口腔颌面外科学课件：牙拔除术

牙拔除术Exodontia

基本要求

理论知识与临床技能结合合理掌握适应证和禁忌证思想集中，技术求精，实践积累无痛操作，减少创伤无菌操作减少并发症一、患者心理准备

增强信心，取得配合，降低情绪影响，顺利完成手术与患者建立良好沟通，建立信任，消除焦虑和恐惧心理了解患者心理状态，采取对应的方法简要讲明手术的复杂性及必要性；术中、术后可能出现的问题及并发症；使患者知晓，以取得配合二、术前检查1.病史采集

着重了解拔牙原因及目的 糖尿病、开放性肺结核（感染） 血液病、肝病（出血某些相关疾病产生影响） 心脏病、高血压 既往有出血倾向或拔牙后出血史 妊娠期及月经期术前准备全面检查，综合判断患牙情况牙体，牙根，邻牙牙周组织牙槽骨

术前准备2.口腔局部检查麻醉方法及药物选择器诫准备拔除方法术中可能出现的情况及对策拔除计划及顺序最终明确：拔哪个牙？为什么拔？现在能否拔？术前准备3.治疗方案治疗设计操作步骤器械选择时机选择方法选择术前准备创伤最小：钳-挺-凿牙槽骨保存：少去骨，多磨牙防损伤：邻牙损伤，对合牙损伤，软组织损伤施力可控：手保护，手控制预后处理术前准备三、体位

患者体位－上颌平面与地面成45度角术前准备三、体位患者体位－下颌平面与地面平行术前准备术者体位－右前方45度用于拔除左侧患牙术前准备术者体位－右后方45度用于拔除右侧患牙术前准备避免扭曲躯干过分伸展颈部过分绷紧手腕中心位于前臂及腕部肘部与治疗平面平齐，不过度上抬体位站位或坐位均要保证操作便利、灵活，视野清晰，安全站位重心低，易把持，易用力，操作可控性强，易外展

坐位重心偏高，易扭曲，把持度差和用力可控欠稳，外展受限

相对复杂、难度较大的操作，建议站位体位四

术区准备

口腔清洁麻醉区及术区消毒一般牙齿－1～2％碘酊切开翻瓣－无菌要求 新洁尔灭——口内

75%乙醇——口外术前准备一般牙拔除牙龈分离器GingivalSeparator

牙钳Forceps

牙挺Elevator

刮匙Curette复杂牙拔除切开不切开术前准备五、器械准备一、牙钳(Forceps)

钳柄，关节，钳喙各类拔牙钳持握及使用方法拔牙器械的选择及用法牙钳牙钳（dentalforcep）组成－刃、柄、杆种类－宽，窄；直，弯工作原理－杠杆、楔力、轮轴力持握及使用方法牙挺(Elevator)工作原理牙挺(Elevator)方向准确不以邻牙为支点防止滑脱控制用力牙挺(Elevator)注意事项正确使用，方向准确不以邻牙为支点龈缘水平骨板不为支点手保护，防止滑脱用力要控制，忌用暴力牙挺(Elevator)微创拔牙刀（商品名luxator）介于牙挺和峨嵋凿之间，其刃比牙挺锋利，同时比峨嵋凿多了可以用力的手柄，其工作端用于切断牙周韧带．改进——微创拔牙刀作用－增隙、去骨、分冠、分根分类－单面、双面、凹面骨凿(Bonechisel)楔力作用挤压牙槽骨牙槽嵴顶去除，去骨量不易控制作用点、方向，深度不易控制骨凿(Bonechisel)注意事项

有支点，防止滑脱增隙时凿放置与牙长轴一致不用杠杆和轮轴力劈冠或分根时，凿用力方向与牙长轴一致骨凿(Bonechisel)

四．刮匙（Curette）

注意事项

1.脓肿存在不用

2.乳牙拔除不用

3.上颌后牙注意低位上颌窦冠根是否完整－多根牙牙龈有无撕裂刮匙搔刮及探查牙槽窝复位牙根及牙槽间隔修整牙槽窝出血多少、原因及处理牙拔除术的基本方法和步骤拔牙创的处理及术后医嘱

一般牙拔除术一、分离牙龈二、安放牙钳选择准确，正确安放钳夹颈部，方向平行三、拔除患牙摇动，扭转，牵引牙拔除术的基本方法和步骤钳喙与牙长轴一致；向牙颈部根向夹持，夹压、牵引并用牙拔除术的基本方法和步骤逐渐加力，增加幅度；选择阻力小的方向脱位；前臂整体作用，不单用腕力；正反手使用牙拔除术的基本方法和步骤支点角度作用力、作用点

旋转方向施力大小牙拔除术的基本方法和步骤器械合适；支点牢靠，断根从高斜面进入；确保插入间隙，避免断面上用力；三力协调，忌用暴力牙拔除术的基本方法和步骤上颌中切牙上颌中切牙上颌尖牙上颌双尖牙上颌双尖牙上颌第一、二磨牙上颌第一、二磨牙下颌切牙下颌切牙下颌双尖牙下颌第一、二磨牙下颌第一、二磨牙二.复杂牙拔除术牙根拔除术残根特点－多数根周病变，松动．治疗后的残根质脆．方法－同拔牙；断根断根原因

器械选择或用力不当钳喙安放或方向不正确牙冠破坏或充填物大死髓牙或牙脆性大牙根变异弯曲根周骨质致密断根处置

即刻取出－炎症，较大．延期取出－体质，复杂．不用取出－<3毫米，无炎症．断根拔除注意事项

确定数目、大小、位置、深浅．阻力分析，判断断根斜面．断根与周围的关系．光线充足、视野清楚．拔除方法．充分止血．牙根拔除方法一．根钳拔除法要点－钳夹不易过紧，钳喙根向渐进推进．二．牙挺取根法

颈部及较厚牙槽骨壁插入支点牢靠近远中向或后牙颊腭侧插入三种力顺序结合，忌用暴力合适器械

牙挺从高斜面进入确保插入间隙，避免断面上用力．三．分根法

多根－根分歧处分开，分别取出．器械－牛角钳，根钳，牙挺，

牙凿，涡轮钻．

四．增隙（去骨）法

牢固牙根，根凿增隙．多根折断，根间去骨，增隙．根周边缘去骨，根间去骨．三角挺（横挺）去中隔骨取根．．．，

五．翻瓣去骨法

切开－角形、梯形切口．

有骨壁支持，基底宽保证血运，切口不超过移行沟．翻瓣－粘骨膜瓣，避免损伤神经．去骨－原则少去骨，保持牙槽嵴高度，

以能插入牙挺或牙钳为宜，勿损伤邻牙．超声骨刀系统的工作原理：

共振工作头可以在系统内共振发生器的控制下，经手柄换能器，转换产生与所切骨组织固有频率相同的振动波，即可与骨组织发生共振。因为血管神经及结缔组织较骨组织柔软，两者固有频率差别较大，所以共振工作头可选择性地只破碎骨组织，对骨组织以外的软组织无损伤。﹙具有选择性组织切割以及切割不受限制等优势，从而提高了手术的精确程度，缩小了手术切口及术区，提高了手术的安全性，同时由于其手柄操纵非常灵活，对狭窄术区和困难角度术优点：尽可能的保存牙槽骨高度选择性切割减少创伤减小术后疼痛减低并发症的产生六、进入上颌窦的牙根拔除术经牙槽窝吸引法．经牙槽窝上颌窦冲洗法．经牙槽窝上颌窦纱条填塞法．经上颌窦前壁开窗吸引法．经上颌窦前壁开窗冲洗法．经上颌窦前壁开窗纱条填塞法．关节镜、鼻咽纤维镜等．

阻生牙impactedtooth定义：各种原因所致只能部分或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙原因：颌骨发育不足，间隙不足萌出阻力，萌出方向偏斜位置：上、下颌第三磨牙，上颌尖牙下颌阻生第三磨牙拔除术颊、舌侧骨板薄厚不同．舌神经与舌侧骨板关系．磨牙后区结缔组织疏松．颊面近中颊沟距根分叉近．牙根形态不同，常为2根．一．应用解剖特点二．适应证

三．保留条件

与下颌支前缘间隙足够，有合关系正位萌出，有对合，部分软组织覆盖前倾角度不大，根尖未完全形成，有对合牙根尖未发育完成，可用做移植牙邻牙不能保留，前倾角度小于45度，可做基牙完全骨埋伏，无症状分类

下颌支及第二磨牙的关系骨的深度牙长轴与第二磨牙长轴的关系(Winter)

在牙列中的位置术前检查口外－肿胀，淋巴结，麻木。口内－张口度，炎症，邻牙。

X线－阻生程度，邻牙关系，牙根数目、位置、与下颌管关系，根周密度，邻牙情况。四.阻力分析冠阻力－软组织，骨阻力。根阻力－根分叉大小，根数目，弯曲度。邻牙阻力－与邻牙外形高点的关系。治疗方案

麻醉方法及药物选择器械准备去除阻力和拔除方法粘骨膜瓣的设计去骨量和劈开部位牙脱位方向翻瓣拔除法

麻醉切开翻瓣：切口，粘骨膜瓣。去骨：方法劈开（切削）：解除根阻力。拔牙创处理各类阻生牙拔除垂直阻生

挺拔法

高位直接挺拔中位去冠阻力后挺拔

低位近中阻生

挺拔法：邻牙或根阻力小纵劈法：邻牙或根阻力大斜劈法：邻牙阻力大，根阻力小中低位－切开去骨法高位水平阻生高位－切开去骨法中低位－切开去骨法

横断纵劈五、拔牙器械选择除常规拔牙器械之外，下颌阻生第三磨牙常需必要的手术器械：15号小圆刀、线剪、缝合器械、骨膜分离器、冲洗器、吸引器等．六、术前准备对医生的要求真诚和蔼，稳重自信对患者的安抚手术协议书器械准备消毒灭菌体位和椅位切口设计原则：充分暴露，血供良好缝合后组织瓣下有骨支持远中切口；颊侧切口；翻瓣近中颊侧与远中切口交角处去骨目的；方法七．手术步骤分（劈）牙目的优点：涡轮机、骨凿方向：纵分、斜分、横分方法：凿子放置的部位是劈牙成功的关键挺牙检查牙是否完整粘骨膜缝合复位压迫止血术后医嘱切口分离粘骨膜翻瓣高速涡轮机分牙分根取出牙根冲洗拔牙窝缝合上颌阻生第三磨牙拔除术分类与上颌窦的关系与窦底接近不与窦底接近阻生牙长轴与第二磨牙的关系近中阻生垂直阻生远中阻生智齿在骨的深度（萌出程度）低位中位高位

拔牙适应证：与下颌相同

拔除方法与下颌不同点：

视野差；难以直视；操作不便

上颌结节区骨质疏松；去骨方便

上颌8与上颌窦相近

绝不能以劈牙去除骨阻力定位：X线片切口：唇侧高位 弧形切口

唇侧低位 梯形切口

单腭侧 沿上颌1-5龈缘切开

沿腭中线向后切开