急性有机磷中毒-孙跃喜

急性有机磷中毒规范化诊断与治疗上海同济医院急诊医学科孙跃喜急性有机磷农药中毒（AOPP）毒性主要是抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱在体内过多蓄积，胆碱能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者出现昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。在我国有以下特点：高发病率和高死亡率常见有机磷农药：剧毒-甲拌磷、内吸磷、对硫磷、速灭磷和特普；高毒-甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、磷胺、久效磷、水胺磷、杀扑磷和亚砜磷；中毒-乐果、倍硫磷、除线磷、敌百虫等；低毒-马拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。中毒常见原因生产中毒：杀虫精制、出料和包装过程。使用中毒：施药生活性中毒：自杀、误服、驱虫吸收与分布有机磷中毒胃肠道呼吸道皮肤粘膜肝，最高肾肺脾肌肉和脑6-12h达高峰，24h内由肾排泄，48h完全排出体外临床表现急性胆碱能危象毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、视力模糊、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿烟碱样表现：骨骼肌出现肌纤维震颤，由小肌群开始，如颜、面、舌肌继而肌肉跳到，牙关紧闭，颈项强直、全身抽搐中枢神经系统表现：头痛、头昏、乏力、嗜睡、意思障碍、抽搐，严重者脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡中间综合征：急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前（急性中毒后24～96h）突然发生的呼吸困难或死亡，患者急性胆碱能危象己消失，或曾一度出现“反跳”，经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶(ChE)复能剂使胆碱能症状得到控制，且意识己经清醒，但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹:屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为2-3级，平卧时不能抬头，上肢及下肢抬举困难，四肢肌张力偏低，键反射消失或减低，不伴感觉障碍;肌电图给予高频(20Hz-30Hz)重复刺激，可引出类似重症肌无力的波幅进行性递减的现象。脑神经支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12对脑神经支配的部分肌肉，出现不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍。呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，不伴干湿罗音，常迅速发展为呼吸衰竭。几乎全部患者均有第①②组的症状，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛声音嘶哑为首发症状，出现呼吸肌麻痹的机率也很高。IMS的发生可能是ChE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱(nicotine，N)受体并使之失敏，导致神经肌肉接头(NMJ)处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。迟发性多发性神经病：急性中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。其他损害：过敏性皮炎，可出现水疱和剥脱性皮炎，心肌损害，肝肾损害，横纹肌溶解诊断明确的有机磷接触史典型的中毒症状及体征胆碱酯酶活力下降（<70%）临床分级根据临床表现和胆碱酯酶活力指标，分为轻中重三级轻度中毒：仅有M样症状，ChE活力50～70%毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、视力模糊、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活力30～50%毒蕈碱样表现：恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、视力模糊、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿烟碱样表现：骨骼肌出现肌纤维震颤，由小肌群开始，如颜、面、舌肌继而肌肉跳到，牙关紧闭，颈项强直、全身抽搐重度中毒：具有M、N样，肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸麻痹和脑水肿

ChE

<30%规范化治疗原则：减少吸收、促进排泄、特效解毒剂一般处理：脱离现场、清洗皮肤、催吐洗胃（敌百虫忌2%碳酸氢钠，对硫磷忌1：5000高锰酸钾）、导泻特效解毒剂的使用原则：早期、足量、足疗程肟类复能剂-氯解磷定（PAM-CL）的规范应用中毒程度首次剂量（g）重复剂量（g）间隔时间及重复次数轻度0.5～1.00.5q1h╳1q6h╳2d中度1.0～2.01.0q1h╳2q4h╳2d重度2.0～3.01.0q1h╳2q4h╳2d1.口服高限，经皮低限2.肌注或静注3.针对烟碱，复活酯酶，烟碱症状消失后也要持续，以防反跳或中间综合征的发生4.老化无效（禁与碱性药物配伍，1g静推需20min）5.与阿托品伍用儿童用量：20mg/kg复能剂足量指标：症状消失，胆碱酯酶活力为50～60%，可停药，症状再发或CHE活力下降，应尽快继续用药，并再次予首剂的半量。药代动力学PAM-Cl符合线性一级动力学消除，由肾排除。半衰期：1-1.5h有效血药浓度：4ug/ml按药代动力学计算：最好的给药是间隔1-1.5h（给一个负荷量），以500-1000mg/h,ivgttWHO：首量：>30mg/kg,8mg/(kg.h),ivgtt

(60kg)2.0500mg.h突击量PAM-Cl疗法中毒程度首次剂量（g）重复剂量（g）间隔时间及重复次数轻度0.5～1.050-80,mg/min1.00.5h后1.0，im/iv,q1h╳3，q2h╳3，q4h24h24h总量<12.0g中度1.0～2.01.0q6-8h╳2-3d,以后视病情而定。重度2.0～3.01.0如有呼吸机麻痹使用呼吸机者，脱机后仍需1.0，q8h╳2-3d突击量PAM-Cl疗法主治AOPP致外围呼吸肌麻痹和中间综合征。在AOPP体内产生的磷酰化胆碱酯酶“去向”有三：1.自动复能2.“老化”(24-36)3.被复能，使未老化的磷酰化胆碱酯酶重新恢复催化水解ACh的能力，使体内积聚的Ach消失，病人得以彻底的治疗，阿托品的应用也有限量。磷酰化胆碱酯酶“老化”时间24-36h，所以PAM-Cl的使用应在48h内。>72h应根据临床表现及血ChE测定结果确定。抗胆碱药的使用原则：早期、足量、迅速达到“阿托品化”阿托品长托宁中毒程度开始剂量阿托品化后维持剂量轻度1~3mg/1~2h,iv0.5mg/4~6h,iv中度3~5mg,iv1~2mg/0.5h,iv0.5~1mg/4~6h,iv重度5~15mg,iv2~5mg/10~20min,iv0.5~1mg/2~6h,iv儿童用量：0.01~0.05mg/kg,iv10~30min重复至阿托品化微泵注射：0.02~0.08mg/kg/h针对毒蕈碱症状，对抗呼吸抑制阿托品化：瞳孔扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，罗音消失，心率增快阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，烦躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留中毒程度首次剂量（mg）维持剂量（mg）轻度1~2--中度2~41~2重度4~62给药间隔：8~12h盐酸戊乙奎醚注射液【药理毒理】本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内。它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的中枢中毒症状，如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等。同时，在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作用；因而，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流延、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响；对外周N受体无明显拮抗作用。阿托品化与中毒瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率增快、肺湿罗音消失。瞳孔扩大，神志模糊，烦躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留阿托品化定量观察各项指标记分表观察项目观察结果分数入院hh口干程度口腔分泌物较多-2口腔分泌物较少2口唇干裂、舌苔干燥3皮肤湿润或大汗淋漓-2红润或干燥2皮肤绯红、发烫3心率（次/分）<70070～1001>1002神志嗜睡、模糊、昏迷0清醒1小躁动、谵妄或再次昏迷2瞳孔（mm）<303-51>52体温℃<37037-381>382肺部罗音有0无

1<6为阿托品不足，应加大用量；6-9分已达阿托品化，应控制阿托品用；>9分应警惕阿托品过量或中毒，将阿托品并减量。中度中毒：长托宁2～4mgim

氯解磷定1.0～1.5gim评估患者测ChE活力给药同步洗胃清除残余农药轻度中毒：长托宁1～2mgim主要中毒症状基本消失，全血ChE活力恢复至50～60%以上，可停药观察第二次给药1h后，中毒症状仍未消失全血ChE活力低于50%，再给予首次用药半量，同时重新彻底洗胃并清除污染部位农药中毒症状基本消失，全血ChE活力恢复至60%以上，可停药观察停药12～24h，中毒症状基本消失和全血ChE活力不低于60%，可出院，但治疗观察时间不少于48h首次给药后30分钟，二次评估病情主要中毒症状尚未完全消失，全血ChE活力低于50%，再给予首次用药半量重度中毒：长托宁4～6mgim

氯解磷定1.5～2.5gim首次给药后1.5～2h，中毒症状又重新出现，全血ChE活力下降至50%以下，再给予首次用药半量，同时重新彻底洗胃并清除污染部位农药首次给药后1.5～2h，主要中毒症状仍基本消失，全血ChE活力仍在50～60%以上，可继续停药观察首次给药后1～2h，第三次评估病情首次给药后2～4h，再次评估病情病情基本好转后，如有毒蕈碱症状给予长托宁1～2mg，有肌颤或ChE活力<50%时给氯解磷定1.0～1.5gimChE已经老化或经治疗两天后ChE活力仍低于50%以下，予长托宁1～2mg（6～12h1次）维持阿托品化，直至ChE活力恢复至60%出院前检查血常规、心电图及肝肾功能抗胆碱药和复能剂的复方制剂：解磷注射液对症治疗中间综合征的治疗：及时人工机械通气（SIMV）迟发性多发性神经病的治疗：糖皮质激素，神经营养药，B族维生素，ATP，地巴唑，胞二磷胆碱等ThankYou!感谢您在百忙之中来聆听儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第