从脑干水平反射看偏瘫运动功能障碍

从脑干水平反射看偏瘫运动功能障碍黄辉指导老师：付勇主任中医师江西中医药大学附属医院针灸一科什么是脑干水平反射，与深、浅反射有什么不同?偏瘫患者肢体肌力可以使用MMT来评定么?偏瘫患者应该侧卧好还是仰卧好?偏瘫患者手中及足底需不需要放置东西?3/35迟缓、反射运动消失联合反应共同运动部分分离运动分离运动正常(速度试验)偏离恢复轨道Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期Ⅵ期功能改善的质变偏瘫的本质：中枢性瘫痪（质变）Brunnstron偏瘫功能分级012345肌力恢复的量变周围性瘫痪（量变）0级肌肉无收缩结果：全瘫，肌力为正常肌力0%1级肌肉有收缩，但不能使关节运动结果：微有收缩，肌力为正常肌力的10%2级肌肉收缩能使肢体在去重力条件下做全关节范围活动。结果：差，肌力为正常肌力的25%3级肌肉收缩能使肢体抵抗重力做全关节范围活动，但不能抵抗外加阻力结果：尚可，肌力为正常肌力的50%4级肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部分外加阻力结果：良好，肌力为正常肌力的75%5级肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力及充分抵抗外加阻力。结果：正常，肌力为正常肌力的100%手法肌力测定（MMT）疾病引起的肌力变化由于联合反应、共同运动、异常姿势反射、肌肉痉挛等因素影响很难精确评测，故不宜使用MMT来评定肌肉力量。但是，如果受试者是处于弛缓性瘫痪阶段或神经功能恢复到出现自主随意收缩（分离运动）时，可以采取MMT判断肌肉功能状态。正常情况下，胎儿发育的后期、婴儿出生时以及生后的两年内会陆续出现脊髓水平、脑干水平、中脑水平以及大脑皮质水平的运动反射发育性反射活动和一般的深、浅反射发育性反射活动只有当某一水平反射活动的反射出现后，才能完成与之相应的运动动作。如：对称性紧张性颈反射在4-6个月内出现时，有助于小儿竖直头部，上抬前胸并保持姿势的对称性。翻正反射出现后，有利于翻身、坐起等动作的形成。如果反射延迟出现，则可能影响前述动作。深、浅反射是指肌肉突然受牵拉或身体表面受到刺激，引起的肌肉急速收缩的反应，其对功能性动作的产生或形成没有直接关系。脑干水平反射脑干水平反射属于静态性姿势反射，它可以改变全身肌张力。出生后4-6个月内出现包括：紧张性颈反射、紧张性迷路反射、以及联合反应、阳性支持反应等。（一）非对称性紧张性颈反射（ATNR）检查体位：受检者仰卧位，头居中，上下肢伸展位。刺激方法：将头被动转向一侧。阳性反应：颜面侧上下肢伸展，枕侧上下肢呈屈曲状态。其中上肢较明显。（二）对称性紧张性颈反射（STNR）（1）屈颈法检查体位：受检者手膝卧位或趴在检查者的腿上。刺激方法：尽量被动前屈头部。阳性反应：上肢屈肌和下肢伸肌张力增高，呈现上肢屈曲和下肢伸展状态。（2）伸颈法检查体位：受检者手膝卧位或趴在检查者的腿上。刺激方法：尽量被动后伸头部。阳性反应：上肢伸肌和下肢屈肌张力增高，呈现上肢伸展和下肢屈曲状态。（三）紧张性迷路反射（TLR）（1）仰卧位法检查体位：仰卧位，头居中，使四肢伸直。刺激方法：将仰卧位作为刺激。阳性反应：颈部、上下肢的伸肌张力全部增高，被动屈曲其关节时受限。（2）俯卧位法检查体位：俯卧位，头居中，使四肢伸直。刺激方法：将俯卧位作为刺激。阳性反应：颈部、上下肢的屈肌张力全部增高，被动伸展颈背部、四肢关节或内旋肩胛骨受限。卧床取半卧位时，头和躯干的下面枕头过高，或乘坐轮椅时颈和躯干呈屈曲位，则患侧下肢伸肌、上肢屈肌张力增高患者从仰卧位坐起时，由于低头动作导致下肢伸肌张力增高，动作难以完成步行时患者低头看地面，造成下肢伸肌张力增高，患侧支撑相，膝关节出现过伸展，踝关节跖屈与地面接触，在摆动相时，髋、膝关节不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，联合反应又通过头的位置得到强化。步行时由于抬头，颈部伸展，导致下肢屈肌张力增高，患肢不能负重。患者从床转移到轮椅时，由于抬头，上肢伸展支撑床面，造成患侧下肢屈肌张力增高，膝关节屈曲，足不能着地，使患侧不能负重。患者上肢伸展时，用力将脸转向患侧。如果不将脸转向患侧，肘关节就不能伸展。上肢屈肌痉挛的患者，肘关节常取屈曲位，但是当脸转向患侧时，肘关节却不能完成屈曲动作。当进行吃饭、洗脸、梳头等日常生活动作时，患侧上肢屈曲，面部必须向健侧转动，而影响正常生活动作的完成抓握反射（原始反射）手掌和手指掌侧的触觉和本体感觉受到刺激而引起手指屈曲、内收的抓握动作。（1）患者手中无论放入什么物体，都会引起肘关节，碗关节和手指的屈肌张力增高。（2）对手指屈曲痉挛严重的患者，以往治疗师为其设计矫形器，或是将毛巾卷等物品让其抓在手中，以固定手指于伸展位。这种方法因刺激了抓握反射，往往导致痉挛加重。（3）以往治疗师为了让患者练习手的抓握动作，设计抓握网球或带刺激物的橡胶圈等，这种活动往往会因引出抓握反射，影响手的伸展功能。

床上正确体位的摆放目的：1）保护肩关节、防止半脱位；2）防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋；3）预防、缓解痉挛；4）早期诱发分离运动。方法：1）仰卧位头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。患侧臀部下方垫一个枕头，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲、外旋。患侧肩关节下方垫一个扇形充气垫，使肩胛骨向前突。上肢肘关节伸展，置于上肢充气枕上，腕关节背伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一个楔形充气垫，防止髋关节外展、外旋。膝关节下方利用舟状充气垫固定，防止膝反张，固定带不宜过紧，以上下可移动1cm为宜。方法：2）患侧在下方的侧卧位患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展，患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫一个下肢充气支具，背部挤放一个枕头，躯干可以靠其上，取放松体位。方法：3）患侧在上方的侧卧位患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲约90度，下面用充气支具支持，健侧上肢可以自由摆放，患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于下肢充气支具上。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，背后挤放一个枕头，使躯干呈放松状态。注意事项：1）良肢位是从治疗角度出发设计的临时性体位，为了防止关节挛缩影响运动功能，必须定时变换体位。2）患侧卧位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助于防止痉挛；健侧卧位有对抗偏瘫上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛作用；仰卧位因受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响而出现姿势异常。另外骶部、足跟外侧、外踝等处容易出现压疮，因此要尽量减少仰卧的时间。3）患侧在上方的侧卧位时，患侧上肢尽量前伸。踝关节处于中立位，防止跖屈、内翻。手放在充气枕上，维持拇指外展、四指伸展位。4）床应放平，床不得抬高，避免半卧位。当患者半卧位时，头和躯干处在屈曲位，患侧下肢伸肌张力增加，患侧上肢屈肌张力增强，加重了异常的运动模式。因此，任何时候都应避免半卧位。5）患者手中不应放置任何东西。为对抗屈肌痉挛在手中放置东西，其结果正好相反，因为受到抓握反射的影响，可引起手抓握掌中的物体。正确体位是手保持张开，且不能让手处于对抗重力的体位。6）不应在足底放置任何东西。坚硬物体压在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活动7）避免不舒适的体位；避免被褥过重。

行走训练1）患腿支撑期（避免膝过伸）①卧位时训练抬患侧臀部以引出伸肌活动（桥式运动）②训练支撑期膝控制，坐位，伸膝，通过0~15度屈膝和伸膝练习股四头肌离心和向心收缩及保持膝伸展练习等长收缩，以改善股四头肌对膝部的控制。③患肢负重，健腿向前、后迈步再将重心转移至健腿④负重不多情况下练习小范围的膝屈伸控制2）患腿摆动期（放松髋膝踝痉挛）①摆动初期，快速拍打屈髋肌，帮助屈髋，还可使其患侧肩关节屈曲80度（）②训练足跟着地时患侧伸膝和足背屈③站立位或俯卧位，小范围屈膝活动，练习离心和向心收缩（屈膝角度不宜过大，以免绷直股直肌引起屈髋）3）交叉侧向迈步偏瘫预后的基本规律：1、绝大部分的肢体功能恢复发生在1～2个月内，3～6个月仍可有一定恢复，某些患者的恢复可持续1年或1年以上，但不超过2年。2、50%患者的感觉功能障碍可在发病几周内恢复。3、70～90%的患者6个月内可恢复行走，24%的患者下肢功能基本正常。4、75%的患者存在上肢功能障碍，4～6周内手指不能活动者将成为废用手。5、恢复通常遵循先下肢、后上肢，先近端、后远端的顺序。手功能预后规律手指能否完成全范围的协调的屈伸运动功能恢复程度发病当天能完成几乎全为实用手发病1个月内能完成大部分为实用手小部分为辅助手发病1～3个月内完成小部分为实用手大部分为辅助手3个月仍不能完成几乎全为废用手谢谢！胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

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根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

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包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步骤：

4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm

处，用左手拇