瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例课件

瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例河南大学淮河医院洪岩、程冠昌、万琪琳、何瑞利、王治中等2013--11--17郑州患者，男，66岁主诉：突发胸痛1小时现病史：1小时前患者无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后及心前区，呈压榨样，逐渐加重难以忍受，伴大汗、乏力，持续不缓解，疼痛与呼吸、体位改变无关，无放射痛，无胸闷、气促、心悸，无咳嗽、咳痰、咯血，无反酸、烧心、恶心、呕吐等症状，急至我院，描记心电图示：V2-V6导联ST段水平压低≥0.1mv，以“冠心病急性冠脉综合征”收入我科。一、情感教育在美术教育中的意义根据教学需要进行有效的信息资源收集、优质课件设计，对本次教学活动所需信息资源进行优化整合，力求计算机信息资源在本活动过程中能够起到积极作用。教师应该明确并且想办法突破重点和难点，尽可能培养民族文化情趣和创新精神，使知识积累趋向趣味化。数字化信息技术有利于把图、文、色按照奇特的设想，构建理想的美术载体，创作更好的美术作品，根据教学需要对新媒体技术进行高效率、多角度的开发利用，更加有利于突破传统美术教学实践过程中的难点，立足民族文化精神，大胆创新，实现美术教学理想。二、在美术教学实践中渗透情感教育（一）利用中国美术史教学，培养学生热爱祖国艺术的情感。我国是一个历史悠久的文明古国。从漫长的旧石器时代开始，我们勤劳智慧的祖先就开创了灿烂辉煌的艺术文化。曾有两位印度教师来我校表演剪纸艺术，博得学生的阵阵喝彩声。大多数学生对剪纸非常崇拜和着迷，但并不了解剪纸的历史。因此，我及时上了一节剪纸课，先让学生欣赏我国优秀的民间剪纸，并介绍剪纸是我国一种古老的民间艺术，在唐代以前就存在，然后当场作了剪纸示范。（二）利用美术欣赏教学，培养学生学生建设祖国的热情。美术欣赏主要是通过对古今中外各种优秀作品、有代表性的作品进行介绍、赏析，使学生逐步获得审美的愉悦，受到教益和启迪，属中小学美术教学三项基本内容之一。例如教学岭南版美术欣赏教材第十二册《激动人心的革命历史画》时，我引导学生在欣赏中理解这些作品的深刻含义，让他们看到党的光辉革命历程，体会“没有中国共产党，就没有新中国”的深刻道理，更懂得珍惜今天的幸福生活，激发他们建设繁荣昌盛的社会主义祖国的雄心壮志。（三）利用国画教学，培养弘扬民族文化的精神。我国历史上的人物、山水、花鸟画家人才辈出：唐代被尊为“画圣”的吴道子，宋朝出色的花鸟画家徽宗皇帝，清朝以竹“高风亮节”为写照的郑板桥，近代的张大千、潘天寿、刘海粟、齐白石等大师，都为我们留下了大批宝贵的文化遗产。在缅怀他们光辉的业绩，弘扬民族文化的同时，我们更要引导学生学习他们的民族气节。如徐悲鸿的作品《风雨鸡鸣》，一只昂首站立的公鸡，不惧风雨，面向东方鸣叫，暗示着当时中国的黑暗，揭露了帝国主义侵略的罪行，表达了画家对光明的强烈向往之情。从中，我们可以感受到徐悲鸿先生忧国忧民的情怀，在民族危难之时激发人们奋起救国的光辉形象。（四）利用创作教学，培养热爱生活的情感。创造性思维的源泉来自生活。祖国辽阔的草野、壮丽的山河、澎湃的大海、繁华的都市、勤劳的人们等，都是创作的好素材。我们可以引导学生接触社会，领略大自然的美好风光，使学生爱家乡、爱祖国的情操得到陶冶、升华。如家乡是我们最熟悉的地方，留下了我们成长的足迹，因此，每个人对家乡的一草一木都有深厚的感情，画美丽的家园，可以增强学生眷恋故乡之情及对生活的热爱之情。三、美术教学中加强情感教育的措施如何有效地在美术课堂教学中渗透情感，教育方式、方法显得尤为重要。我的实践体会是，言传身教，情感渗透。课堂是教师和学生共同学习和交流的场所。在课堂教学中，师生的协调是以情感为纽带的，教师只有以丰富的情感投入到课堂教学当中，学生才会从中受到熏陶、感染并有所感悟，潜能和创造性思维才可以得到充分发挥。教师的情感应包括对学生的热爱和尊重，对教学倾注的热情，体验教学内容时心情激动、愉快等。营造良好的学习环境，上课前，教师可以先借助直观艺术形象――与美术教学有关的故事、诗歌、游戏等，通过学生眼看、耳听、思考及亲自操作，激发他们的学习兴趣和创作热情，再让学生根据故事情节或歌词进行创作，可以取得较好的效果。恰当运用音乐艺术，把音乐引进课堂，有助于创设良好的艺术氛围。如教学《手拉手找朋友》一课时，我选放了一段欢快的《找朋友》的音乐，再让学生边唱儿歌，边做动作。这样学生一下子被吸引了，有如身临其境。创设引人入胜的教学情境，创设富有生活气息的情境。在教学时《泡泡乐》时，我先让学生自由找伴组合，利用课外时间在家里、教室或校园的任何地方，选择喜欢的方式游戏，尽情享受快乐，然后在上课时组织一部分学生进行表演，利用撕纸、粘贴、绘画等形式，再现这些有趣的过程。这样，学生兴致高涨。小组里、小组间互帮互助，创造性地完成了学习任务，取得了令人意想不到的效果。创设激发创新思维的情境，没有想象就没有艺术创造，教师可在与学生谈话中设境，在美术、音乐或文学作品欣赏中设境，激发学生想象，鼓励学生大胆表现，标新立异。在美术教学实践中，注重培养学生的艺术素养，夯实他们的美术基础知识，在加强美术基础教学的同时，注重实践应用意识，在与实践应用结合的过程中，培养学生的创新意识和探索精神。教师可利用参加各种社会实践活动的机会，进一步学习技能，通过趣味性的美术教学实践，激发孩子们学习美术的兴趣，培养创新探索精神，通过不同方式的引导与支持，充分挖掘他们的艺术潜能，实现全面提高他们的综合素质的目标。一、数学情境设计的重要性1.新课程下数学教学观的要求课程标准指出，数学教学是数学活动的教学，既然是一种活动，那么就需要一定的情境。要使学生在数学教学情境中，掌握学习的主动权，处于一种自主探索知识的状态，产生一种满足、快乐、自豪、自信的积极情绪体验，从而增强学习的信心，提高学习兴趣。2.从学生学习方式上的认识俗话说“模仿只能跟着走，创新才会出人才”。现代教育理念认为，有效的数学学习活动不能单纯的依赖模仿与记忆，动手实践、自主探索与合作交流是学习数学的重要方式。为使学生的动手实践、自主探索与合作交流能够顺利开展，作为数学学习组织者、引导者与合作者的教师，就应创设一个学生感兴趣的、与他们数学学习有联系的数学情境。二、数学情境设计的心理学基础现代教育学的研究已表明，学生对学习具有如下三个显著倾向：（1）对处于自己最近发展区的知识最感兴趣；（2）对掌握主动权的知识很感兴趣；（3）对学习具有鲜明的情感。因此，在设计教学情境时，要特别注意这三点，要使学生在数学情境中，掌握学习的主动权，处于一种自主探索知识的状态，让他们体验到跳一跳才能够得着果子的成功之感，产生一种满足、快乐、自豪的积极情绪体验，从而增强学习的信心，提高学习兴趣，产生自我激励，自我要求上进的心理，并使其成为进一步学习的动力。三、数学教学情境的几种类型1.创设试误型问题情境。促使学生思维的严谨性根据皮亚杰的活动内化原理，低年级学生学习数学的有效途径是使他们去动手操作。通过设计的实验，把抽象的理论具体化、直观化，使学生通过动手、观察、分析等活动，把数学知识内化，从而形成自己的知识结构。如在讲授反比例函数这一节内容时，因为学生对正比例函数的函数解析式、图象、函数的增减性都有所了解，所以在介绍完反比例函数的定义以后，让学生自己利用描点法来画图，根据学生画出的各种不同的图，很自然的热烈的讨论起来，在不断讨论和修改中，学生不断否定自己，不断地总结，终于画出了令人满意的图。如此对教材有效进行优化组合，引导学生从观察入手，进行思考、讨论，从而发现问题。2.创设故事型情境，激发学生的学习兴趣在人类发展的历史中，产生了许许多多值得赞扬、脍炙人口的数学故事和数学家轶事。在设计数学教学情境时，可充分挖掘数学史料，利用这些丰富的文化资源创设数学情境，这不仅能激发学生的求知欲望，还能从中学习数学知识，领略数学家的人格魅力，接受思想教育。如高斯、笛卡儿、牛顿及我国数学家祖冲之、华罗庚、陈景润，都有很多故事可以用来设计数学情境，如在讲“勾股定理”这一节时，可以向学生讲这样一则故事：如果在宇宙除了人类还有其他文明，人类应如何同他们交流呢？我国著名数学家华罗庚指出，勾股定理最能代表人类的文明。如果宇宙中还有其他文明的话，接受到这个信息，就会向人类发出回应。听了这个故事，同学们肯定会急切地想知道，勾股定理的内容到底是什么？从而为学习新课作好了铺垫。3.创设操作性问题情境，注重知识的形成过程即通过一定的问题，引起学生的认知冲突，激发学生的求知欲，使之产生非知不可的要求。于是，在教师的引导下，学生主动地探索知识，解决问题。例如，在相似三角形的判定这节课的开始我这样问：老师手里有一个三角形，为了布置教室我们还需要许多个和这个三角形相似的三角形，你能帮老师画吗？想想可以怎样画？问题一出，同学们个个忙活起来，不停地想着、画着，有的还和周围同学讨论着，我想这样的设计更能够使学生自主的去研究、探讨、合作来解决问题，从而体现出学生之间相互合作的能力、解决问题的能力，而老师是作为指导者、协作者来帮助学生解决问题，真正变传统的灌输式教学为创造性教学，重视学生个性的发展,注重学生的兴趣爱好,培养动手动脑能力，也更符合课改精神中对课堂教学的要求。4.创设铺垫型情境，激发学生的学习兴趣美国教育家布鲁纳认为：“知识的获取是一个主动的过程，学习者不应该是信息的被动接受者，而应是知识获取的主动参与者。”在课堂教学中创造条件，创设情境，让学生自己去探索、去发现，亲历数学构建过程，掌握认识事物，发现真理的方式方法。从而培养学生的创新意识。记得讲勾股数时，教师出示了这样几组勾股数，请同学们讨论这些勾股数的特征：3，4，5；5，12，13；7，24，25；9，40，41……开始学生们只注意到：每组勾股数的前一个数都是奇数，后两个数是一奇一偶，之后陷入僵局。教师启发道：一奇一偶之间有什么联系？学生们发现是连续数。忽然一名学生发现后两数之和恰是一个完全平方数，稍一顿，即抬头，急切地说：“这两个数的和恰是一个完全平方数，这个完全平方数就是前一个数的平方……”这样，在思考，观察中发现规律，灵感一触即发。学生们找到了勾股数的特征：即大于1的奇数的平方分成两个连续的自然数，此奇数与这两个连续自然数成勾股数。5.创设认知冲突型情境，深化学生的认知结构以富有挑战性、探究性且处于学生认知结构的最近发展区的问题为素材，可创设认知冲突型教学情境，使学生处于心欲求而不得、口欲言而不能的“愤”“悱”状态。引起认知冲突，从而激起学生强烈的探究欲望和学习动机。例如。在学生学完三角形全等的判定之后，教师为学生创设了这样一个问题情境：“课本上举例说明了‘有两边和其中一边的对角对应相等的两个三角形全等’，那么，有两边和其中一边的对角对应相等的三角形在什么情况下全等，在什么情况下不全等呢?”以上这一情境激起了学生的探究欲望，有利于学生在自主探究中寻找答案。总之，数学教学中问题情境的例子很多，如果我们能创设出一个好的问题情境的话，可以说这节课已成功了一半。我们在日常教学中应多思考，细心总结，不断积累，逐渐优化，为学生的成功学习创设条件。瓣膜置换与冠脉支架术后合并消化道出血一例河南大学淮河医院洪岩、程冠昌、万琪琳、何瑞利、王治中等2013--11--17郑州心电图；窦性心律，频发室早，I、aVL、V2-V6ST段压低＞0.1mv，T波倒置。心脏彩超；LA42mm，LVDD50mm，LVEF50%胸片：二尖瓣、主动脉瓣瓣膜置换术后表现；两肺纹理增粗，梨形心，心影增大。实验室检查：

肌钙蛋白：入院后急查1.60ng/ml；第2天9.58ng/ml；第3天4.60ng/ml；第8天0.64ng/ml心肌酶：入院后急查CK471u/l，CKMB37u/l;第2天CK2461u/l，CKMB156u/l；第3天CK896u/l，CKMB57u/l；第8天CK109u/l，CKMB9u/l。血常规：WBC13.1*109/l、GR%85.4%，无贫血及血小板减少征象。

凝血功能：PT14.5s、INR2.2

生化：GLU6.5mmol/l，CHOL5.02mmol/l，TG2.13mmol/l，HDL0.69mmol/l，

LDL3.72，Scr116umol/l，CCr46.8ml/min；肝功能及电解质未见明显异常；临床诊断：

1冠心病

急性广泛前壁心肌梗死心律失常频发室性早搏心功能I级（Killip分级）

2瓣膜型心脏病主动脉瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄

主动脉瓣、二尖瓣置换术后

阵发性心房纤颤

脑栓塞后遗症32-型糖尿病

UA/NSTEMI患者TIMI评分表项目

分值是/否1.年龄（≥65岁）

1分（1）2.≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，1分（1）高胆固醇，糖尿病，吸烟等）3.已知冠心病（狭窄≥50%）

1分（1）4.1周内使用阿司匹林

1分（1）5.近期（≤24h）严重心绞痛（2次以上AP或静息AP）1分（）6.心肌损伤指标升高

1分（1）7.ST段偏移≥0.05mm

1分（1）得分

（6）

0-2低危（），3-4中危（），5-7高危（6）对病人危险评估GRACE159分

CHADS2VASc评分

HAS-BLED出血风险患者病情风险评估GRACE159分高危UA/NSTEMI患者TIMI6分高危CHADS2VASc评分4分高危HAS-BLED出血风险积分3分高危CRUSADE大出血风险评分59分极高危

治疗：

阿司匹林片

100mg

qd氯吡格雷片

75mg

qd首剂300mg

阿托伐他汀钙片20mg

qd华法令片2.5mgqd泮托拉唑针40mgqd诺和锐针12UBidIH入院后诊疗经过患者入院后经及时抗栓、阿托伐他汀、抗缺血等治疗，病情稳定，第8天行冠脉造影术，冠脉造影显示：左前降支中段90%狭窄，远端血栓闭塞，经与家属商议行介入治疗，植入XINCEV支架一枚(3.5X24mm)。支架术后第八天出现黑便，心慌，血压80/60mmHg,即查血红蛋白85g/l,（入院157g/l）INR2.8停用华法令、阿司匹林、氯吡格雷VitK5mgim次日复查血红蛋白60g/l，给于输血800ml保护胃黏膜质子泵抑制剂加量出血第3天转住消化内科病情稳定HB102g/l，INR2.2，SCr205umol/L,Ccr26.48ml/min，血压100/60mmHg出血后第5天准备加用低分子肝素，夜晚出现左侧肢体偏瘫，脑CT示右侧脑栓塞经过心内科、心胸外科、消化科、血液科会诊。继续质子泵抑制剂PPI+H2胃黏膜保护剂抗凝剂---低分子肝素应用5天后，改为华法林口服脱水降颅压脑栓塞一周后BP110/70mmHg,Hb10.8%,INR1.68,左侧肢体肌力III级继续质子泵抑制剂PPI+H2胃黏膜保护剂抗凝剂---华法令抗血小板--氯吡格雷阿托伐他汀脱水降颅压停脑栓塞三周后BP110/70mmHg,Hb110g/l,INR1.8,Scr110mmol/L,Ccr49.34ml/min左侧肌力II级，口服华法令2.5mg,qd氯吡格雷75mg,qd泮托拉唑40mg,qd阿托伐他汀20mg,qd心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗采用国际标准比值(INR)监测抗凝和低强度抗凝治疗。目前国内采用的INR为1.5～2.0,凝血酶原时间比值(PTR)为1.3～1.5讨论问题1瓣膜型心脏病房颤瓣膜置换术后合并ACS是否血运重建？血运重建的方式？

PCI？CABG？2PCI术选用何种策略？1PTCA？2冠脉支架裸支架？药物支架？XINCEVEXCEL？

3PCI术后如何抗栓治疗？

华法令？华法令＋阿司匹林？华法令＋阿司匹林＋氯吡格雷？华法令＋阿司匹林＋替格瑞洛？?4消化道大出血后如何抗栓治疗？

华法令？华法令＋氯吡格雷？

华法令＋替格瑞洛？达比加群+氯吡格雷？

静脉纤维蛋白富集的血栓(凝血因子)动脉血小板富集的血栓

(血小板和凝血因子）血栓

血栓的病生理学动脉和静脉血栓:不同的发病机制和特征*Usuallyrapidresponsetoplaquerupture25组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa受体活化胶原血栓素A2ADP抗凝血酶阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛GPIIb/IIIa受体抑制剂比伐卢定达比加群Xa因子LMWHUFH口服直接FXa抑制剂TRA磺达肝癸钠抗栓药物作用靶点及研究进展抗凝药物抗血小板药物抗凝血酶房颤患者的卒中风险分级Gageetal,2001;2004;Fusteretal,2006;Singeretal,2008CHADS2计分指导抗凝Congestiveheartfailure(1point)Hypertension(1point)Age≥75yrs(1point)Diabetes(1point)Stroke/TIA(2

point)

计分药物选择（记分）（建议）0阿司匹林（I/A）1阿司匹林或华法林（IIa/B）

≥2华法林（I/A）适应于任何房颤类型（阵发性/持续性/持久性）抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险－效益比除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3）年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可INR1.6～2.5CHADS2

评分系统YouJJetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e531S–e575SACCP2012使用CHADS2评分对抗栓治疗的推荐28C–充血性心力衰竭 1H–高血压

1A-年龄≥75 1D-糖尿病

1S2-TIA/脑卒中 2根据CHADS2

评分得出的房颤的卒中风险脑卒中发生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分AHA/ACC/ESCGuidelinesEHJ,2006用CHADS2评估房颤卒中风险1.92.845.98.512.518.2051015200123456卒中相对危险度下降[95%CI]华法林抗凝效果和地位受到认同

---与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降62％1.Hartetal.AnnInternMed1999.*对照组的患者允许使用安慰剂AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]100500–50–100华法林差于安慰剂华法林好于安慰剂62%(48–72%)30ESCguideline2011欧洲房颤指南

--房颤卒中预防口服抗凝药物的使用流程细分了CHADS2分级中的0-1分群大大增加了“高危”和“高分”群（如女性1分，>65岁的高血压=2分，65岁以上女性高血压=3分）阿司匹林在AF抗栓中地位下降房颤抗栓最佳策略“全”或“无”（华法林or不抗凝）31新的抗凝剂TFPI（替伐可近）磺达肝素

艾比肝素钠利伐沙班

阿哌沙班

达瑞沙班依度沙班

Darexaban

达比加群口服给药肠胃外给药DX-9065a

奥米沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原ATAPC（drotrecogin-α）sTM（ART-123）AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005TTP88932药理学比较P-gp=P-糖蛋白33特征

华法林

新药物起效 慢 快给药剂量 可变

固定食物影响 是

否与食物相互作用 很多 几乎没有监测 是

否半衰期 长 短解毒剂

是 否新的抗凝剂与华法林的特征比较34新型口服抗凝药物和在房颤领域的III期研究35结论

–达比加群与华法林相比，心肌梗死的发生率增加，未达到统计学显著性差异。但是其他心肌缺血事件没有增加。达比加群的治疗作用在心肌缺血事件风险较高和较低的患者中是一致的。结论:

在广泛的患者群中，与不同的对照组相比，达比加群均与MI或ACS发生风险的升高相关。临床医生在使用达比加群时应考虑这些严重的、有害的心血管事件的潜在可能性。积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查ESCguideline2010欧洲房颤指南

--HAS-BLED出血风险积分38HAS-BLED出血风险积分3分关于出血与预后OASIS-5从两个方面证实了出血的重要性——出血是一个影响预后的重要因素——而减少出血发生则改善预后ACS患者大出血

与院内死亡风险增加有关Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者参加GRACE注册*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率(%)院内大出血Yes

No基于出血的30天死亡事件OASIS注册、

OASIS-2及CURE研究(n=34146)EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006风险5倍

02468101214051015202530出血未出血累计事件发生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血ACS治疗中出血与死亡的可能联系大出血低血压凝血系统激活停用抗血小板药物输血缺血支架血栓炎症死亡BhattDLetal.InBraunwald:Harrison’sOnline2005.GRACE研究

ACS患者大出血相关的危险因素多变量分析Moscucci