颈椎骨折伴脊髓损伤患者的急救处理及护理进展

颈椎骨折伴脊髓损伤患者的急救处理及护理进展

Summary：颈椎骨折伴脊髓损伤属于脊柱外科的一种常见急症，病情常较严重而复杂，患者在短期内往往不能接受，加之长期卧床，并发症较多，给患者带来巨大的身心创伤，使患者丧失全部或部分生活自理能力及生活的信心，甚至造成死亡或终生残疾。为了减少并发症及患者的痛苦，提高生活质量，规范化的急救处理及护理就显得尤为重要。本文对颈椎骨折伴脊髓损伤的急救处理及护理进展进行综述。Keys：颈椎骨折脊髓损伤急救处理护理进展颈椎骨折伴脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致的损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变，是一种非常严重的损伤〔1〕，由于颈髓和延髓相连，因此颈椎骨折伴脊髓损伤在脊椎骨折中是最为严重的，可造成高位截瘫，且如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难、呼吸麻痹和呼吸道机械阻塞而致患者迅速死亡。因此对于此类病人的早期急救处理，以及正确合理的护理措施，是减少该病死亡率、降低伤残率及并发症的重要保证。1急救处理1.1病情初步评估：急救人员到达现场后，立即检查呼吸道是否通畅、呼吸频率、节律、意识、瞳孔、循环状态、血压、脉搏、四肢活动等对伤情作出初步判断。及时发现伤情重点．如患者呕吐迅速清除口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。昏迷患者在检查时切勿轻易托起头部检查颈部抵抗。如患者头颈有外伤立即予颈托等颈部制动。清除呼吸道的血凝块、分泌物，保持呼吸道通畅。松开患者的衣领．避免气管受压。给于面罩或鼻导管给氧。若患者出现呼吸表浅，频率减慢，胸闷加重或不能自主呼吸时，提示高位颈脊髓损伤，膈肌麻痹，应尽早气管切开〔2〕。1.2正确搬运患者：患者制动并平卧，现场予以颈托固定，采用四人搬运法移动患者，一人用双手及前臂固定患者的头颈部，一人双手托患者肩部及胸部，一人用双手托腰部及臀部，一人用双手托腘窝及小腿部，由一人发出指令四人合力托起患者，保持脊柱平直〔3〕。将患者搬运至脊柱板上后用沙袋固定头部，以防止患者头部移动而加重损伤。1.3严密观察患者病情变化：给予心电监护，密切观察患者的生命体征，特别是呼吸及血氧饱和度，予以氧气吸入2~3L/min，保持呼吸道通畅。备好吸引器和气管切开包，如出现呼吸困难、紫绀等缺氧表现时要予以吸痰并报告医生。密切观察患者的肢体活动度及感觉、肌力情况并做好记录。1.4建立静脉通路：使用留置针穿刺，保持静脉通道通畅，如有面色苍白、冷汗、口干、血压下降等休克表现时，要建立两路静脉通道，快速补液。转送途中．将患者与平板之间用宽带妥善固定．尽量减少因颠簸对脊髓的损伤〔4〕。加强途中监护，发现问题，及时处理。保持呼吸道通畅，控制输液量和输液速度。因为脊髓损伤的患者对温度的感知能力差，所以冬季转送时要注意保暖，保证安全送达医院。2护理措施2.1心理护理：由于患者突然遭遇意外事故，身体上承受较大痛苦，还面临致残和死亡的可能，另外担心手术意外和预后不佳，担心残废甚至死亡。因此患者不敢面对现实，产生悲观情绪。要关心体贴患者，帮助其正确认识疾病，积极配合治疗。对待患者态度和蔼，语速中等，耐心倾听患者的诉说；介绍有关病情、手术必要性及治疗方案，获得患者和家属理解并配合；随时向患者介绍病情变化和处理情况，使其正确对待并充满信心；向患者及家属介绍成功手术的案例，增强患者的康复信心。2.2体位护理：受伤后应保持患者颈椎的稳定，用颈托固定颈部，颈部左右侧各放一沙袋固定头部，以防头、颈部转动，翻身时采取轴线翻身法，即应使头、颈和躯干部保持在同一平面〔5〕，以保持颈椎固定不变，侧卧位时，颈部垫枕，避免过度屈伸和旋转，防止颈椎损伤加重。2.3呼吸道护理2.3.1进行气管、食管推移训练：对于需要颈椎前路手术患者，气管推移训练是术前很重要的一环节，手术暴露过程需要牵拉内脏鞘，如果不训练将引起术中视野小，并出现呛咳、呼吸困难等危险。张风清等〔6〕研究证实，手术气管推移训练可消除以上情况，降低手术风险性。自患者入院之日起进行，患者于仰卧位，枕头垫于肩下，头稍后仰，护士站在患者右侧，用2~4指指端插入胸锁乳突肌内侧缘内脏鞘和血管神经鞘之间，将气管、食管持续向右侧推移，开始用力尽量缓和，每次训练5~10min，每次间隔2~3h，由轻到重，逐渐增加到40~60min，每日4次，用力稍加强，尽量把气管和食管推移超过中线，训练到气管推移松弛不发生呛咳〔7〕。若出现咳嗽、声音嘶哑则要坚持，最终目标要将气管、食管推移过中线，从而减少并发症及术野的暴露。2.3.2呼吸功能训练：通过呼吸肌功能锻炼，对于颈椎损伤患者可增加通气量，增强呼吸肌收缩力量，增强咳嗽、咳痰的能力，提高呼吸肌抗疲劳能力。①人工阻力呼吸训练:采用吹气球练习，鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，放松5~10s，然后重复上述动作。每次10~15min，每日3次。根据具体情况逐渐增加次数和时间。②最大呼气训练:嘱患者采取深而慢的呼吸动作，经鼻吸气腹部鼓起、经口呼气腹部内收，呼气时嘴唇皱起，如吹哨〔8〕。呼气时间比呼吸气时间长1~2倍。观察口唇动作是否合适、正确，吸气和呼气时间比是否正确，要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每天3~4次，每次练习10min，以达到呼吸肌锻炼及改善肺功能的目的。③有效咳嗽练习:先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用力咳嗽，将痰排出〔9〕。对无力咳痰者，先用右手食指和中指按压总气管(相当于天突穴)，以刺激气管引起咳嗽,或用双手压迫患者的胸腹部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，排痰效果较好。3种方法既可有机结合，也可单独应用。2.3.3术后呼吸道管理2.3.3.1病室要求：术后将患者安置在监护病房，严格控制陪伴或探视者的出入。在夏天使用空调时，每天至少开窗通风2次，保持室内空气新鲜，适宜温度湿度。床旁配备急救车，气管切开包、吸痰器，以备必要时使用。2.3.3.2保持呼吸道通畅：由于颈椎损伤伴脊髓损伤后常使呼吸功能障碍，肋间肌和腹肌麻痹，肺膨胀不全，气体交换量大幅度下降，再加上长期卧床，痰液引流不畅，肺及气管内分泌物不易排出，容易导致坠积性肺炎。呼吸道护理措施主要包括:①应保持呼吸道通畅，密切观察缺氧情况。鼻导管吸氧者保持鼻导管通畅，每天更换鼻导管1次。持续性低流量吸氧,2~3L/min，以提高血氧饱和度和氧分压。②鼓励患者进行深呼吸(腹式呼吸+缩唇呼吸)、有效咳嗽等训练，扣击背部，以利痰液松弛，促进肺膨胀和排痰。痰液黏稠时给予氧气雾化吸入。在雾化吸入治疗过程中，患者病情允许的情况下，尽量采取头高脚低位，床头抬高15~30°，可使膈肌下移，增大气体交换量，增加呼吸深度，有利于雾滴在终末支气管沉降。③伴肺不张时，可用导管吸出气管或支气管内分泌物，必要时通知医生在支气管镜下吸痰。2.3.3.3呼吸困难紧急情况处理：颈部外伤合并急性脊髓损伤的病人围手术期死亡率较高，呼吸衰竭是造成患者死亡的主要原因。有报道，颈脊髓严重损伤可引起迟发性窒息，在病情好转后出现呼吸困难，尤其在睡眠状态下易引起窒息应引起注意〔10〕。呼吸功能障碍发生的原因:①脊髓损伤造成呼吸肌麻痹。②颈椎骨折患者截瘫，肠胀气，肺膨胀功能不全，加重呼吸困难。③患者咳嗽无力，影响分泌物排出，造成气道阻塞，严重者肺不张，即可直接影响呼吸功能，又可导致肺部感染，加重呼吸功能障碍。④手术过程中气管插管，牵拉刺激造成喉头、气管血管神经性水肿，阻塞气道。2.4饮食护理：患者因颈椎骨折、术中牵拉食道、颈椎牵引或长时间卧床而影响进食，大多数患者会出现消化功能不同程度的降低，表现为食欲不振、体重下降等。因此，应注意患者饮食护理，补充所需的营养，增强机体的抵抗力，促进骨折、神经损伤的功能恢复〔11〕。一般术后早期有消化道应激性溃疡的可能，故而应限制饮食，但需要静脉补充所需的营养成分；观察3、5天后无异常，可以给予流质饮食。进食时应嘱患者少量多餐，进食富含维生素、蛋白质食物，注意防止呛咳。术后2、3周左右即可逐渐改为正常饮食，给予高能量饮食〔12〕。因长久卧床患者缺乏运动，常伴有便秘，可嘱患者多吃香蕉、蜂蜜、芹菜通便，也可服用中药补益脾胃、行气通便。2.5切口及引流护理：颈部血管丰富，颈椎为松质骨难以止血，故术后需要留置引流管并妥善固定保持有效引流。注意引流液的色、量变化。一般术后引流液多为暗红色，量不超过100ml，若颜色持续鲜红色，可考虑是否存在血管渗漏破裂，需要重新止血。如果引流液清亮，且引流量无减少，则存在脑脊液漏的可能，应及时报告医师并采取相应措施处理。若患者术后切口周围红肿，且引流液流量加大并颜色浑浊，需要注意引流口周围是否有炎症感染或血肿可能。应保持伤口周围清洁干燥，随时更换无菌敷料。2.6神经功能观察：术后继续使用神经营养药物，密切观察患者四肢感觉、运动及括约肌功能，感觉平面较术前有无下移，肌张力较前有无减轻，肌力有无增加，肢体活动度是否变大，大小便能否自我控制等，都需要给予详细记录，用于制定进一步的治疗护理计划〔13〕。早期协助患者进行四肢肌肉及关节活动，给以肌肉按摩，改善局部血液循环，促进组织修复。晚期鼓励患者进行伸屈膝关节锻炼。每日活动数次，以不产生疲劳感为准，逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，达到恢复生理功能的日的。患者出院时应做好出院指导，促使病人功能获得最大的恢复。2.7泌尿系护理：对尿储留及尿失禁的患者，要及早训练膀胱功能，使患者仰卧、两腿屈曲、腹壁放松、膀胱不要过于充盈、根据具体情况用掌部有节律地由轻到重按摩膀胱区以帮助膀胱收缩排尿，反复多次形成条件反射，建立自主节律性膀胱，对长期保留导尿的患者，还要定时更换尿管及尿袋，按时开放和关闭尿管，并且每日用生理盐水250ml+庆大霉素8万u冲洗膀胱、用碘伏棉球擦洗尿道口及导尿管每日2次，注意会阴部清洁，鼓励患者多饮水防止尿路感染。2.8皮肤护理：因患者长期卧床，要积极预防压疮的发生。患者可使用气垫床。每2h更换卧位，保持床铺平整、干净，做好皮肤护理，定时按摩受压部位；翻身时要采用轴线翻身法，防止脊柱扭曲；颈椎骨折者防止颈部受压，可用棉圈垫空，使用颈托者观察颈托边缘有无压痕[2]。小结通常情况下颈椎骨折伴脊髓损伤都是由于外伤引起，容易引起高位截瘫，患者必须长期卧床经过有效的治疗后才能康复。该疾病并发症较多，致残率较高，会给患者的心理、生理以及生活质量造成严重影响。临床经验显示，对患者实施有效的急救措施及护理措施有利于提高临床治疗总有效率，促进患者运动能力恢复，改善患者的生活质量。Reference[1]罗卓荆，胡学昱．颈椎骨折脱位：前路手术与后路手术[J】．中华创伤骨科杂志，2016，9(4)：308-310．[2]何帆，赵延宝．颈椎脊髓损伤患者自主神经性反射异常的临床处理⋯，脊柱外科杂志，2016，11(6)：341—343．[3]金彩霞．颈椎骨折合并脊髓损伤患者的护理体会[J]．世界最新医学，电子期刊，2016，29(4)：265—272．[4]梁群英．颈椎前路手术患者的围手术期护理【J】．转化医学，2016，4(3)：51．[5]朱翠翠,朱荣荣,郑海霞,李欢.连续护理对脊柱骨折伴脊髓损伤患者术后康复的应用价值[J].临床医学研究与实践,2018,3(26):178-179.[6]张玲玲,姜蕊.康复护理对脊柱骨折伴脊髓损伤术后患者日常生活能力的影响[J].首都食品与医药,2018,25(10):88.[7]张洁靖.优质护理干预在脊柱骨折合并脊髓损伤手术中的护理效果［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，（13）：134.[8]赵爱玲.优质护理干预对策在脊柱骨折合并脊髓损伤内固定手术中的应用［J］.中国医药指南，2017，15（34）：199－200.[9]吴东杰.优质护理干预在脊柱骨折合并脊髓损伤手术中的护理效果［J］.中国医药指南，2016，（30）：88.[10]