痰阻病例与人工气道的管理

同济医院急诊科戴国兴

当前第1页\共有47页\编于星期日\9点女性，88岁，。主诉：反复咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，加重1天既往病史：1.“高血压病”史10余年，血压最高205/100mmHg，平素规则服药，血压控制不详；2.慢性肾功能不全病史多年，具体不详。3.冠心病病史多年，平素使用药物不详，稍事活动后即可出现胸闷、气促，4.“下肢动脉粥样硬化症”病史。否认糖尿病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，当前第2页\共有47页\编于星期日\9点5天前，患者因气促至我院就诊，当时考虑为“慢性阻塞性肺病急性加重期”，给予抗感染、止咳、平喘后自觉症状好转回家。1天前，无明显诱因下患者再次出现气促，到晚上00:30左右患者出现意识丧失，呼之不应，随即家属叫救护车将患者送至我院，当时查体：神志昏迷，心率130次/分，血压205/100mmHg，指末氧60%，急诊立即予以胸外按压、气管插管、呼吸机辅助通气等抢救措施，并给予降压平喘等治疗，患者神志转清，有发热，体温39.4度，收入我科。当前第3页\共有47页\编于星期日\9点T：39.4℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg；双肺呼吸音粗，右侧肺可闻及湿性罗音；双下肢浮肿；当前第4页\共有47页\编于星期日\9点血常规：HB

95g/l,WBC

19.6*10^9/L，CRP

87mg/l；PCT：0.41ng/ml；血气分析：PH7.19，二氧化碳分压54mmHg,氧分压227mmHg,BE-7.6mmol/l,氧饱和度100%（SIMV）；BNP：3470pg/ml；肌钙蛋白：0.35ng/ml；血生化：ALT：150U/L，AST309U/L，肌酐216umol/L;乳酸：5.9mmol/l；余均正常

当前第5页\共有47页\编于星期日\9点血培养*2次：均阴性痰培养：鲍曼不动杆菌:2+;左旋氧氟沙星:中敏(I);复方新诺明:敏感(S)；心电图：1.窦性心律；2.T波改变（IaVLV2-V6低平/倒置≤0.3mv）床边心电图：窦性心动过速，HR134次/分当前第6页\共有47页\编于星期日\9点3-5：头颅CT：右侧颞叶内小片状低密度影；2.两侧基底节区、半卵圆区腔隙性脑梗塞；3.脑萎缩。胸部CT：两肺散在多发炎症，右肺上叶肺大泡形成；3-9：床边胸片：1.两肺纹理增多，右肺下野炎症可能，右肺门影增大、增浓；2.心影增大，主动脉硬化；3.右侧胸膜增厚。

3-15：胸部CT：1、右肺不张，右侧胸腔积液。2、左肺下叶少许炎症，建议复查。3、心脏增大、主动脉及冠状动脉硬化；肺动脉主干增宽。上腹部：1、胰腺周围脂肪间隙稍模糊，左肾前筋膜稍增厚，考虑胰腺炎可能。2、腹主动脉硬化。3-16：床边胸片：右肺门影增浓右侧胸腔积液当前第7页\共有47页\编于星期日\9点3-93-153-16当前第8页\共有47页\编于星期日\9点3-53-153-153-203-203-53-53-5当前第9页\共有47页\编于星期日\9点

慢性阻塞性肺病急性加重期II型呼衰冠心病急性冠脉综合征急性心力衰竭心功能IV级（NYHA）高血压病3级极高危组慢性肾功能不全华东医院呼吸科当前第10页\共有47页\编于星期日\9点同济医院急诊科

电解质无极离子：（补鈉、钾、钙、鎂）抗感染：美罗培南（3.9~18）呼吸机辅助通气

SIMV（12.9~12）控制血压脏器功能支持和修复（心、肝、肾、胰腺、）营养支持（肠外：氨基酸）

肠内：整蛋白）当前第11页\共有47页\编于星期日\9点当前第12页\共有47页\编于星期日\9点当前第13页\共有47页\编于星期日\9点当前第14页\共有47页\编于星期日\9点同济医院急诊科翻身拍背鼻饲清水化痰：标准桃金娘300mgtid氨溴索120mgbid布地耐德雾化4mlbid吸入用复方异丙托溴铵5mlbid3-15~20当前第15页\共有47页\编于星期日\9点

呼衰的病因痰栓的处理气道的管理

当前第16页\共有47页\编于星期日\9点

当前第17页\共有47页\编于星期日\9点

及时准确地应用机械通气，能迅速改善病人的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。而进行机械通气时做好人工气道管理是降低死亡率，提高疗效的重要环节。同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧供，而不是一味地强求气管插管。当前第18页\共有47页\编于星期日\9点人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所建立的气体通道,因此使一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分内防御功能；另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者的生命。所以人工气道的管理工作十分重要，细致的气道护理是机械通气治疗的一个重要组成部分。当前第19页\共有47页\编于星期日\9点气管插管(ETT)深度经口:门齿22土2cm经鼻:鼻孔27土2cm儿童:口唇12土(年龄/2)气管导管距隆突2-3cm当前第20页\共有47页\编于星期日\9点气管插管的固定

常用的固定方法有:胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带法固定后注意听诊双肺呼吸因是否一致。每12小时做口护一次，每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。当前第21页\共有47页\编于星期日\9点

将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。当前第22页\共有47页\编于星期日\9点作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊）气囊压力CP：〈20mmHg当前第23页\共有47页\编于星期日\9点为减少气囊对气管壁的压力，在对气囊充气时可采用两种方法：最小闭合容量技术(MOV)、最小漏气技术(MLT）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）要保持在20mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最大CP范围当前第24页\共有47页\编于星期日\9点定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤：

1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。2.然后抽出0.5Mml气体，可闻及少量漏气声。3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。当前第25页\共有47页\编于星期日\9点定义：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。步骤：

1.同MOV。2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸气时听到少量漏气为止。当前第26页\共有47页\编于星期日\9点当前第27页\共有47页\编于星期日\9点常规要求：每6—8小时放气囊一次，每次5—10分钟目的：重建被气囊压迫部位气道的血流争议?气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的PEEP不能维持正常造成心肺功能不稳定当前第28页\共有47页\编于星期日\9点建议:现代呼吸治疗提倡应用MLT技术充气，正压通气者，气囊不行常规性的气囊放气。当前第29页\共有47页\编于星期日\9点重新调整气囊压力时评价气囊的漏气情况清除气囊上分泌物允许病人发声（气管切开）特殊病人的气囊管理(抵抗力降低者）当前第30页\共有47页\编于星期日\9点充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：〈1〉降低床头简易呼吸器吸气相放气〈2〉一人放气一人同时进行气管内吸引当前第31页\共有47页\编于星期日\9点

正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道温、湿化非常重要当前第32页\共有47页\编于星期日\9点

气道温度：32℃-37℃气道湿度：100%湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d)湿化量：>250ml/天当前第33页\共有47页\编于星期日\9点是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利用而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害.在吸痰前抽吸2-5ml注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出气管内滴入当前第34页\共有47页\编于星期日\9点

人工鼻又称温-湿交换过滤器（heatandmoistureexchanger,HME）是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。其作用原理是，当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。当前第35页\共有47页\编于星期日\9点

建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中重要的技术之一。吸痰是一行极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。

当前第36页\共有47页\编于星期日\9点无菌原则:吸痰包/无菌镊子负压大小:成人-100到-120mmHg儿童-80到-100mmH幼儿-60到-80mmHg吸痰前给高浓度氧气痰管的选择:吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm，粗细为气管插管内径的1/2或略小于人工气道内径的1/2。手法轻柔时间<10-15秒不可带着负压进入ETT当前第37页\共有47页\编于星期日\9点

适时吸痰:过去常规2h观情况、吸痰一次，经验证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等。有文章提示吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等；病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”；护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、血气指标、胸部X-ray等）

当前第38页\共有47页\编于星期日\9点

充分评估病人↓吸痰前给予吸纯氧2-3分钟，观察SpO2↓根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液↓检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装↓右手带无菌手套持吸痰管保持无菌↓开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间<10-15秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。↓吸痰后再给予2-3分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件↓用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾↓听呼吸音，观察患者有无不良反应↓洗手并记录当前第39页\共有47页\编于星期日\9点吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均需更换无菌吸痰管。选择使用合适型号的吸痰管。严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15秒。动作轻柔，鼓励患者自主咳痰。吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、SpO2下降或颜面紫绀要立即停止操作当前第40页\共有47页\编于星期日\9点为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，