痉挛的康复治疗课件

痉挛的康复治疗郭友华1痉挛的机制及临床评定痉挛及肌张力的概念上运动神经元综合征表现

痉挛的神经生理机制痉挛的优劣处常用痉挛评定量表介绍痉挛评定注意事项2痉挛的定义

还没有一个统一的定义3Lance（1980）对痉挛的描述痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高、并伴有腱反射亢进为特征的运动障碍，属于上运动神经元综合征的表现之一。目前国际上普遍采用的痉挛定义Amotordisordercharacterizedbyavelocity-dependentincreaseintonicstretchreflexes(muscletone)withexaggeratedtendonjerks,resultingfromhyper-excitabilityofthestretchreflex,asonecomponentoftheuppermotorneuronsyndromeLanceJW.Symposiumsynopsis.In:FeldmanRG,YoungRR,KoellaWP(eds):Spasticity:DisorderedMotorControl.Chicago,YearBookMedicalPublishers,1980

4临床上所指的痉挛检查者被动牵拉肌群诱发肌肉张力增加的主观感受5肌张力肌肉的表面张力生理学被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力临床上被检查者肌肉放松，检查者按压肌肉或被动活动肢体时所感觉到的阻力,来自于组织的物理特性肌肉或结缔组织内部的弹性反射性肌肉收缩即牵张反射(stretchreflex)6正常肌张力的特征近端关节可以进行有效的同时收缩具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力肢体被动置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力具有完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动功能的能力被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感7上运动神经元损伤后不会发生改变的是肢体组织物理特性阻力增加发生在肌肉、肌腱单位的改变（如挛缩）和/或发生于节段反射弧内（如活动过强的牵张反射）的改变8牵张反射（stretchreflex）或

肌伸张反射（myotaticreflex）

α运动神经元梭外肌收缩快速牵拉肌肉（＋）肌梭传入(Ia)（＋）脊髓

r运动神经元梭内肌收缩脊髓感觉和运动系统联合作用的神经环路感觉神经元发出信号，与运动神经元产生兴奋性联系，兴奋同一块肌肉9牵张反射:自主抑制

(AutogenicInhibition)肌肉牵张（Ia

传入）

（＋）α

传出肌肉收缩牵拉肌腱（Ib

传入）

（－）α

传出肌肉放松10牵张反射：交互抑制

(reciprocalinhibition)当主动肌因牵拉收缩时，拮抗肌必须放松。拮抗肌的放松由脊髓中的抑制性中间神经元产生兴奋，抑制支配该关节拮抗肌的运动神经元11上运动神经元脊髓内除前角细胞以外的所有神经细胞胞体或神经纤维所有上位结构中对运动功能具有影响的大脑白质与灰质内的脑细胞及下行性神经束病变统称为上运动神经元综合征肌张力增高腱反射活跃甚至亢进病理反射阳性脊髓前角细胞胞体、脊神经以及第3-10颅神经的神经核和轴索病变肌张力降低腱反射下降或缺如病理反射阴性下运动神经元12上运动神经元综合征表现阳性症状(positivesymptom)肌张力增高腱反射增强阵挛（重复性牵张反射释放）屈曲反射释放(病理反射)Babinski

征粗大的协同运动模式（masssynergypatterns）

13粗大的协同运动模式上肢屈曲模式上肢伸展模式14上运动神经元综合征表现阴性症状(negativesymptom)手指的精细动作减少肌肉无力运动缓慢肌肉和肢体的选择性活动能力减弱痉挛肌群的远期变化僵硬（stiffness）挛缩(contracture)纤维化(fibrosis)肌肉萎缩(atrophy)对患者来说，阴性症状的改善更为重要

15引起痉挛的常见疾患

儿童脑瘫

脑卒中颅脑外伤脊髓损伤多发性硬化神经系统退变性疾患16脑出血脑梗塞脑外伤多

发

性

硬

化17痉挛的神经生理机制目前仍不太清楚可能的假说运动神经元兴奋性增强牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强脊髓上机制其它？18痉挛的神经生理机制运动神经元兴奋性增强兴奋性输入增强节段性输入（segmentalafferents）增加中间神经元的兴奋性增加（局部）下行通路（前庭脊髓侧路）19痉挛的神经生理机制抑制性突触的输入降低Renshaw细胞募集（recruitment）受抑制Ia抑制性中间神经元Ib传入纤维20Renshaw细胞募集受抑制Renshawcell（闰绍细胞）

是脊髓前角内的一种抑制性中间神经元，它接受前角运动神经元轴突侧支的支配，其活动经轴突回返作用于脊髓前角运动神经元，反馈地抑制原先发动兴奋的神经元和其他神经元。21牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强兴奋性中间神经元对肌肉的传入更敏感兴奋阈（threshold）和增益（gain）兴奋阈降低（低于正常的刺激）增益增大（阈值不变，反射力增大）伸肌收缩22痉挛的神经生理机制脊髓上兴奋性改变前庭脊髓外侧束网状脊髓束节段性反射功能改变下行通路（如网状脊髓束）对接受皮肤和肌肉传入的中间神经元的抑制作用减弱或丧失23痉挛的有益之处伸肌痉挛等帮助患者站立和行走活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力相对保持肌容积在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松降低麻痹肢体的依赖性水肿充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性24痉挛的有害之处阵挛、髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期导致缓慢的自主运动屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险自发性痉挛导致睡眠障碍髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等持续的屈肌痉挛导致疼痛增加骨折、异位骨化的危险性25痉挛的评定临床评定实验室评定26痉挛的评定：评定目的了解有无痉挛了解痉挛的程度为治疗提供客观依据（是否需要治疗）了解治疗效果27痉挛的临床评定：评定方法观察定性方便主观评定量表评定定量可重复主观实验室检查定量客观需要设备28成年人痉挛常用评定量表

29肌张力分类低张力(hypotonia)肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌肉张力正常张力(normaltone)被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉高张力(hypertonia)肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力张力障碍(dystonia)肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现

30肌张力临床分级

等级肌张力标准

0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应

O`SullivanSB,SchmitzJT.PhysicalRehabilitation:AssessmentandRehabilitation(3rded).F.A.Davis,1994,97-110.31Ashworth痉挛量表

(AshworthSpasticityScale)

0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难

AshworthB.Preliminarytrialofcarisprodolinmultiplesclerosis.Practitioner1964,192:540-542.32改良Ashworth痉挛量表

（ModifiedAshworthScale，MAS）

0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难

BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:206-207.33改良Ashworth分级法与原始Ashworth分级法的区别

原始5级分级法评定时易出现集束效应，即大部分患者集中在低、中级评分水平改良分级法添加了一个1+级，以降低处于中间级别附近的集束效应改良分级法评定时还需要考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围34综合痉挛量表

（CompositeSpasticityScale，CSS）腱反射0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进肌张力0分：无阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加阵挛1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛持续超过30秒

结果判断0-6分:无痉挛;7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛1.

燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2.燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4：88-91.35Penn痉挛频率量表

（SpasmFrequencyScale）0分没有痉挛1分刺激时引起轻度痉挛2分每小时痉挛出现1次3分每小时痉挛出现1次以上4分每小时痉挛出现10次以上PennRD,SavoySM,Corcos,D,LatashM,etal.Intrathecal

baclofenforseverespinalspasticity.NEnglJNed,1989,320:1517-1554.36每天痉挛频率量表0无痉挛;1每天有1次痉挛；2每天有1-5次痉挛；3每天有5-9次痉挛；4每天有10次以上痉挛37髋内收肌群肌张力评定

（AdductorToneRating)0.肌张力不增加1.肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°2.髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°3.髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°4.需要2个人才能将髋关节外展到45°SnowBJ,TsuiJKC,BhartMH,etal.Treatmentofspasticitywithbotulimumtoxin:adoubleblindstudy.AnnNeurol,1990,28:512-515.38视觉类比评定

（visualanalogscale,VAS）0分肌张力极度降低（软瘫）10分肌张力极度增高（僵硬）39痉挛的综合评定Brunnstrom

运动功能评定

Fugl-Meyer评定量表

Rivermead

运动指数

手精细功能评测九柱孔检查

手功能测试日常生活活动评定

Barthel指数

改良Barthel指数

40Brunnstrom分期

分期上肢 下肢Ｉ期 软瘫，无自主运动Ⅱ期 出现痉挛和共同运动

屈曲模式在先，伸展模式在后伸展模式在先，屈曲模式在后Ⅲ期可随意引起共同运动可随意引起共同运动

手钩状抓握，无随意伸展或放松Ⅳ期 脱离共同运动（痉挛减轻）

(1)手触摸骶尾部 (1)坐位屈膝＞90°(2)上肢前屈90°，伸肘 (2)坐位,踝背伸

(3)拇指90°，前臂旋前／旋后 (3)坐位,先屈膝,后稍伸膝

(4)拇指侧方外展及放松 (4)站立,先屈膝,后稍伸膝

(5)手指小范围运动41Brunnstrom分期分期上肢 下肢Ⅴ期 独立或分离运动

(1)上肢外展90°，伸肘

(2)上肢外展180°，伸肘 站立

(3)伸肘位前臂旋前／旋后 (1)伸髋、屈膝

(4)手抓握圆柱体与球状物体 (2)踝背伸

(5)手指不同范围的随意伸 (3)伸膝Ⅵ期 协调运动（痉挛基本消失）

(1)双上肢外展90° (1)站立位，伸膝，髋外展

(2)双上肢外展180° (2)坐位，屈膝，小腿旋转

(3)伸肘位前臂旋前／旋后 (3)坐位，足内翻／外翻燕铁斌，窦祖林主编.实用瘫痪康复.人民卫生出版社，1999,101-102.4243九柱孔检查

受试者将9支小木柱(不是圆珠)放进一个面积为12.5cm2的正方形木板上的插孔中，然后将小木柱逐一拨出小木柱的直径为0.625cm，长度为6.875cm插孔的直径稍大于小木柱的直径，并使每个孔的中心相距为6.875cm。记录所需要的时间（以秒为单位）分别用两只手各测量一次,先从利手开始每次拿起一支小木柱放进孔中，直至9支小木柱全部放进孔中小木柱放进孔的顺序无特别要求44手功能测试钩状抓握：如提小箱，此时拇指不必参与园筒状抓握：如抓握玻璃杯，拇指紧贴该物握拳样抓握：如抓握住一球棒或锤柄球状抓握：抓握园球状物如苹果。指尖抓握：拾起一小物体如一根针手掌抓握：如拾起或握持一小物体如钢笔侧面抓握：如用拇指与食指的外侧面抓握一张卡片45

46燕铁斌主编.现代康复治疗学.广东科技出版社，2004：106-11147结果判断总分为100分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小60分以上：良

ADL基本自理59～41分：中有功能障碍，ADL部分自理（需要帮助才能完成ADL）40分以下：差ADL明显或完全依赖他人照顾20～21分：ADL部分依赖（需要很大帮助才能完成ADL)20分以下：ADL完全依赖（完全需要帮助才能完成ADL)Barthel指数48痉挛的实验室评定：评定方法神经电生理检查肌电图技术钟摆试验生物力学技术步态分析比较困难，技术上不够成熟49痉挛的神经电生理检查H-反射：电刺激胫后神经直接引起其支配腓肠肌的诱发电位成为M波（直接刺激运动神经纤维的反应），此后经过一段潜伏期又出现第二个诱发电位称H波（刺激IA类传入纤维，冲动进入脊髓后逆向激发运动神经的兴奋产生的反射性肌肉收缩）。1918，Hoffman介绍亚极量刺激，记录到与踝和膝反射有关的肌肉动作电位（H-reflex）短潜伏期动作电位（M-response）痉挛患者H反射波幅增高H反射潜伏期缩短Hmax/Mmax

比：明显增加牵张反射阈值：明显降低50痉挛的神经电生理检查F波:少数脊髓前角（或脑干运动神经核）运动神经元在受到逆行冲动的刺激后产生兴奋并再次沿着运动轴突顺行传导至肌肉而引出的小电位。由Magladery

和MCDougal在1950年首次对它进行了详细的描述因为最早在足部（foot）肌肉被发现，所以命名为F波。超极量刺激运动神经单位的生理完整性是F波出现的基础，一旦神经的某一段因病变传导减慢，F波的潜伏期即会延长，在神经严重变性或被切断时，F波就不能被引出，所以F波能用来评价运动神经纤维包括近段在内的全程的功能状态。痉挛患者F波时限和波幅增加51痉挛的电生理检查钟摆试验（Pendulumtest）1951年Wartenberg提出，主要用于下肢痉挛评定方法－受试者坐在床边，小腿自然下垂－测试时，检查者用手抬起受试测小腿至完全伸直，然后松手，让小腿在重力和惯性作用下摆动52钟摆试验53痉挛的步态分析（gaitanalysis）利用表面电极及步态分析仪，收集下肢肌肉的生物力学和肌电图的数据，分析痉挛对肌肉控制和步态的影响54步态分析系统体表肌电图摄像机测力板（台）标记物（球）55步态分析系统56步态周期中的关节活动57步

态

周

期

中

的

肌

电

活

动58步态周期中的多项比较59痉挛评定中的注意事项使用通用的量表统一标准不要随意修改了解量表的应用范畴适应对象效度(validity)信度(reliability)同时注重功能及ADL的评定处理时与患者的功能相结合60痉挛评定中的注意事项记录结果时，还须注明

测试的体位是否存在异常反射是否存在影响评定的外在因素（如环境温度、评定的时间、药物等）痉挛分布的部位对患者ADL等功能活动的影响所应用的药物、治疗技术是否有效61康复治疗

药物治疗

手术治疗

痉挛的治疗62痉挛是否治疗治疗的适应证所希望达到的治疗结果，即是否影响功能治疗的严重副作用63治疗目标改善活动能力、ADL、个人卫生减轻疼痛、痉挛增加ROM增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术提高患者及其照顾者的生存质量64治疗原则治疗方案个体化治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见患者及其家属、照顾者必须能够接受65治疗方法康复治疗

药物治疗

手术治疗

66康复治疗方法消除加重痉挛的诱发因素正确的体位与坐姿

物理治疗

矫形器的制作与应用

在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。67消除加重痉挛的诱发因素

尿潴留或感染严重便秘皮肤激惹压疮外界感觉刺激增强不合适的支具和尿袋68正确的体位与坐姿

正确的体位保持肢体抗痉挛的良好体位避免各种可以加重痉挛的体位良姿位正确的坐姿保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持90°，膝和踝90°69偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位侧面正面70良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC71物理治疗

神经发育技术Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射手法治疗被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动功能性活动训练床上翻身动作坐位/立位平衡的维持站起和步行训练痉挛肌的拮抗肌肌力训练物理因子治疗功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等直流电刺激热疗、冷疗、水疗72

对患者躯干痉挛肌群的牵伸73被动牵伸患者髋关节屈曲肌群74被动牵伸跟腱75矫形器的制作与应用肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定减缓肌痉挛、疼痛预防和／或矫正畸形防止关节挛缩肢体固定在休息位或功能位76手部抗痉挛夹板77脑瘫患者穿戴矫形器前后穿戴前穿戴后78药物治疗全身用药神经传导阻滞(运动点阻滞)肉毒毒素（BTX-A）注射79口服用药的适应证

患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者;四肢瘫患者。80口服用药

常用治疗痉挛的口服药物

药物

剂量(mg/天)

半衰期(h)作用机制巴氯芬

10-803.5突触前抑制剂，活化γ-GABA受体地西泮

4～60+27～37+

有助于GABA突触后的效果，使突触后抑制加强

丹曲林

25～4008.7减少钙离子的释放，影响肌肉收缩的联系可乐定

0.1～0.412～16选择性α2-受体协同剂

妙

纳

1501.6～1.8抑制γ运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动

替扎尼定

6～362.5中枢性α2肾上腺素受体激动剂，增强运动神经元的突触前抑制作用

81神经传导阻滞（运动点阻滞）

一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、脊旁肌等可逆的局部麻醉药物利多卡因和同类药物作用时间较长的乙醇类乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚)副作用注射部位疼痛肌无力感觉障碍静脉血栓形成注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制作用时间较长的乙醇类注射方法利用肌电图准确地找出运动终板的所在处，利用一个可发出1-3mA电流的小型刺激器，接上一支有Teflon包裹和连接到注射器的针。将针放到皮下之前，可利用表面的电流刺激仪，找寻神经传到或运动点的大概所在位置。当这支Teflon-coated针接近神经传到或运动点时，很少的电流（大约0.5mA）就可以刺激到目标肌肉跳动，然后就将注射物打进去。82运动点概念神经肌肉的任何一点都有兴奋性，可以引起神经肌肉兴奋的部位称运动点但是各个部分的电兴奋性不同，其基础或是解剖性的，或是生理性的83神经的运动点位置神经的运动点在神经的最表浅处。一般说来，深究的近心段温度较高，兴奋性较高，刺激阈较低，但此种差别较小反而有的神经位于表浅，刺激电流易于达到，有的神经位置较深，刺激电流进入人体后由于软组织使电流扩散，到达神经的电流减低，刺激效应减弱，需要较强的刺激才可导致神经肌肉兴奋，故刺激阈较高。84肌肉的运动点位置从理论上讲，肌肉的运动点在神经肌肉接头处，即运动终板处。由于神经的兴奋性总比肌肉的兴奋性高，故正常情况下实际的肌肉运动点是神经进入肌肉并开始分支处临床上的运动点多在肌腹的最大处，对于扁而长的肌肉，如股直肌、腓肠肌、肋间肌，可能运动点不止一处。85868788899091929394肉毒毒素（BTXA）注射

作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质─乙酰胆碱的释放常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国)2～3天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周疗效持续8～12周采用肌肉或皮下注射大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺激或超声定位常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症9596对神经肌肉接头的基本作用机制肉毒毒素作用于神经肌肉接头，抑制神经递质乙酰胆碱的释放，这一过程分为如下四步进行：

1．结合

2．移位

3．切割

4．抑制递质释放97宏观作用肉毒素作用于神经肌肉接头突触前，阻断神经介质乙酰胆碱的运转、融合和量子性释放，从而导致神经传导受阻，肌肉松弛麻痹。

98肉毒毒素注射的副作用

肌无力眼部的睑下垂瞬目减少睑裂闭合不全面部的面肌肌力减弱口角歪斜肢体无力短暂的、轻微，2～8周内自然消失与注射技术、用量等有关99局部痉挛的治疗选择

药物机制注射处受阻滞组织开始时间持续时间

局部麻醉剂阻滞细胞膜的神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌数分钟数小时离子通道肉、神经肌肉接头处乙醇组织和血循环神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌﹤1h2~36个月毁损肉、神经肌肉接头处石炭酸组织和血循环神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌﹤1h2~36个月毁损肉、神经肌肉接头处肉毒素突触前Ach释放肌肉内肌肉内72h3-6个月阻滞1001、中风后上肢屈曲痉挛严重的上肢屈肌痉挛，检查时，肘、腕、指均屈曲,Asworth评分可达3级(5级制)以上。

101中风后上肢屈曲痉挛BTX注射：可注射的肌肉肱二头肌(60IU)、肱肌(60IU)、尺侧腕屈肌(30IU)、挠侧腕屈肌(30IU)、指浅屈肌(30IU)、指深屈肌30IU)。1022.中风后痉挛性跖屈、足内翻注射肌肉：腓肠肌内、比目鱼肌。103胫骨后肌∶踝内翻胫后肌；趾长屈肌；拇长屈肌；104内收肌痉挛的注射位点示意图髋内收肌肉：长收肌大收肌短收肌105痉挛性耸肩、肩外展肩关节:三角肌、冈上肌106脑外伤后的胸大肌痉挛胸大肌、大圆肌107

股二头肌、半腱肌、半膜肌膝关节屈曲痉挛108足背伸外翻痉挛胫骨前肌拇长伸肌趾长伸肌第三腓骨肌109痉挛性斜颈1988年首次发现治疗痉挛性斜颈有效,目前BTXA已成为这种疾病的首选治疗。90%的患者在疼痛缓解、头部位置及功能障碍方面均有改善，大约3/4患者有显著改善。根据肌肉活动能力和头部位置选择注射的颈肌。主要是胸锁乳突肌和对侧的头夹肌。最常见的副作用（发生率为5-9%）是吞咽困难，但通常是一过性的。110定位技术各有所长，互为补充触摸多通道肌电图电刺激超声波CT动态步态分析111

腓肠肌、比目鱼肌

多位点注射112TÉCNICADEAPLICAÇÃOTÉCNICADEAPLICAÇÃOTÉCNICADEAPLICAÇÃO超声引导下的肉毒毒素注射116超声波显像特征

动脉无回声，有搏动；静脉无回声，可压缩；

骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影。肌肉低回声，肌腱呈管状高回声线条（纤维状），肌肉筋膜表现为高回声神经横向观呈高回声晕包绕的多个圆或椭圆低回声区，纵向观呈管状非连续低回声线条，高回声线条分隔117举例说明患者男,53岁,因脑出血8月余入院,左上肢手指屈曲痉挛。Ashworth分级：手指拇指屈曲肌张力为3级118119注射后2周患者手指痉挛减轻，手指松开Ashworth分级：手指拇指屈曲肌张力为1＋级120举例说明患者女，56岁，因“车祸致脑外伤3月入院”入院，主要功能障碍表现为右足趾屈曲痉挛，右姆指背伸痉挛，行走时明显。注射前表现如图121122123注射后足姆指背伸消失，足趾屈曲痉挛减轻，足内翻好转124方法优点缺点适用对象电刺激1、体表2、体内比较准确找到靶肌肉运动点，使注射接近神经肌肉接头处刺激反应因人、因刺激强度而异1、适合随意运动少，严重痉挛病人2、孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉肌电图1、通过运动单位电位数判断肌肉痉挛程度，确定累及的肌肉及分布范围2、准确找到神经肌肉结合点1、有一定创伤，对不配合人群(儿童),肌电定位与肉毒毒素注射点一致性不高2、专业操作技术要求高，难以普及深层、小肌肉，如痉挛性斜颈，面肌痉挛等不同定位技术的比较（1）125方法优点缺点适用对象徒手定位1、触摸2、牵拉经济、便捷，减少患者的痛苦深层、小肌肉无法触及四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收肌等超声波1、肌肉、腺体及其神经、血管均能很好的识别；2、定位十分准确，能有效地避免误注成本较高（含设备及专业技术培训）1、腺体（唾液腺、腮腺、舌下腺），减少流涎2、不同部位的肌肉不同定位技术的比较（2）126结论临床应用8年安全，副作用小广泛应用127手术治疗部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩的患者选择性脊神经后根切断术(selectiveposteriorrhizotomy，SPR)各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术）肌腱延长术（如跟腱延长术）128痉挛处理的七阶梯方案第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。129THANKYOU!130PPT的使用技巧大全

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的次数幻灯片自动更新日期与时间让文字闪烁不停计算字数、段落放映时指定跳到某张幻灯片放映时进到下一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片终止幻灯片放映

放映时鼠标指针的隐藏与显现132在播放的PPT中使用画笔标记控制放映时白屏或黑屏窗口播放模式在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式人工设置幻灯片放映时间间距幻灯片上做标记利用PowerPoint上网播放多种音视频文件插入Flash影片将Word文件快速转换为Powerpoint文稿让PowerPoint文档中的数据图表动起来

1331.保护你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码"框中，单击"确定"。

134135

例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。

2.重复上一动作（F4键）1363.更改

Undo

的次数

一般

PowerPoint

可以撤消的操作数的默认值是

20

次。

点击菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。

注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。

1371384.幻灯片自动更新日期与时间

如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图→页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择"幻灯片"，选中"日期与时间"，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。

139140

假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入→日期和时间”，系统弹出“日期和时间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定”就可以了。1415.让文字闪烁不停

在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。142

其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁:

选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）…”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：143依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始”、“属性”、“速度”下方），选择“计时（T）…”命令,如下图所示：144系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）…”的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击”等），然后单击“确定”，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。145Powerpoint课件制作1466.计算字数、段落

Powerpoint

能否像

Word

那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。

1471487.放映时指定跳到某张幻灯片

如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第6张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。1491508.放映时进到下一张幻灯片

进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）

1519.放映时退到上一张幻灯片

退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上箭头15210.终止幻灯片放映：Esc或“-”键15311.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctrl+A15412.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画的内容：E键

15513.控制放映时白屏或黑屏

上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。15614.窗口播放模式

在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”组合键与其它窗口切换。157

播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下

D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。15815915.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图16016.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现