骨一科-提高静脉血血栓栓塞症预防率PDCA品管圈QCC成果汇报

医疗质量持续改进PDCA案例骨一科提高静脉血血栓栓塞症预防率Plan-现状2013年1月份抽查我科16例手术患者VTE预防情况：低危占25%、中危占56.25%、高危占18.75%。均未签署知情同意书，知情同意率为0。各级患者都采取了一定的预防措施，93.75%的患者在病程提醒了功能锻炼等字样，但88.75%的患者病程中无明确针对静脉血栓形成的措施。2013年2月份抽查16份手术病历：低危占18.75%、中危占56.25%、高危占25%。所有手术患者术前都进行了凝血分析，仅有4例患者在进行风险评估后签署知情同意书，知情同意率为25%，68.75%的患者在术后查房时告知了预防措施，3例高危患者给予了药物预防（低分子肝素钙、利伐沙班），预防措施使用率为75%,但都未告知，知情同意率为0%，1例患者考虑比较年轻未给予药物预防；有5例患者预防措施未体现在病程中。3月份抽查16份手术病历：低危占18.75%、中危占62.5%、高危占18.75%。1例术前未进行凝血分析，7例患者未签署知情同意书，知情同意率为56.25%；各级患者都采取了一定的预防措施，87.5%的患者在术后告知了预防措施，2例高危患者给予了药物预防（低分子肝素钙、利伐沙班），预防措施使用率为66.67%,，知情同意率为33.3%，1例患者未给予药物预防；有2例患者预防措施未体现在病程中。Plan-现状问题：1、我科VTE预防知情同意率低；

2、不能坚持100%做到术前凝血分析，尤其是急诊手术患者；3、静脉血栓预防措施采用率及正确率低，特别是骨科大手术；

4、所采取的措施病程记录规范率低。我院VTE风险分级评估及预防建议：1、低危：建议尽早活动；

2、中危：物理预防或联合低分子肝素或磺达肝葵那或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d）；3、高危：低分子肝素或磺达肝葵那或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或利伐沙班（1片/次/d）；

Plan-现状中国骨科大手术静脉血血栓栓塞症预防指南（2009版）：本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定一、对接受骨科大手术患者需进行常规静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。1、基本预防措施：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）常规使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。2、物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。3、药物预防措施：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、华法林等。二、预防深静脉血栓形成的开始时间和时限1、骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。2、与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。3、对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。

Plan-原因分析针对发现的问题，召集全科医师一同采用头脑风暴法，找寻原因，并采用特性要因分析法（因果分析图）做原因呈现。静脉血栓栓塞症预防不到位制度材料人员环境制度不完善执行不到位小组无专人负责未进行培训学习无专人监管无科室层面预防措施无奖惩措施设备问题静脉泵等不足或故障不会使用药物问题选择不当缺药或无药医护人员缺乏意识责任心不强评估不到位措施不到位患者及家属工作量大无意识宣教不足不理解、不配合费用高难以接受科室宣传不足科室未张贴相关材料缺乏交流静脉血栓栓塞症预防不到位制度材料制度不完善执行不到位小组无专人负责未进行培训学习无专人监管无科室层面预防措施无奖惩措施设备问题静脉泵等不足或故障不会使用药物问题选择不当缺药或无药医护人员缺乏意识责任心不强观念不清措施不到位患者及家属工作量大无意识宣教不足不理解、不配合费用高难以接受科室宣传不足科室未张贴相关材料缺乏交流Plan-设定目标定量目标：1、提高VTE评估、预防告知同意率，直至达到100%；

2、术前常规凝血分析，做到100%；3、提高VTE预防措施采用率及正确率，直至达到100%；

4、病程记录规范率达100%。定性目标：1、严格掌握各种预防措施指征；

2、降低患者术后痛苦；

3、促进患者快速康复。Plan-制定改进措施针对分析结果，明确目标，结合文献查询与指南，制定相关措施，责任落实到人，设定时间节点。住院患者入院VTE评估是否有高危因素告知同意签字采取相应预防措施手术术后VTE再评估是否患者VTE预防流程图病程记录Plan-制定改进措施进度及措施负责人期限自查自纠，发现问题；查找文献，学习指南；举办各种形式的培训；对照自查，提高改进；督查促进，全员掌握；形成习惯，长效机制科主任内审员内审员内审员科主任2013年01月-03月2013年03月-04月2013年03月-04月2013年04月-10月2013年10月-12月2013年12月-次年4月Do-实施与落实进度与措施2013年2014年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月4月自查自纠，发现问题查找文献，学习指南举办各种培训对照自查，改进提高督查促进，全员掌握形成习惯，长效机制每个进度的负责人是各阶段的实施者，科室所有医护人员全参与，依照规定的时间、内容及标准进行措施落实，并每月汇总记录检查结果，实时通报。Check-检查终末质量VTE风险分级病例数低危9中危15高危6Check-检查终末质量术前凝血分析率在经历了5、6月份的低谷后不断提高并达100%Check-检查终末质量静脉血栓栓塞症预防知情同意率逐渐提高并保持总结：基本接近预定目标值；在4月份完成培训学习，5月份进行自查后得到了显著的提高；离预定目标差3.33%。Check-检查终末质量静脉血栓栓塞症预防措施采用率及正确率逐渐提高总结：基本接近预定目标值；基本保持改进提高的趋势；离预定目标差3.33%。终末质量静脉血栓栓塞症预防措施采用率及正确率逐渐提高Check-检查终末质量术后高危因素患者情况对比总结：1、知情同意率：达到预定目标值，需不断保持。2、预防措施正确率：基本呈现递增趋势，但不稳定，需寻找原因并改进。Action-后续动作依据检查结果，确定措施有效，形成标准规章制度患者入院后给予VTE风险评估，若存在高危因素术前应给予相应预防措施；所有术后患者均需进行VTE风险评估；VTE评估后告知患者评估结果及意义，并给予相应的预防措施，低危者尽早活动、功能锻炼；中危者给予合理的活