊疗时间短医生护士手写病史时间长，病史书写质量难以控制医疗质量、医疗成本难以控制无法进行精细化的管理基础或前提条件：相关关键技术的解决医疗过程计算机化医生工作站的建成使用医院领导层的重视，合理的经费投入相关临床科室医务人员的主动参与与配合二建设过程初期从2000年开始，与软件公司一起探索《计算机辅助电子病历与医疗质量控制系统》的研发完成由庞大医学知识库支持的、具有“结构化电子病历生成”、“计算机辅助诊疗”、“医疗质量控制”、“医疗信息分析处理”等功能的早期《医生工作站》软件实现与HIS的有机联系和数据交换2001年开始试点住院部电子病历的临床应用两年的临床应用验证，为进一步的研发和临床使用奠定了基础试点阶段2003年住院医生工作站全院应用同时协助上海市卫生局信息中心，产生了三个指导电子病历应用、控制软件功能质量的重要文件的初稿：《上海市医院医生工作站软件功能规范》《医生工作站模块接口规范》《上海市电子病历管理办法（意见征求稿）》并于2003年底通过了上海市卫生局主持的试点验收，完成了电子病历临床应用的可行性研究扩大阶段上海市卫生局又设立《上海市电子病历扩大试点应用》项目，组织五家医院同时进行电子病历的扩大试点应用考察不同等级医院的医生对医生工作站（临床实施电子病历）的接受程度；考察不同厂商的HIS通过模块接口规范与“医生工作站”实现数据交换、联网运行的可行性；考察不同规模医院实施医生工作站（电子病历）的能力和实施周期。扩大试点顺利完成扩大试点工作进行了7个月，达到了预期的目标.五家试点医院从系统安装、人员培训到全院开通仅4个月就全部完成，稳定运行近3个月后通过上海市卫生局主持的扩大试点项目验收并完成了《上海市医院医生工作站软件功能规范》等三个电子病历指导性文件的编制为上海市电子病历应用的健康发展打下了良好的基础三电子病历的主要功能临床上的功能管理上的功能质量控制上的功能成本控制上的功能全面提升医、教、研、管功能1完整的电子病历生成系统系统提供病历自动生成的平台，医生可以用多种方式生成医学文书术语积木式节段模板式整体模板式信息传递式减少了医生的输入，提高了效率和信息精确度病历生成时用到的术语和模板常规可以由医院和医生自己维护，让病历在规范化的同时也可以做到个性化住院病人信息控制台病人基本信息概览，如危重程度、任务完成情况、医联病人、医保病人等标识各类病历文书导航栏2结构化的电子病历系统病人信息有序化是电子病历信息后续处理的基本要求。病人信息进行结构化或半结构化处理，用到的术语都经过了元件化、代码化处理，一方面方便用户与系统进行交互的操作，另一方面为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了基础。结构化电子病历元件化生成3支持病历的连续打印需要连续书写的医疗文书可以采用连续打印的功能，在上次打印出来的病历上继续打印。这样使病历的及时打印签字成为可能，也减少了纸张的消耗。控制页码与行号进行续打4过程化的医疗质量控制建立医生诊疗行为与《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作常规》及卫生行业规范的关系模型建立“入院时间”与“病历文书完成期限”之间的关系模型可以自动判别“诊疗行为”是否符合“医疗事故处理条例”等的规定，并自动向本地医师和医务处发出提示和报警信号，使对每一个病人的每一个医疗行为都处于受控状态之中，达到了过程化的医疗质量控制对监控目标的设置，可进行例如“14天确诊”、“病危查房”、“手术签字”、“书写签字”、“病历任务”等的提示和报警通知提醒通知提醒嵌入式临床药物咨询系统安全提醒通过医务处控制台，可以一目了然的了解到全院住院人数、危重人数、手术人数等等点击之后可以查看每个住院病人的基本信息、病历文书、所开医嘱等医疗管理质量控制医务处控台院内管理科室管理病历设置治疗安全管理5病历阅改痕迹保留第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。医疗文书定稿后，系统将自动记录病历的阅改痕迹，以便监督三级查房和阅改制度的实施，同时也便于医院内部追查医疗责任。生成病历暂存允许医生继续修改打印或存档只能打印不能修改定稿进入三级阅改标记修改位置修改浏览阅改记录插入删除原稿模式修改稿模式打印稿模式三级阅改示意图病历三级审核阅改：原稿病历三级审核阅改：修改稿病历三级审核阅改：打印稿6实时的医疗费用控制第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。医药费用显示与超标报警功能7诊疗术语规范化处理功能将临床上医生使用的术语自动转化为国家标准、国际标准术语，并赋予相应的代码。ICD分类名称与代码对照查询医生通过点击，即可规范诊断及编码8提供在线“知识库”支持知识库内容包含统一的、符合国家标准的、规范化的中西医术语数据库、标准代码库、行业规范、各学科的经典著作等。中医知识库

系统中医知识库的内容来源于国家标准、大专院校统一教材、上海市诊疗常规等60多种出版物中医病名国标中医证名国标证情分析中医治则国标中医方剂中药名称针灸腧穴5000条中医病案中医知识库9与其他系统的融合－－化验影像2005年9月护理电子病历系统全面上线应用上海市首家应用单位，得到上海市护理学会的高度评价并准备推广应用护理电子病历系统减轻了护士书写工作量，还时间给病人与医生工作站实现信息共享，有利于双方更好地观察病人护理部可实时监控病人护理情况10护理电子病历住院护理工作站：入院评估表一般护理记录体温护理记录单11与医联系统的对接在医联系统范围内，实现医联病人的数据共享，主要是临床检验数据、医学影像数据，以及相关诊疗数据、出院小结等急诊助手，对于昏迷病人，快速了解病人以往信息治疗安全警示信息系统，对跨医院的用药及诊疗行为进行提醒与警示12单病种与临床诊疗路径探索混合痔带状疱疹特发性血小板减少性紫癜急性脑梗死椎间盘突出症（非手术）上消化道出血肾盂肾炎（急性发作）子宫平滑肌瘤社区获得性肺炎有中医特点的单病种临床路径探索四应用效果规范医疗行为降低医疗差错提高工作效率提高医疗质量提高管理水平提高病人满意度1．对医生的效益：本系统有利于提高病史书写规范化、标准化水平，减少医师书写工作量；通过医学知识库支持，获得临床辅助诊疗的帮助，提高诊疗质量；警示系统可规范医师的医疗活动，有效地降低医疗差错，最大程度减少医疗责任事故；帮助医师建立个人专家系统，有利于科研教学、论文撰写，提高医师业务水平。2．对病人的效益：可最大程度地避免医疗责任事故对病人造成的伤害；获得更好的医疗服务环境，避免因缺药、预约医技检查、查阅检查报告而往返奔波；减少医疗信息反馈时间，获得更快更规范的疾病治疗，提高手术、抢救成功率；缩短住院、手术周期，有效地降低医疗费用。3．对医院的效益：使医疗质量终末控制转为全过程质量控制，有效地提高医院质控水平；警示系统可通过对诊断不明确病人加强监控，提高三日确诊率；通过对疑难、死亡病例讨论的管理，对三级查房、告知制度的履行，加强对危重病人的观察和处理，有效地防范医疗差错，切实避免医疗责任事故，减少医患纠纷，坦然面对“举证倒置”，加强医院自身保护；有利贯彻执行诊疗常规，提高诊疗水平；五存在的问题及应对措施应用初期，电子病历如何被临床一线人员接受电子病历的法律效果，两种介质同时存储复制与粘贴问题数据访问控制与数据更改等安全性问题应对措施加强电子病历业务培训健全质量监督检查机制提高医务人员的法律意识相应的配套考核机制六应用体会领导重视，齐抓共管整体规划，