老年患者围手术期的护理课件

老年患者围手术期的护理此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友情提示手机调成静音感谢您不吸烟欢迎随时提问主要内容

一老年人围手术期特点老年围手术期心血管问题老年围手术期血糖问题

二三四五老年围手术期呼吸系统问题

老年围手术期急性肾损伤防治老年患者生理特点生理机能下降各个器官储备

能力降低老年人围手术期特点

减轻老年围手术期并发症

老年围手术期心血管问题

心肌细胞数量减少传导系统纤维化心室与动脉顺应性降低，后负荷增加β受体反应性降低更加依赖前负荷心室舒张功能降低无症状的心肌缺血老年患者心血管系统的变化老年围手术期心血管问题结构水路电路功能心肌病冠心病心律失常心力衰竭

能否进行手术和麻醉？手术安全性如何？术前术后怎样用药？

患者某种疾病需要手术，但他同时患有(或者可能有）心血管疾病外科、麻醉科和心血管医遇到的问题一、心血管疾病危险分层二、手术风险分级心血管事件风险来自两个方面术前心血管评估的主要手段术前心血管评估病史体格检查特殊的心血管检查

其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础心血管疾病危险分层取决于以下方面：1、心脏功能心脏功能分级，心脏有无显著扩大2、心肌供血冠状动脉供血，有无心肌缺血3、心律失常有无严重的心律失常者心血管系统常见问题与处理心脏问题临床表现辅助检查处理心肌缺血心绞痛如胸闷、胸痛ECG、心超、冠脉造影心梗三项轻度-手术重度-药物治疗或PCI后手术心律失常缓慢性快速性ECG、Holter、电解质心脏电生理良性-手术严重-起搏、药物、电复律后手术心力衰竭左心衰-咳嗽、气促右心衰-腹胀、浮肿ECG、X线、心超pro-BNP心功能Ⅰ、Ⅱ-手术Ⅲ、Ⅳ-扩血管、利尿、强心、B阻滞剂心脏扩大扩张性心肌病瓣膜性心脏病ECG、X线、心超pro-BNP改善心功能瓣膜手术高血压病原发性继发性ECG、X线、心超血生化130~150/80~90手术>180/100取消手术抗凝抗血小板华法林阿司匹林四项血凝（INR）PT聚集抑制率术前停用、低分子肝素替代围手术期发生心脏问题的危险因素高危中等低危急性心梗中等度心绞痛高龄不稳定性心绞痛之前有心梗心电图不正常慢性心衰失代偿严重心律失常严重瓣膜病变代偿性慢性心衰糖尿病肾功能不全非窦性心律

中风病史未控制的高血压

---------EagleKA,BergerPB,CalkinsH,etal.ACC/AHAguidelineupdateforperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiacsurgery手术种类与危险程度分级

高危（心脏事件≧5%）

中危（心脏事件≧1%<5%）

低危（心脏事件<1%）急诊大手术，尤其老年人，主动脉、大血管及外周血管手术伴大量失血和液体丢失的手术胸腹腔内的手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术骨科手术前列腺手术内镜手术活检手术白内障手术乳腺手术

运动耐量评估表运动耐量评估代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？1METs能照顾自己吗？能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？能在院子里散步吗？能按3-5km/h速度行走吗?4METs能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？能上楼或爬坡吗？能快步走（6-8km/h）吗？能短距离跑步吗？能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？10METs能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？能参加剧烈活动（游泳）吗？运动耐量分级：优秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）♣

<4METs患者耐受力差，手术危险性大，♣>4METs则临床危险性较小

心脏病人非心脏手术围手术期评估择期外科手术急诊手术CABG<5年，无症状两年内作过心脏评估，至今无变化临床评估病史和体检高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等（>4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（<4METs）无创检查冠脉造影体能良好或中等（>4METs）手术室体能差（<4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影心率增快—减慢心率药？血容量不足——摄入不足、排出过多心功能不全——心脏负荷过重、缺氧、神经激素刺激各类型缺氧——乏氧性、贫血性、循环性、组织中毒性电解质紊乱——低钾血症阻塞性休克——充盈受限、流出道梗阻、心包填塞、主A夹层等快速型心律失常——室上速、房颤、室速等代谢综合征——发热医源性干预——非药物性因素（吸痰、体位），药物性性因素（多巴胺、去甲肾、茶碱、硝酸酯）尿潴留——尿潴留、导尿管堵塞老年围手术期呼吸系统问题

胸壁顺应性降低最大吸气与呼气力量下降肺的弹性下降通气——血流比值降低PaO2降低FVC与FEV1降低机体对低氧血症与高碳酸血症的反应下降呼吸道保护机制缺陷老年患者呼吸系统的变化吸烟高龄肥胖糖尿病肺部基础疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等高危因素迷走神经功能亢进气道炎症气管痉挛狭窄气道高反应性AHR气道器质性狭窄气道内径减少气道阻力↑↑通气受限痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重支气管痉挛王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一病理/细胞/细胞因子炎症介质/等研究方法及内容临床症状咳嗽/气促/咳痰等戒烟COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR+哮喘ARIA疾病针对性治疗无创通气抗生素治疗：AECOPD/哮喘/支扩吸烟（尼古丁依赖）AR/鼻息肉/窦炎OSAS/肥胖/GERD等核心治疗ICS+支气管扩张剂无亚临床或表现正常应激创伤等手术并发症麻醉术中术后支气管痉挛肺不张肺部感染低氧血症呼吸衰竭有手术部位与术后肺部感染发生率：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1）1中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染发生率(%)老年围手术期呼吸系统问题

术后呼吸功能不全

高龄病人

长期大量吸烟肥胖

肺部基础疾病（COPD/哮喘/肺间质疾病/脊柱畸形)

评估病史、查体慢性疾病、吸烟、肺部...痰液检查性状、培养胸部影像X线、CT肺功能监测

FEV1，MVV

...血气分析

PaO2,PaCO2术前术后有效止痛抗感染引流（胃引流、胸腔引流）气道管理促进肠道功能恢复改善营养狀况和糾正內环境紊乱HNFC、NIPPV处理初始经验性抗感染药物选择

——住院非ICU治疗不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择(可选择静脉或者口服给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类(3)上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类(5)大环内酯类有基础疾病或老年人(≥65岁)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌(1)青霉素类/酶抑制剂复合物(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类(3)上述药物单用或者联合大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.吸入性肺炎的治疗根据患者病情严重程度吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体阿莫西林/克拉维酸碳青霉烯类莫西沙星氨苄西林/舒巴坦抗厌氧菌活性药物吸入性肺炎中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.抗菌药物病原体患者感染抵抗力临床疗效安全性抗菌作用耐药性感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能病原体种类耐药性抗菌活性组织浓度不良反应PK/PD抗菌药物优化治疗比阿培南呼吸道管理鼓励排痰（咳嗽、排痰机）足够入液量气道湿化雾化吸入（平喘、排痰）定时翻身、拍背和按摩吸痰（及时、支气管镜）高流量氧疗及时气管切开呼吸机模式和参数调整糖皮质激素(布地奈德雾化溶液)2受体激动剂(特布他林、万托林雾化溶液)抗胆碱药物(爱全乐雾化溶液)祛痰药(盐酸氨溴索)N-乙酰半胱氨酸

雾化吸入抗炎、平喘、化痰、改善通气

雾化吸入糖皮质激素的优势直接进入支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安全可靠雾化吸入糖皮质激素迅速发挥作用副作用小无需特殊吸入技巧德国百瑞吸入疗法Oxygentherapy&oxygendeliverydevicesOxygenTherapyLowflowsystemsHighflowsystemsNasalcannulaFacetentO2tentVenturimaskPRBMNRBMNIV(CPAP)ETtubeSimplemaskHFNC

无创、减少口鼻咽部死腔高效湿化呼吸道呼气末正压通气效应改善舒适度减少气管切开缩短机械通气时间降低VAP发生率COPD--窒息--气管插管--呼吸机--拔管--高流量氧疗--鼻导管吸氧--出院高流量氧疗

老年围手术期急性肾损伤防治肾小球数量减少肾小管细胞数量减少肾血流减少GFR降低，肌酐清除率降低肾小管浓缩功能降低，更容易脱水对某些药物的清除减缓

老年患者肾脏系统的变化老年围手术期急性肾损伤防治

病因急性肾损伤AKI病因老年围手术期急性肾损伤防治

避免低血压

早期少尿或无尿—液体复苏（10%GS、转化糖）？