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定义脑出血原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血，占急性脑血管病的20%-30%。其中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。当前第1页\共有34页\编于星期一\2点机制高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡脑组织水肿―→颅内压↑当前第2页\共有34页\编于星期一\2点病情介绍现病史

患者陈某，男，48岁，既往体健，6月4日19：30分因“突发头痛伴呕吐，并意识不清一小时”入院。急诊CT提示：“右侧基底节区脑出血破入脑室”。

入院查体

T:36.5℃,P:80次/分R:21次/分BP:

170/89mmHg神志呈昏迷状，呼之不应，双瞳左3mm右4.5mm，对光反射消失，左侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力约为3-4级，刺痛肢体回缩，双侧肢体肌张力偏高，遵医嘱给予止血敏止血，甘露醇脱水等对症支持治疗，并完善相关术前准备，密切观察病情变化。

诊疗经过

于6月5日凌晨一时在全麻下行患者在全麻下行右颞开颅探查术+脑内血肿显微清除术，颅内畸型血管切除术，去骨瓣减压术，右颞骨部分切除术，气管切开术

术中诊断：“右侧基底节区及丘脑出血；脑干出血，高血压病3级极高危组”

术后患者转入ICU继续治疗.于6月9日转入普通病房.遵医嘱给予脱水．止血．预防应激性溃疡及癫痫．营养神经等对症疗．留置鼻胃管和尿管各一根。当前第3页\共有34页\编于星期一\2点术后护理1严密观察病情变化：防止颅内压及血压突然增高2皮肤护理：加强翻身、叩背3合理使用脱水及血管活性药物4切口护理，及相关管道的维护5饮食护理6肢体功能康复训练当前第4页\共有34页\编于星期一\2点护理安全问题⑴再出血：与颅内压增高有关⑵静脉炎：与脱水药物的使用有关⑶感染的危险：与气管切开，留置尿管，胃管等导管的护理有关⑷皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，左侧肢体瘫痪有关⑸潜在的肌肉僵硬.萎缩:与左侧肢体偏瘫有关当前第5页\共有34页\编于星期一\2点用药安全药物与血管药物外渗及护理对策当前第6页\共有34页\编于星期一\2点渗透压的概念

用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。渗透压影响血管壁细胞水分子的移动当前第7页\共有34页\编于星期一\2点渗透压与静脉治疗welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience渗透压—静脉炎渗透压—是引起静脉炎最相关的因素

药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值。1O%葡萄糖和5%蛋白质的肠外营养液,pH<5和>9的液体和药物,以及渗透压>500mosm/L的液体或药物,不适合周围静脉输注。当前第8页\共有34页\编于星期一\2点常用液体种类等渗透压血液的渗透压是285毫摩尔/升生理盐水和5%葡萄糖的渗透压接近血液渗透压该两种液体不影响水分子在血管细胞的流动作为液体或溶剂都可保持稳定状态高渗透压渗透压高于340毫摩尔/升将血管细胞中水分子吸出来，造成血管内皮细胞萎缩直至坏死10%葡萄糖不可用来作溶剂高渗液体或药物高于600毫摩尔/升，在周边静脉使用会导致静脉炎低渗透压渗透压低于240毫摩尔/升灭菌注射用水，0.45%盐水水分子被吸入血管内壁的细胞血管内皮细胞过多的吸入水分子---涨破---静脉炎当前第9页\共有34页\编于星期一\2点PH值的定义

pH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。数学上定义pH为氢离子浓度的常用对数负值，即：pH=-lg[H+].当前第10页\共有34页\编于星期一\2点PH值与静脉治疗血液PH值为pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性；pH>9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH<4.1-在无充分血流下明显静脉内膜组织改变-内膜刺激小pH>8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性增加当前第11页\共有34页\编于星期一\2点当前第12页\共有34页\编于星期一\2点渗出与外渗的分级及处理级别临床标准0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5～15cm之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出当前第13页\共有34页\编于星期一\2点渗出与外渗的分级及处理常见药物外渗的类型大范围外渗小范围外渗药液外渗引起局部水疱当前第14页\共有34页\编于星期一\2点渗出与外渗的分级及处理大范围外渗

输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也可用新鲜马铃薯切片外敷。

当前第15页\共有34页\编于星期一\2点渗出与外渗的分级及处理小范围外渗（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。当前第16页\共有34页\编于星期一\2点渗出与外渗的分级及处理药液外渗引起局部水疱◆

水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂;水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷,也有介绍用鸡蛋清外敷的。水泡直径〉2cm局部消毒选用5ml注射器在水泡最低处抽吸另取5ml注射器，抽取1%碘伏注入水泡内，注入量以填满原水泡，局部无肿胀疼痛等不适感为宜5-10min后用无菌干棉球轻轻按压，使水泡表皮紧贴创面保持局部干燥和痂皮完整当前第17页\共有34页\编于星期一\2点新型敷料液体外渗的处理

在穿刺点及静脉走向部位发生红、肿、疼痛、静脉条索状改变或硬结时，粘贴超薄水胶体敷料。局部的肿胀、疼痛、条索样变、硬结及组织水肿逐渐逐渐消失，3～5d摘除敷料，局部皮肤恢复正常。当前第18页\共有34页\编于星期一\2点当前第19页\共有34页\编于星期一\2点导管分类按管道滑脱对病人病情或生命影响大小而分：

高危导管：气管插管、气管切开套管、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心包引流管，尿道术后的导尿管等中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管，但病人病情才是决定导管风险程度的基本点。比如气管插管，对于要马上拔管的病人和呼吸困难而插管的病人存在的风险是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了，同样，对于消化道大出血的病人此时三腔二囊管就是高危导管了。当前第20页\共有34页\编于星期一\2点当前第21页\共有34页\编于星期一\2点导管的评估及评价评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施、健康宣教等评价：对于各种导管至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生导管滑脱，拔除各类导管必须及时记录。当前第22页\共有34页\编于星期一\2点患者管道脱落防范与管理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1．评估患者发生管道脱落的危险因素，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。

2．向患者及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。

3．各类管道标识清楚，妥善固定与安置。

4．必要时采取保护性约束，加强巡视，随时了解患者病情及检查约束部位，认真做好记录，严格交接班。根据情况酌情安排家属陪伴当前第23页\共有34页\编于星期一\2点一旦发生管道脱落，立即启动以下程序:welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1)立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者造成损害或损害加重。(2)认真记录患者管道脱落的经过、病情变化及处理过程，做好交接班。(3)立即向护士长报告，及时填写“护理不良事件上报表”，上报护理部。

(4)护士长组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进护理工作。当前第24页\共有34页\编于星期一\2点（一）将专制约束带按需要约束部位约束患者的四肢或胸部。（二）一般躁动的患者，为了防止患者自行拔管，应将约束带系于两侧的床栏上。（三）极度躁动患者将约束带系于床沿，打结系于床旁。（四）约束带松紧为肢体与带之间能放进1—2指为宜，约束时肢体到打结处留有余地，一般10—15cm，原则以不能拔导管为宜。正确使用保护性约束工具当前第25页\共有34页\编于星期一\2点应用保护性约束

1．根据病情对患者实施保护性约束，如各类插管、引流管，精神异常、意识障碍、治疗不配合等患者。

2．告知清醒患者或家属，说明目的和必要性，取得患者及家属的理解和配合，保证患者就诊安全。3．注意保护约束侧的肢体皮肤，做好局部皮肤的护理，防止不必要的损伤。4．对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明。当前第26页\共有34页\编于星期一\2点患者皮肤压疮评估与报告1．经评估患者属于压疮危险人群，应按要求填写“压疮危险因素评估表”，根据评估结果提起预警并制订防范措施。2．发现患者皮肤压疮，如是院外带来，科室均应填写“压疮上报表”并在24h内向护理部上报，则院内发生压疮应在12h内。3．密切观察患者皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮恢复，并准确填写“压疮观察记录单”4．患者转科时，将危险因素评分表、压疮观察记录单转交给转入科室，做到床头交接。5．科室出现疑难高危压疮病例，可向护理部申请全院会诊，管理组24小时内组织护士长到现场进行会诊，并做好会诊记录，科室备案。6．患者出院时，将危险因素评分表、压疮观察记录单上护理部，科室只做登记。7．有压疮治疗与护理规范实施措施。当前第27页\共有34页\编于星期一\2点当前第28页\共有34页\编于星期一\2点患者跌倒、坠床防范与管理

1评估患者发生跌倒、坠床的危险因素并记录，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。2及时告知患者及家属预防跌倒、坠床的重要意义，使其积极配合。3对存在跌倒、坠床危险因素的患者，及时制订防范计划与措施，做好交接班。4加强巡视，对高危患者如意识不清、躁动不安、视力障碍、年老体弱、儿童、孕妇、行动不便及偏瘫患者应重点防护，并告知家属陪伴。5保持病室环境、地面、通道、照明等设施的安全性及功能完好。当前第29页\共有34页\编于星期一\2点一旦发生跌倒、坠床，积极采取处理措施：(1)护士应及时赶到现场，本着患者安全第一的原则，与医生一起迅速采取救助措施。(2)记录病情及应急处理过程，认真做好交接班。(3)值班护士须立即向护士长报告，护士长定期组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。(4)及时填写“患者风险评估表表”，上报护士长及护理部。

护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制订防范措施，不断改进当前第30页\共有34页\编于星期一\2点当前第31页\共有34页\编于星期一\2点总结

★护理人员