甲状腺癌治疗中的若干问题

甲状腺癌治疗中的若干问题第一页，共二十九页，编辑于2023年，星期一概述●占头颈部恶性肿瘤的5.1%●90%以上为分化型甲状腺癌。第二页，共二十九页，编辑于2023年，星期一TNM分期（一）

T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌）

T1：最大直径不超过2cm，局限于甲状腺内。

T2：最大直径大于2cm，但不超过4cm，局限于甲状腺内。

T3：最大直径大于4cm，局限于甲状腺内；或不论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状肌或甲状腺前软组织。

T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构：皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。

T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈总动膜第三页，共二十九页，编辑于2023年，星期一TNM分期（二）T分期（未分化癌）

T4a：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。

T4b：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。

N分期●

N1：区域淋巴结转移。

N1a：VI区淋巴结转移（气管前、气管旁包括喉前淋巴结）

N1b：除VI区以外的其它区域淋巴结的转移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结。●无N2和N3第四页，共二十九页，编辑于2023年，星期一TNM分期（三）●M分期：M1：远地转移。临床分期●45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌

I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M1●45岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状癌及髓样癌

I期：T1N0MO；II期：T2NOMO；

III期：T3NOMO；T1T2T3N1aMOIV期A：T1T2T3N1bMO；T4aNON1MOIV期B：T4b任何NMO；IV期C：任何T任何NM1●未分化癌（所有病例均为IV期）

IV期A：T4a任何NMO；IV期B：T4b任何NMOIV期C：任何T任何NM1第五页，共二十九页，编辑于2023年，星期一ＡＧＥＳ方法（1987,Ｈａｙ提出,MayoClinic）Ａ(age)年龄:年龄<４０岁，Ａ＝０；年龄≥４０岁，Ａ＝0.05×年龄。Ｇ(grade)组织学分级（Ｂｒｏｄｅｒｓ分级）组织学分级1级,G=0;２级，Ｇ＝１；３级或4级，Ｇ＝３。Ｅ(extrathyroid)甲状腺包膜外侵犯无侵犯，Ｅ＝０；有侵犯，Ｅ＝１；远处扩散，Ｅ＝３。Ｓ(size)肿瘤大小:Ｓ＝肿瘤最大直径Ｘ0.2。总预后得分(PS)＝Ａ＋Ｇ＋Ｅ＋Ｓ，PS<４分为低危组，PS≥４分为高危组。第六页，共二十九页，编辑于2023年，星期一同侧腺叶切除还是双侧腺叶切除？低危组（AGES<4）单侧腺叶切除1%25年肿瘤死亡率双侧腺叶切除（次全）2%高危组（AGES≥4）单侧腺叶切除65%25年肿瘤死亡率双侧腺叶切除（次全）35%第七页，共二十九页，编辑于2023年，星期一AMES方法(1988,Cade提出,LaheyClinic)AGES法低危组仅函盖62%病例，且死亡率为1%；而AMES法低危组仅函盖89.4%病例，且死亡率为1.8%。AMES法是基于年龄、远地转移、肿瘤的范围和大小来评价。低危组１、男性<41岁，女性<51岁，无远地转移。２、男性≥41岁,女性≥51岁，乳头状癌，或包膜微小浸润型滤泡癌，原发肿瘤直径<５ｃｍ，无远地转移。高危组１、有远地转移。２、男性≥41岁,女性≥51岁，乳头状癌甲状腺外侵犯，或包膜广泛浸润型滤泡癌；原发肿瘤直径≥５ｃｍ。第八页，共二十九页，编辑于2023年，星期一ＭＡＣＩＳ方法（1993，Hay提出，MayoClinic）由于病理医师对分级认识的差别，因此Hay对AGES进行修改，从转移、年龄、切除的完整性、肿瘤的侵袭和大小方面进行评价，删除肿瘤的分级部分，易于推广、普及。预后评分A=3.1（年龄<40岁）或0.08×年龄（年龄≥40岁）；

S=0.03×肿瘤大小（最大直径）；若切除不完全C=1；甲状腺外侵犯I=1；远地转移M=3。预后分数（PS）低于6分，20年生存率99%6.0-6.9分，20年生存率89%7.0-7.9分,20年生存率56%＞8分,20年生存率24%第九页，共二十九页，编辑于2023年，星期一生物学行为●分化型甲状腺癌和髓样癌：生长较缓慢，生存期长，死亡率低；尤其是青少年患者

，是人类最为良好的癌。●未分化癌：生长快，侵袭性强，生存期短，死亡率高，可能为人类预后最差的癌。第十页，共二十九页，编辑于2023年，星期一诊断措施●临床查体：准确率约为70%-80%。●核素扫描：准确率50%左右。●细胞学检查：准确率50%-97%。●超声检查：准确率90%-95%左右。●CT/MR扫描。第十一页，共二十九页，编辑于2023年，星期一手术方式●一侧腺叶加峡部切除，喉返神经解剖；（必要时气管食管沟清扫）：局限于一叶。●甲状腺全切除：双叶、未分化癌和远地转移。●甲状腺峡部及部分腺叶切除：局限于峡部和无法根除的肿瘤。

第十二页，共二十九页，编辑于2023年，星期一主张全甲状腺切除理论依据●多中心病灶学说。●避免复发后二次手术。●一劳永逸。第十三页，共二十九页，编辑于2023年，星期一反对全甲状腺切除理论依据●多中心病灶为30%左右。●一侧腺叶切除后对侧复发几率为5%-15%。●一侧腺叶切除后对侧复发不足6%。●甲状腺旁腺功能低下。●影响儿童及青少年的发育。

第十四页，共二十九页，编辑于2023年，星期一结节剜除或部分腺体切除的理论基础●误认为甲状腺手术较为简单。

●担心喉返神经损伤（喉返神经损伤的发生率为12.5%）。●良性多见。第十五页，共二十九页，编辑于2023年，星期一结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果（中山）●肿瘤残留率为67.6%。●并发症发生率为2.7%。●喉返神经损伤率为0.9%。第十六页，共二十九页，编辑于2023年，星期一结节剜除或部分腺体切除后再手术的结果●肿瘤残存率为52.5%。●其中原发部位残癌率为42.5%。●患侧VI区淋巴结转移率为28.1%。●患侧颈部有肿大淋巴结者的转移癌发生率为35.4%。第十七页，共二十九页，编辑于2023年，星期一腺叶切除的要求●术前正确评价。●术中冰冻监视。●头颈外科的正规训练。第十八页，共二十九页，编辑于2023年，星期一颈部淋巴结的处理

不主张预防性颈淋巴结清扫●淋巴结转移后再手术对预后无影响。

●预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较，10年、15年生存率无明显差别。第十九页，共二十九页，编辑于2023年，星期一颈淋巴结清扫适应证

●临床检查颈部可触及肿大淋巴结者。●临床检查为阴性，而CT或超声发现有颈部淋巴结肿大者。均需针吸细胞学、活检病理或术中冰冻病理证实第二十页，共二十九页，编辑于2023年，星期一颈清扫的类型●根治性颈清扫（少）。●功能性颈清扫。第二十一页，共二十九页，编辑于2023年，星期一颈清扫的范围●一般II-V区淋巴结清扫。●必要时附加VI区和VII区淋巴结清扫。●对单纯VI区淋巴结转移的患者，颈清扫？第二十二页，共二十九页，编辑于2023年，星期一上纵隔转移淋巴结●发生率为6%-12%。●上纵隔淋巴结清扫是主要的治疗方式。●必要时可放射治疗。

第二十三页，共二十九页，编辑于2023年，星期一上纵隔淋巴结清扫类型●经颈上纵隔淋巴清扫。适应于转移淋巴结2cm以下，无被膜外侵犯，位于主动脉弓以上。●部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清扫：适应于转移淋巴结超过2cm，或伴有被膜外侵犯，但均位于主动脉弓上，●全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫：适应于转移淋巴结位于主动脉弓下。第二十四页，共二十九页，编辑于2023年，星期一周围受累组织器官的处理

●分化型甲状腺癌和髓样癌

●气管和喉。

●食管。

●颈总动脉。

●肌肉和皮肤尽可能保留器官的功能，必要时给予修复或术后外放射治疗。第二十五页，共二十九页，编辑于2023年，星期一放射治疗适应症●分化型甲状腺癌侵及周围的组织器官，为保留受侵器官的功能，手术仅达到肉限切除干净或少许残留，但无足够的安全界。●分化差的甲状腺癌或未分化癌。

第二十六页，共二十九页，编辑于2023年，星期一核素治疗的适应症

●远地转移：