输卵管结扎手术

输卵管结扎手术知情同意书经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。术中可能会出现：出血、损伤脏器；极少数人会发生手术失败；术后可能出现感染；偶见麻醉意外等情况。我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属予以理解并会积极配合治疗。事后我有权按照规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。受术者（或家属）签名：张XX（家属关系：本人）医生签名：谭XX日期：2012年11月15日日期：2012年11月15日高危：（是否√）输卵管结扎手术记录（一）术前记录姓名：张XX年龄：26岁职业：农民就诊日期：2012年11月15日家庭住址：兴义市乌沙镇云脚村三组电话：1398509XXXX邮编：5624XX主诉：（生育二孩）（无再生育愿望）经后X天，自愿要求行绝育（结扎、女扎）术月经史：初潮年龄：13岁经期：4-5天周期：28天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／重末次月经：2012年11月7日婚育史：未婚／已婚√，孕次：2次产次：2次，哺乳：是√／否（2个月）末次分娩日期：2012年9月5日方式：平产现有子女：1男1女引（流）产次数：0次，末次引（流）产日期：/年/月/日，方法/避孕史：2009年3月生育一孩后上环，术后无特殊。2011年4月在本站取出。既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史、输血史。过敏史：“磺胺”过敏史体格检查：体温：36.6℃脉博：84次/分血压：104/76mmHg甲状腺：无肿大心：心率84次/分，律齐，未闻及杂音肺：呼吸音清肝：无肿大脾：无肿大腹部压痛：无其他：无特殊妇科检查：外阴：已婚经产型阴道：光畅，分泌物正常宫颈：光滑,无接触性出血子宫：位置：前位大小：正常质地：中等活动度：好附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛其他：未发现异常辅助检查：血常规：WBC7.2X109/LN64%L32%B4%HB118g/L尿常规：黄清，蛋白（-）凝血功能：纤维蛋白原(FIb)245mg/dl.凝血酶时间(TT)12.4S.活化部分凝血活酶时间(APTT)26.8S.凝血酶原时间(PT)12.3S妊娠试验：尿HCG阴性白带常规：清洁度Ⅱ，未检出滴虫、假丝酵母菌肝、肾功能：总胆红素12.8umol/L.ALT6U/L.尿素4.6mmol/l.肌酐78umol/LB超：子宫双附件未见异常其他：------诊断：适宜输卵管结扎医生签名：谭XX2012年11月15日（二）手术记录姓名：张XX年龄：26岁床号：3手术日期：2012年11月15日手术时期：系月经周期第/天，哺乳期2月，闭经（是／否√），剖宫产同时、人流、引产、分娩后/天，其他：/术前用药：无麻醉方法：局麻麻醉药（剂量）：2%盐酸利多卡因20ml效果：佳（好）腹部切口部位：距耻骨联合上缘二横指（3—4cm），切口方式：（横切口√／直切口）术中探查：输卵管：左侧：未见异常右侧：未见异常卵巢：左侧：未见异常右侧：未见异常子宫：前位，表面光滑，正常大小，表面无结节，活动度好，无压痛取管法：指板法√／吊钩法／卵圆钳夹取法，其他：/找管情况：左侧：易√／难（详述）/右侧：易√／难（详述）/手术方式：抽芯近端包埋法√／银夹法，其他：/结扎输卵管部位：左侧切除部位：输卵管峡部长度：1.2cm右侧切除部位：输卵管峡部长度：1.2cm术中出血量：5ml术中出血处理：钳夹止血附加手术：无术中特殊情况记录：无术后处理：输卵管结扎术后常规护理观察；给予抗生素预防感染。手术者签名：谭XX助手签名：陈XX巡回护士签名：邹XX日期：2012年11月15日（注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录）手术护理记录姓名张XX性别女年龄26体重49kg科室计生床号5住站（所）号手术日期2012年11月16日手术间1药物过敏：eq\o\ac(□,√)无□有手术名称经腹双侧输卵管结扎术术前诊断适宜输卵管结扎护理情况术前：入室时间10：00神志清楚静脉输液eq\o\ac(□,√)无□有深静脉穿刺eq\o\ac(□,√)无□有管道eq\o\ac(□,√)无□有：皮肤情况eq\o\ac(□,√)正常□破损：术中：体位eq\o\ac(□,√)仰卧□俯卧□左侧□右侧□坐位□截石位□其他：高频电刀eq\o\ac(□,√)无□有负极板位置□大腿□臀部□小腿部□前臂eq\o\ac(□,√)其他未使用止血带eq\o\ac(□,√)无□有（部位、压力）体位支持用物□沙袋□枕头□手托□头圈□头架□背部扶托□模型垫eq\o\ac(□,√)其他：未使用标本eq\o\ac(□,√)无□有送检：□普通□快递□标本名称：体内置入物eq\o\ac(□,√)无□有：术毕：离室时间10：30送至：eq\o\ac(□,√)病室□ICU□复苏室□其他：静脉输液eq\o\ac(□,√)无□有：引流管□胃管□导尿管□腹腔引流管□胆道引流管□胸腔引流管□脑室引流管□膀胱造瘘□肠造瘘eq\o\ac(□,√)其他：未使用皮肤情况eq\o\ac(□,√)同前□改变：备注：无特殊交班护士：娄XX接班护士：罗XX灭菌效果监测指示卡及体内置入物标识粘贴标准色STEAM121℃标准色STEAM121℃20min贴时请与此线对齐第1页器械清点器械名称术前清点术中加数关前清点关后清点器械名称术前清点术中加数关前清点关后清点大弯血管钳扁桃体钳中弯血管钳303√尖镊小弯血管钳平镊直血管钳303√牙镊柯克钳肺叶钳蚊弯血管钳101√心房钳蚊直血管钳101√心耳钳长有齿镊气管钳长无齿镊持瓣钳短有齿镊101√开胸器短无齿镊101√哈巴狗巾钳404√脊柱牵开器卵圆钳202√黏膜剥离子刀柄202√肠钳刀片202√胆石钳持针钳101√胆道探子组织钳剪刀202√拉钩202√指板101√鼠齿钳202√直角钳胃钳肾蒂钳输尿管钳深部止血钳阻断钳三翼钳髓核钳敷料清点名称术前清点术中加数关前清点关后清点名称术前清点术中加数关前清点关后清点大盐水垫空针针头小盐水垫电刀头纱布404√缝针梭针大号纱条中号101√棉片小号棉签圆针大号101√阻断带中号101√纱布子宫垫小号橡皮管器械护士签名：谭XX娄XX巡回护士签名：娄XX（第2页）输卵管结扎术生殖健康教育处方术后请您注意：1．应住站，卧床休息6小时，注意观察有无切口渗血、头晕、腹痛等。2．半流食2天或普通饮食。3．如果没有不适的感觉，应尽早下床活动。4．根据具体情况，酌情使用抗生素预防感染；出现腹痛、发热时可在医生指导下对症治疗。5．外缝丝线5天左右拆线，可吸收线无须拆线。术后建议休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。6．保持手术部位清洁卫生，2周内不宜房事，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。7．按医嘱返诊复查。术后1个月随访。8．输卵管结扎术仍然有一定的失败率，一般再孕率为2‰左右，如果停经必须及时检查是否怀孕。9．如有不适，随时就诊。10：其他注意事项：医师（签字/章）：谭XX2012年11月15日咨询电话：323XXXX(服务站电话)输卵管结扎手术后随访记录姓名：张XX年龄：26岁住址：兴义市乌沙镇云脚村三组电话：1398509XXXX手术名称：（经腹）双侧输卵管结扎术手术日期：2012年11月15日施术单位：黔西南州XX计划生育服务站手术医生：谭XX随访记录2012输卵管结扎术后1月好正常无异常未发现异常吕XX201输卵管结扎术后3月好正常无异常未发现异常吕XX特殊记录：无特殊情况。粘贴胶水化验报告粘贴单粘贴胶水姓名张XX科别计生科床号3住院（站）号2012136文书号20121362012．01.15血常规———————————————————————————————————2012．01.15肝功能———————————————————————————————————2012．01.15凝血功能———————————————————————————————————2012．01.15尿常规+尿HCG———————————————————————————————————2012．01.15白带常规检验单姓名床号姓名床号检验费记帐联编号：姓名张XX门诊号住院（站所）号2012136计生科3床号检验费免费批价人编号：2012011503姓名张XX性别女年龄25岁住院（站）号2012136计生科3床号临床诊断检验项目白带常规送检医师谭XX检验结果：PH：4.5清洁度：II度镜检：白细胞（0-3/HP）上皮细胞（++/HP）滴虫（未检出）杆菌（++/HP）红细胞（未检出）线索细胞（阴性）临时医嘱单姓名：张XX科室：计生科床号：5编号：136日期时间医嘱内容医师签名护士签名执行时间执行护士签名核对签名备注凝血四项、尿HCG术前4小时禁食术前排空膀胱备腹部皮青霉素皮试（-）16：50腹部伤口换药一次9：30出院9：00长期医嘱单姓名：张XX科室：计生科床号：5编号：136起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名核对签名备注日期时间日期时间Ⅲ级护理普食自动体位术后医嘱谭XXXX2012.111510:30Ⅲ级护理普食自动体位阿莫西林胶囊0.5mg11.189：00谭XX娄XXPotid日常诊疗服务记录（至少每日记录一次）科别计生科床号5住院（站）号2012136文书号136姓名张XX性别女年龄262012.11.16.14：30今日上午10时在局麻下行双侧输卵结扎术，术中顺利，出血量约5ml,安返康复室。受术者精神、饮食好，诉腹部伤口疼痛，可耐受，小便已自解，黄清。查T36.8℃P78次/分R17次/分BP102/76mmHg,腹部伤口敷料清洁干燥，嘱下床适当运动。继观，谭XX2012.11.17.8：30今日术后第一天，受术者诉腹部伤口疼痛较前减轻，精神饮食可，大小便自解，无异常。查T36.5℃P76次/分R18次/分BP100/70mmHg,腹部伤口敷料清洁干燥，嘱下床适当运动。继观。谭XX2012.11.18.9：30今日术后第二天，受术者诉腹部伤口疼痛轻，精神饮食可，大小便自解，无异常。查T36.8℃P70次/分R19次/分BP102/74mmHg，今行腹部伤口换药，见切口对合好，无红肿、硬结及渗液。今日停抗生素预防感染治疗，继观病历变化。谭XX2012.11.18.9：30今日术后第三天，受术者诉腹部伤口疼痛轻微，精神饮食可，大小便自解，无异常。可自由活动查T36.4℃P78次/分R18次/分BP102/76mmHg，腹部伤口敷料清洁干燥。准予出院。嘱按生殖健康处方指导出院后康复，定期随访，不适随诊。谭XX以下空白住站（所）医疗文书首页医疗付款方式1（1.免费2.医保3.保险4.自费5.其他）第1次住站(所)编号：136姓21职业农民出生地贵州省（市）兴义县（区）民族汉国籍中国身份证号52232119860304XXXX工作单位及地址兴义市乌沙镇云脚村三组电话1398509XXXX邮政编码5624XX联系人姓名李XX关系夫妻地址乌沙镇云脚村三组电话1336859XXXX入站（所）日期：2012年11月15日8:30时入站（所）科别：计生床：5转科科别：无出站（所）日期2012年11月19日9时出站（所）科别：计生床：5实际住站（所）天数4天门（急）诊诊断：适宜输卵管结扎入站（所）时情况eq\o\ac(□,3)（1.危

2.急3.一般）入站(所)诊断：适宜输卵管结扎入站（所）后确诊日期:2012年11月15日ICD-10出站（所）诊断：出站（所）情况主要诊断：双侧输卵管结扎术后1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他双侧已结扎(2)左侧已结扎(3)右侧已结扎(4)双侧未结扎(5)已引产(6)未引产(7)其他其他诊断：无并发症：无站(所)内感染名称：无损伤、中毒的外部因素：/病理诊断：/病理号X线号B超号操作手术编码日期手术名称手术医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助