内科晋升副主任医师专题报告(肝炎后肝硬化)

内科晋升副主任医师专题报告现任专业技术职务：申报专业技术职务：月日肝炎后肝硬化病史1．病史摘要：葛××，男49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时1年腹1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少1天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml排柏油样黑便1次量约200m伴心慌头晕黑矇、食约l加g。，血久。2：)近1年近1月明显减少，因此考虑病情在进展过程中。根据腹胀、下肢水肿及体重增加判断可能出现腹水其鉴别应包括①如有发热盗汗伴食欲不振乏力有结核病史要考虑结核性腹膜炎②如有皮疹关节痛脱发、口腔溃疡等女性患者若伴随有其他浆膜腔积液需怀疑SLE等结缔组织病③当腹水合并有食欲不振消瘦等消耗症状需考虑腹膜癌或肿瘤转移累及腹膜④如虑i有，包。病史，渐出现腹胀、水肿，并有消化道出血，需考虑肝炎后肝硬化、门脉高压症。⑧其他原因尚有血吸虫肝硬化药物损害导致的肝硬化酒精性肝硬化原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性所致的肝硬化等。(2患者5小时前出现呕血及解柏油样黑便量共约700m伴心慌头晕、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鉴别应包括：①如有慢性规律性上腹痛，需考虑消化性溃疡出血②便血前有剧烈呕吐需除外食管贲门黏膜撕裂症③暴饮暴食后上腹剧剧烈疼痛甚至出现生命体征不稳者伴随消化道出血需考虑急性重症胰腺炎④有急性脑血管病变大面积烧伤史或创伤史则需考虑急性胃黏贫。毒。)01肿1加15。体格检查1．结果：T36.℃P98次／分R20次／分Bp8／50mmH。无见3无率8静脉下4m腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次／分；脊柱四肢活动正常；双下肢II度可凹性浮肿。2．体检分析：(1查体特点：①生命体征不平稳，血压下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性体征③脾肿大是肝硬化失代偿期的表现④腹部膨隆移动性浊音阳性及液波震颤提示腹部大量腹水。⑤肠鸣音活跃提示消化道出血可能尚未终止。(2根据体检特点考虑肝硬化失代偿期的诊断基本成立，大量腹水是此期的特征性表现之一，且出现了上消化道出血的并发症。辅助检查1．结果：(1实验室检查：血常规WBC2.×19／L，Hb80／L，Hct32％Plt71×19／L；血生化TU／L，T／L，Ll／L，Ll／L，G＝21；：Hg)，g)，)，A04cy／L03cy／L)，H)：T)，T)；A)。)部B比失，左叶大厚6.cm，肋可及5cm，门脉径1.m，腹探无回液暗区8cm。()胃：管段见3条迂曲之脉串状色征(+)。2．助查：()血规红、细血板均，酶升、白降PT及APTT均部B阳。)、曲。诊断和鉴别诊断1．诊断：乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期，并食管静脉曲张破裂出血2．诊断依据：(1)乙型肝炎家族史；父亲因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。(2)10年前始出现消化道症状及乏力等；1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀；1个月来尿量明显减少，体重增加2.5kg；1天前进食硬质食物史，5小时前排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。(3)神志清楚，血压下降；有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有液波震颤；肠鸣音活跃。(4)红细胞、白细胞和血小板三系均降低；肝酶轻度升高，白蛋白降低，PT及APTT均显著延长，乙肝病毒检测提示病毒仍处于活跃复制中；腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大。胃镜示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。3．鉴别诊断：(1)与其他病因引起的肝硬化鉴别：如丙型肝炎肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化药物性肝损害后肝硬化自身免疫性疾病致肝硬化等该患者无输血外伤史、HCV-Ab(-)、无血吸虫疫区接触史、无长期大量饮酒史和服药史、无自身免疫性疾病的相关证据但有乙肝家族史及慢性消化道症状乙肝病毒指标为“大三阳”，因此考虑乙型肝炎后肝硬化。(2)与引起腹水的相关疾病鉴别：结核性腹膜炎、慢性肾炎及肾功能不全、i患者无长期发热、盗汗等，无血尿、蛋白尿及眼睑浮肿，无体重短期内明显减轻，无结核性心包炎史无双下肢静脉曲张无自身免疫性疾病的相关表现而且肝硬化的临床表现典型，辅助检查亦支持，因此考虑肝硬化所致腹水。(3与其他引起上消化道出血的原因鉴别：消化性溃疡、急性胃黏膜