脑血管疾病的药物治疗及进展演示文稿

脑血管疾病的药物治疗及进展演示文稿本文档共166页；当前第1页；编辑于星期一\1点1分（优选）脑血管疾病的药物治疗及进展本文档共166页；当前第2页；编辑于星期一\1点1分脑血管疾病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部疾病。脑卒中是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能损害征象的脑血管性临床事件。本文档共166页；当前第3页；编辑于星期一\1点1分

脑血管病：全球第二位死因

（1990）0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告

本文档共166页；当前第4页；编辑于星期一\1点1分脑血管病

我国居民健康第二大杀手17.66%20.36%2006年全国人口死亡原因统计：城市和农村人口死亡原因第二位均为脑血管病城市人口脑血管病死亡占死亡总人数的%农村人口脑血管病死亡占死亡总人数的%中国统计年鉴2007年本文档共166页；当前第5页；编辑于星期一\1点1分脑血管病经济负担沉重全国每年用于脑血管病的直接治疗费用

＞100亿每年因脑血管病的支出

≥200亿终于安心了高额的医疗费用高致残率卒中后抑郁人群

>1/3本文档共166页；当前第6页；编辑于星期一\1点1分血栓形成是脑卒中的主要病因缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。本文档共166页；当前第7页；编辑于星期一\1点1分脑血管病是老年人常见疾病,具有高死亡率和高致残率的特点。根据其发病原因不同,可分为缺血性和出血性脑血管病,前者发病率约占脑血管病的85％。缺血性脑血管病的根本机制和最终结局都是脑组织缺血、缺氧。

本文档共166页；当前第8页；编辑于星期一\1点1分目前急性期治疗研究的热点和难点包括：★①特异性治疗，以改善血流(溶栓、抗凝、抗血小板、降纤等)和神经保护为主;②非特异性治疗，以对症、支持、并发症的防治为主;③神经介入治疗及干细胞移植等;④其他：如中医药、理疗等。最常见的治疗方法仍是药物治疗，因此如何合理地选择治疗的药物已成为目前缺血性脑血管病讨论的焦点。本文档共166页；当前第9页；编辑于星期一\1点1分脑血管病分类缺血性脑血管病75%-85%(88%US)TIA脑血栓形成脑栓塞本文档共166页；当前第10页；编辑于星期一\1点1分出血性脑血管病25%-15%(12%US)脑出血SAH脑血管病分类本文档共166页；当前第11页；编辑于星期一\1点1分缺血性脑血管病的病因

血管壁病变:动脉硬化,血管炎,外伤,先天异常血管压迫:骨质增生，肿瘤心脏疾病:房颤,瓣膜病血流动力学改变:高血压,低血压血液成分改变:粘稠度高,凝血功能异常,栓子本文档共166页；当前第12页；编辑于星期一\1点1分脑出血常见病因高血压、动脉硬化动脉瘤先天异常:AVM血液病结缔组织病脑动脉炎脑肿瘤抗凝或溶栓后本文档共166页；当前第13页；编辑于星期一\1点1分时间就是大脑“急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能”Saver,Stroke2006本文档共166页；当前第14页；编辑于星期一\1点1分脑的重量：占全身体重的2%-3%脑的血流量：占全身血流量15-20%脑的氧糖耗量：占全身的20-25％，且几乎无氧糖储备概述本文档共166页；当前第15页；编辑于星期一\1点1分不可控制的危险因素年龄性别种族家族季节和气候社会经济学因素可以控制的危险因素高血压高血脂糖尿病房颤冠心病肥胖不健康饮食压力

脑血管病的危险因素

本文档共166页；当前第16页；编辑于星期一\1点1分脑血管病定义：各种病因引起的脑血管病变的总称。

三大致死性疾病

引起脑血管病的疾病：动脉粥样硬化原发性高血压心脏病血液病脑动脉瘤动、静脉畸形肿瘤外伤脑动脉炎心脏病

脑血管病我国脑卒中发生率150万/年，死亡100万/年

肿瘤

本文档共166页；当前第17页；编辑于星期一\1点1分脑血管病脑细胞对缺血缺氧最敏感：血流完全阻断不可逆损害发生前，分秒必争地恢复血流供应是脑缺血治疗的关键。

急性

慢性

缺血性短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞出血性高血压性脑出血

蛛网膜下腔出血

脑动脉硬化症

血管性痴呆6秒神经元代谢即受影响

2分脑电活动停止

5分能量代谢和离子平衡即遭破坏

5－10分神经元发生不可逆损害

本文档共166页；当前第18页；编辑于星期一\1点1分

各种病因使脑血管（主要指脑动脉）发生病变导致脑的急性损害又称为卒中或中风（Strokeorapoplexy）急性脑血管病本文档共166页；当前第19页；编辑于星期一\1点1分脑卒中发病率随年龄增长而增加死亡患者年龄分布首次发生卒中患者年龄分布随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加年龄每增加5岁，死亡率增加1倍本文档共166页；当前第20页；编辑于星期一\1点1分不良生活方式增加脑卒中风险吸烟、酗酒缺乏运动太油！太咸！不健康饮食脑卒中发病率本文档共166页；当前第21页；编辑于星期一\1点1分急性脑血管病的分类本文档共166页；当前第22页；编辑于星期一\1点1分

第一节

缺血性脑血管病的治疗本文档共166页；当前第23页；编辑于星期一\1点1分短暂性脑缺血发作

（transientischemicattack,TIA）定义：

颈动脉或椎动脉系统-过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般症状在5分钟内即达高峰，一次发作常持续5-20分钟，最长不超过24小时，但可反复发作。本文档共166页；当前第24页；编辑于星期一\1点1分病因和发病机制微栓塞学说血管痉挛颈部动脉受压血液动力学改变血液成分改变心功能障碍短暂性脑缺血发作本文档共166页；当前第25页；编辑于星期一\1点1分

一般特点好发于50-70岁。通常发作突然、短暂、持续数秒至24小时不等，常为5-20分钟。症状完全恢复，不留神经系统缺损体征。常有反复发作史，每次发作出现的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能。常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史。短暂性脑缺血发作本文档共166页；当前第26页；编辑于星期一\1点1分治疗病因治疗药物治疗

脑血管扩张剂及扩容剂抗血小板聚集剂抗凝治疗钙离子拮抗剂外科治疗

短暂性脑缺血发作本文档共166页；当前第27页；编辑于星期一\1点1分脑梗死

（Cerebralinfarction）定义：

指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。本文档共166页；当前第28页；编辑于星期一\1点1分

脑梗塞本文档共166页；当前第29页；编辑于星期一\1点1分

病因动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞感染性脉管炎或胶元病血液的高凝血状态血液动力学改变颅外栓子脑梗塞本文档共166页；当前第30页；编辑于星期一\1点1分脑动脉硬化性血栓形成性脑梗死

（atherothromboticbraininfarction）定义指脑动脉因动脉粥样硬化而管腔狭窄、闭塞，进而形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧，软化坏死，产生偏瘫、失语等相应的局灶性的神经功能缺损。本文档共166页；当前第31页；编辑于星期一\1点1分病理半暗带概念

（ischemicpenumbra）缺血性脑水肿（ischemicedema）脑动脉硬化性血栓形成性脑梗死本文档共166页；当前第32页；编辑于星期一\1点1分“半暗带”缺血区梗死灶本文档共166页；当前第33页；编辑于星期一\1点1分类型大面积梗死分水岭梗死出血性梗死多发性梗死脑动脉硬化性血栓形成性脑梗死本文档共166页；当前第34页；编辑于星期一\1点1分临床表现多见于老年人，长期高血压，动脉硬化,有糖尿病史急性或亚急性起病，常于安静状态下起病神经系统定位体征明确发病前常有短暂性脑缺血发作（TIA）史脑动脉硬化性血栓形成性脑梗死本文档共166页；当前第35页；编辑于星期一\1点1分临床类型完全性卒中(completestroke)进展性卒中(progressivestroke)可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemic

neurologicaldeficit,RIND)脑动脉硬化性血栓形成性脑梗死本文档共166页；当前第36页；编辑于星期一\1点1分诊断病史神经系统定位体征头颅CT或MRI脑动脉硬化性血栓形成性脑梗死本文档共166页；当前第37页；编辑于星期一\1点1分脑梗塞的头颅CT本文档共166页；当前第38页；编辑于星期一\1点1分定义：

是指各种栓子（血液中各种异常固体、液体、气体）随血流进入脑动脉造成血流阻塞引起相应供血区脑组织坏死而造成脑功能障碍。脑栓塞Cerebralembolism本文档共166页；当前第39页；编辑于星期一\1点1分治疗原则去除血栓或防止血栓进展及减少梗塞范围本文档共166页；当前第40页；编辑于星期一\1点1分

血液的凝固和溶解凝血系统纤溶系统内源性FⅨaFⅧ外源性FⅦFⅢⅩ凝血酶纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活抑制酶(PAI)纤维蛋白溶解产物Ⅹa凝血酶原纤溶酶原激活酶(PA)uPAR尿激酶纤溶酶原激活酶(u-PA)纤维蛋白原T-PA本文档共166页；当前第41页；编辑于星期一\1点1分

★脑血栓形成和脑栓塞急性期的药物治疗缺血性脑血管病（缺血性脑卒中）：脑血栓形成和脑栓塞

（1）兴奋性氨基酸（EAA）→释放→脑外EAA↑→突触后EAA受体过度激活→Na＋、Cl－和H2O被动进入脑内→神经细胞急性肿胀、坏死（2）Ca内流和内Ca释放↑→脑内Ca↑→干扰线粒体氧化磷酸化→影响能量产生→脑血管收缩→梗死灶扩大（3）氧自由基和炎性因子产生→炎症反应→直接损伤脑细胞（4）激活细胞凋亡过程本文档共166页；当前第42页；编辑于星期一\1点1分

缺血性脑血管病药物治疗★1.溶栓治疗2.抗血小板聚集药物治疗

3.抗凝药物治疗

4.降纤药物治疗

5.神经细胞保护药物治疗

本文档共166页；当前第43页；编辑于星期一\1点1分一、缺血性脑血管病的西医治疗★本文档共166页；当前第44页；编辑于星期一\1点1分1.溶栓治疗脑梗死组织周边存在半暗带是缺血性脑血管病现代治疗的基础，即使是脑梗死早期，病变中心部位已是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。因此，在有效时间窗内及时进行溶栓治疗可使血供得到恢复，挽救脑梗死坏死区周边部缺血半暗带内尚未坏死的细胞，使其功能逆转。目前药物主要有重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)、尿激酶(UK)、链激酶(SK)和尿激酶原(pro-UK)等，主要的给药方法有静脉途径和动脉途径等。其中3h内静脉使用rt-PA已被证明是目前急性脑梗死最有效的特异性药物治疗方法。由于其增加出血的风险及狭窄的治疗时间窗，使其在临床的广泛应用受到限制。目前世界上不到4％的患者使用这种方法。

本文档共166页；当前第45页；编辑于星期一\1点1分治疗建议：

①静脉溶栓：经过严格选择的发病3~4.5h内的急性缺血性脑血管病患者应采取静脉溶栓治疗，首选rt-PA09mg/kg,总量不超过90mg。无条件采用rt-PA时，可用尿激酶替代，剂量100～150万IU，溶于09％NaCl溶液100～200ml中，维持静脉滴注30min;对于发病3～6h患者，也可考虑使用尿激酶溶栓治疗，但应严格选择;基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽;②动脉溶栓：动脉内溶栓是将导管放置至阻塞的脑血管，溶栓剂直接灌注至血栓局部，在局部形成较高浓度。选择发病6h内的大脑中动脉梗死患者，不适合使用静脉溶栓者可进行动脉溶栓。优点是用药量少，可以在监视器下直接观察溶栓过程，使治疗效果得到保证，使用药物相对个体化和精确化并减少出血机会。

溶栓治疗本文档共166页；当前第46页；编辑于星期一\1点1分

★溶栓药物的效果主要取决于治疗的时间窗①早期认为应在脑梗塞发病后6～48h内进行早期溶栓治疗；②后强调6h以内的超早期溶栓治疗；③近年，更强调3~4.5h以内的超超早溶栓治疗的重要意义。溶栓药物主要是有出血并发症，特别是并发颅内出血，而影响了溶栓药物在临床的应用。本文档共166页；当前第47页；编辑于星期一\1点1分

急性缺血性卒中发病后6小时内应用rt-PA溶栓

可以改善功能结局

（Lancet.2012Jun23;379(9834):2352-63.）

(一)背景：年龄小于80岁且发病后4.5小时的急性缺血性卒中患者进行溶栓是有益的。第三次国际卒中试验（IST-3）试图明确卒中患者的治疗获益时间是否可以从发病后4.5小时扩展到6小时。本文档共166页；当前第48页；编辑于星期一\1点1分急性缺血性卒中发病后6小时内应用rt-PA溶栓

可以改善功能结局

(二)方法：本实验为国际化、多中心、随机、开放性治疗试验，患者分成治疗组和对照组，治疗组患者静脉应用0.9mg/kg重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。主要分析了患者存活和独立生活的比例，定义6个月时满足牛津残障评分（OHS）结果为0-2分的患者符合要求。这项研究的注册号为ISRCTN25765518。本文档共166页；当前第49页；编辑于星期一\1点1分急性缺血性卒中发病后6小时内应用rt-PA溶栓

可以改善功能结局

(三)结论：在第三次国际卒中试验（IST-3）纳入的各种患者中，尽管存在早期风险，但在发病后6小时内溶栓可以改善功能结局。老年患者的受益程度并不降低。本文档共166页；当前第50页；编辑于星期一\1点1分2014

急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识

中华医学杂志.2014,94(27):2097-2101.由中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组和急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组制订的《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》发布，全文将刊登于7月15日的《中华医学杂志》。共识由北京天坛医院高峰教授执笔，第三军医大学附属西南医院陈康宁教授、北京天坛医院缪中荣教授、王拥军教授、第三军医大学附属新桥医院帅杰教授等多位专家参与了共识制订。

NEW本文档共166页；当前第51页；编辑于星期一\1点1分共识摘要如下：急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制(3～4.5h)，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90d病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。近年来一些新的血管内治疗器械（支架取栓装置以及血栓抽吸装置等）相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的应用前景。但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。本文档共166页；当前第52页；编辑于星期一\1点1分2.抗血小板聚集药物治疗

抗血小板治疗是通过多种途径抑制血小板聚集，预防血栓形成从而降低缺血性脑血管病发生风险的治疗方法。抗血小板聚集药物主要包括阿司匹林(Aspirine)、噻氯匹啶(Tidcopidine)、氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等药物。研究证明，抗血小板治疗使严重血管事件的相对危险度下降22％，死亡率减少15‰。一项欧洲卒中预防试验(Esps-2,EuropeanStrokePreventionTrial)结果显示，阿司匹林和双嘧达莫缓释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等不良反应。另外，我国也对21106例急性脑梗死患者进行了阿司匹林效果的研究，显示阿司匹林可明显降低卒中的再发率，且不增加出血性卒中的发生率。腺苷受体拮抗剂噻氯匹啶主要抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集，在增高PGI2水平的同时可降低TXA2的水平。氯吡格雷与噻氯匹啶化学结构相似，能抑制ADP诱导的血小板聚集。因此这类药比阿司匹林的抗血小板作用更强，在缺血性脑卒中的预防作用已受到广泛重视。抗血小板药物的应用，应需要根据患者的接受程度及实际情况(包括经济情况等)做出合理选择。本文档共166页；当前第53页；编辑于星期一\1点1分建议药物用量：①单独应用阿司匹林的剂量为75～325mg/d，顿服;②联合用药：阿司匹林50mg加双嘧达莫缓释剂400mg，1次/d，顿服;③有条件者，高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d;④阿司匹林与氯吡格雷合用：二者联合应用是冠状动脉支架、颅内动脉支架置入术后和不稳定型心绞痛的治疗选择，但在卒中的防治方面，该联合尚未取得有益的证据。抗血小板聚集药物治疗本文档共166页；当前第54页；编辑于星期一\1点1分阿司匹林是急性期抗血小板治疗的基本用药★对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林，初始剂量为150一325mg/d《缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识》溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24h后使用阿司匹林，剂量为100一300mg/d如阿司匹林使用有禁忌证或疗效欠佳，可考虑使用氯吡格雷、培达等本文档共166页；当前第55页；编辑于星期一\1点1分3.抗凝药物治疗

目前常用的抗凝药物有：

普通肝素、低分子肝素、华法令、类肝素等,抗凝治疗既是缺血性脑血管病的治疗措施，又是二级预防措施，抗凝治疗能减少缺血性脑血管病患者深静脉血栓形成、肺栓塞的发生以及缺血性脑血管病的复发，但这些效果被相应增加的颅内出血及颅外出血所抵消。预防心源性栓塞的发生是抗凝剂的主要用途，心房纤颤患者是抗凝治疗的主要受益者。本文档共166页；当前第56页；编辑于星期一\1点1分用药建议：①一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂;②使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24h内使用抗凝剂;③如无出血倾向、严重肝肾疾病、BP>180/100mmHg等禁忌证时，在有人工心脏瓣膜、心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成、长期卧床的脑梗死患者可考虑选择性使用抗凝剂。

抗凝药物治疗本文档共166页；当前第57页；编辑于星期一\1点1分4.降纤药物治疗

研究发现，脑梗死急性期血浆中纤维蛋白和血浆黏滞度增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及促进血栓溶解作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症的患者。值得注意的是纤维蛋白原降至13g/L以下时增加出血倾向。常用降纤药物有巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。中国脑血管病指南建议：①脑梗死早期(别是12h以内)选用降纤药物治疗;高纤维蛋白血症患者更应积极降纤治疗;②应严格掌握适应证、禁忌证。

本文档共166页；当前第58页；编辑于星期一\1点1分5.神经细胞保护药物治疗

研究发现，钙离子内流、兴奋性氨基酸和自由基损伤在缺血、缺氧后脑细胞的损伤中起重要作用，应用相应的药物对抗这些机制将有利于减轻缺血、缺氧性损伤，改善脑卒中的预后。目前常用的神经细胞保护剂有钙通道阻滞剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、细胞膜稳定剂、自由基清除剂等。本文档共166页；当前第59页；编辑于星期一\1点1分5.1钙通道阻滞剂(CCB)：CCB能阻止Ca2+进入细胞内引起各组织系统的平滑肌松弛，减轻各器官系统中因缺血造成的细胞毒性作用。常用药物包括尼莫地平、尼卡地平、氟桂利嗪、依拉地平等。神经细胞保护药物治疗本文档共166页；当前第60页；编辑于星期一\1点1分5.2兴奋性氨基酸调控药物：■脑缺血后产生的主要病理过程为神经元能量代谢障碍,突触前膜去极化,囊泡内谷氨酸释放增加。■谷氨酸进一步激活兴奋性氨基酸受体,导致受体门控钙通道开放,钙离子内流,引起胞浆和胞核内一系列病理反应,最终导致细胞骨架崩解,神经元坏死。此外,线粒体钙超载诱发线粒体破坏,激活下游凋亡通路,引起细胞凋亡。因此,调控兴奋性氨基酸活性是治疗的关键。■目前,一些调节谷氨酸受体、抑制谷氨酸释放的药物在基础以及临床实验中表现出抗脑缺血作用,如谷氨酸受体调节剂、谷氨酸释放抑制剂、γ2氨基丁酸(GABA)受体激动剂、5-HT1受体激动剂等。

神经细胞保护药物治疗本文档共166页；当前第61页；编辑于星期一\1点1分5.3细胞膜稳定剂：

①胞磷胆碱是卵磷脂合成过程的中间产物，脑缺血后磷脂酶A2水解卵磷脂,产生花生四烯酸和溶血卵磷脂，花生四烯酸氧化代谢产生反应性氧自由基和脂质过氧化物介导损伤;而溶血卵磷脂可抑制卵磷脂生物合成酶,破坏卵磷脂合成。胞二磷胆碱可以减少溶血卵磷脂的产生,恢复缺血时卵磷脂合成;抑制磷脂酶A2活性,减少花生四烯酸聚集;增加脑血流,恢复钠钾ATP酶活性,从而保护缺血后神经元;②神经节苷脂(GMI)：可穿透血脑屏障,嵌入细胞膜,稳定各种酶的活性,起着保护细胞膜的作用,维持细胞内外离子平衡,防止细胞内钙积聚,增强抗氧化酶的活性,降低脂质过氧化反应,消除自由基对细胞膜的损害,减少兴奋性氨基酸的释放,减轻由兴奋性氨基酸引发的神经毒性,减轻脑水肿,增加受损脑组织血流量,促进轴突生长,提高神经细胞存活率,调节突触的信号传导,改善神经传导速度,促进脑电活动的恢复,从而减低脑损伤后的继发性神经毒性,增强神经营养活性,加强神经重构,促进脑损伤后的恢复,从而达到治疗目的。

神经细胞保护药物治疗本文档共166页；当前第62页；编辑于星期一\1点1分5.4自由基清除剂：自由基清除剂(Tirilazad)可减轻缺血性损伤,特别是再灌注后脑损伤。Tirilazad具有强抗实验性脑缺血作用,能降低MCAO大鼠脑梗死体积，抑制自由基，阻断兴奋性氨基酸释放等。最近研究较多的是依达拉奉，是一种自由基捕获剂，能抑制黄嘌呤氧化酶、次黄嘌呤氧化酶活性，刺激前列环素生成，减少炎症介质白三烯，降低脑自由基浓度，缩小缺血半暗带发展或梗死的面积，并抑制迟发性神经元的死亡。

缺血性脑血管病的治疗还包括血压、血糖、血脂等危险因素的管理、低温治疗、神经介入治疗等。以上探讨的药物治疗是缺血性脑血管病治疗中的一部分，但针对具体患者、具体疾病，应强调个体化、综合治疗原则。

神经细胞保护药物治疗本文档共166页；当前第63页；编辑于星期一\1点1分新型抗凝药物研究展望本文档共166页；当前第64页；编辑于星期一\1点1分抗凝药物的发展简史Alban.EurJClinInvest2005

有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素:多个作用靶点，注射VKAs:多个作用靶点，口服LMWHs:多个作用靶点，皮下注射直接凝血酶抑制剂:单个靶点，口服和注射间接Xa因子抑制剂:

双靶点，注射直接Xa因子抑制剂

单个靶点，口服现在DTIs,directthrombininhibitors（直接凝血酶抑制剂）本文档共166页；当前第65页；编辑于星期一\1点1分新型抗凝药物的研发外源性凝血途径XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426组织因子内源性凝血途径本文档共166页；当前第66页；编辑于星期一\1点1分Xa因子－理想的作用靶点Xa因子抑制剂只是减少凝血酶（IIa因子）的产生，而不会影响已经生成的凝血酶，因此不会影响初级止血功能。一分子Xa因子会催化产生1000分子的凝血酶。理论上讲，抑制Xa因子比抑制凝血酶具有更强的抗凝作用。Xa因子作用单一（促凝和促炎），而凝血酶作用复杂（促凝、抗凝、致炎、血小板激活等等）。从理论上讲，抑制凝血酶比抑制Xa因子具有更多抗凝以外的不确定的多效性。Xa因子抑制剂有更宽的治疗窗。020406080100120050100150200250凝固时间(s)凝血酶Xa因子酶稀释（Enzymedilution）McCart.AnnPharmacotherap2002;36:1042–57

Esmon,ISTH2005

Iekoetal.JThrombHaemost2004;2:612本文档共166页；当前第67页；编辑于星期一\1点1分ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂20082002年磺达肝癸钠进入临床IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂本文档共166页；当前第68页；编辑于星期一\1点1分磺达肝癸钠抗凝机制外源性凝血途径XIaIXaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426组织因子内源性凝血途径戊糖抗凝血酶III本文档共166页；当前第69页；编辑于星期一\1点1分磺达肝癸钠借助抗凝血酶间接抑制Xa因子——只抑制游离的Xa因子皮下注射临床试验中,血小板减少症发生率与依诺肝素相当(2–4.9%vs.

3–5.3%)无需进行凝血功能监测与依诺肝素相比：磺达肝癸钠预防骨科大手术后VTE的疗效优于依诺肝素或与依诺肝素相当可能增加出血风险在单个研究中，磺达肝癸钠组的出血事件发生率有增加趋势，但未达到统计学显著性差异在荟萃分析中，磺达肝癸钠组大出血事件发生率要高于依诺肝素组(2.7%Vs.1.7%,P=0.008)1.Arixtra®.Summaryofproductcharacteristics2.TurpieAG,etal.ArchInternMed.2002;162:1833-1840.3.Drugs2004;64(14):1575-1596.本文档共166页；当前第70页；编辑于星期一\1点1分ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂20082008年利伐沙班进入临床IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s本文档共166页；当前第71页；编辑于星期一\1点1分XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原利伐沙班Rivaroxaban利伐沙班—直接Xa因子抑制剂本文档共166页；当前第72页；编辑于星期一\1点1分利伐沙班：第一个口服直接Xa因子抑制剂商品名：拜瑞妥（Xarelto®)

通用名：利伐沙班（Rivaroxaban)

特异性、竞争性直接抑制Xa因子

以抑制凝血酶生成和血栓形成抑制游离的、纤维蛋白结合的Xa因子以及凝血酶原酶复合物的Xa因子对血小板聚集无直接作用，不会影响止血过程Roehrig

Setal.JMedChem2005;48:5900–8;PerzbornEetal.

JThrombHaemost2005;3:514–21.噁唑烷酮(母核）5-氯-氮-({(5S)-2-氧-3-[-4-（3-氧-4-吗啉基）苯基]-1,3-唑烷-5-基}-2-噻吩-羧酰胺人Xa因子与利伐沙班的复合物本文档共166页；当前第73页；编辑于星期一\1点1分利伐沙班具有可预测的药代动力学性质生物利用度高(10mg，接近100%)快速起效（给药后2－4小时血药浓度达峰值）平均终末半衰期7－11小时（≥60岁老年人：11－13小时）与药物之间相互作用小双通道排泄1/3以原型从肾脏排泄2/3以无活性代谢物从肝脏代谢（利伐沙班为CYP3A4及P－gp的底物）多次给药后无蓄积

无主要或活性代谢物不受食物影响无需凝血功能监测Kubitzaetal.EurJClinPharmacol2005;ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.ISSX2004NSAIDs,non-steroidanti-inflammatorydrug本文档共166页；当前第74页；编辑于星期一\1点1分利伐沙班具有可预测的药效学性质（I、II期临床研究）在健康人群和骨科大手术的患者中，利伐沙班血药浓度和凝血酶原时间的关系是一致的健康人群(I期)骨科大手术患者（

II期）利伐沙班血药浓度(µg/l)01002003004005006007008000102030405060观察值模型预测值利伐沙班血药浓度(µg/l)0100200300400500600凝血酶原时间(s)01020304050Kubitzaetal.EurJClinPharmacol2005;Graffetal.JClinPharmacol2007;

Muecketal.ClinPharmacokinet2008利伐沙班对Xa因子活性的抑制呈剂量依赖性，导致凝血酶原时间延长和抑制凝血酶的产生利伐沙班的血药浓度与药效学作用密切相关，也就是延长凝血酶原时间和抑制凝血酶产生凝血酶原时间(s)本文档共166页；当前第75页；编辑于星期一\1点1分直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）低分子肝素（依诺肝素）预防全髋或全膝关节置换术后静脉血栓栓塞症（VTE）的疗效：显著优于1.NewEnglandJournalofMedicine2008;358(26):2765-2775.2.Lancet2008:372:31-39.3.NewEnglandJournalofMedicine2008;358(26):2776-2786.4.Lancet2009May研究结果与依诺肝素相比:全髋关节置换术RECORD1中，利伐沙班使主要疗效终点－所有VTE的相对危险度下降70％（P<0.001)1RECORD2中，利伐沙班使主要疗效终点－所有VTE的相对危险度下降79％（P<0.0001)2全膝关节置换术RECORD3中，利伐沙班使主要疗效终点－所有VTE的相对危险度下降49％（P<0.001)3RECORD4中，利伐沙班使主要疗效终点－所有VTE的相对危险度下降31.4％（P=0.012)4本文档共166页；当前第76页；编辑于星期一\1点1分RECORD研究结果表明：

利伐沙班组出血事件发生率与依诺肝素组相当，均很低无利伐沙班导致肝脏损伤的证据利伐沙班组心血管事件发生率非常低，与依诺肝素组相当利伐沙班安全性与依诺肝素相当本文档共166页；当前第77页；编辑于星期一\1点1分总结传统的抗凝药物由于自身的局限性而并非临床最佳选择临床急需新型、疗效可预测的口服抗凝药物利伐沙班是全球第一个口服直接Xa因子抑制剂，具备理想抗凝药物的特点：口服，一天一次起效快速（给药后2－4小时达到血药浓度峰值）固定剂量生物利用度高（10mg，生物利用度接近100％）治疗窗宽无需监测与食物、药物相互作用小预防全髋或全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素，而安全性与依诺肝素相当。本文档共166页；当前第78页；编辑于星期一\1点1分拜瑞妥获批的首个适应证【适应证】用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成（VTE）。本文档共166页；当前第79页；编辑于星期一\1点1分二、缺血性脑血管病的中医治疗本文档共166页；当前第80页；编辑于星期一\1点1分(一)、降纤溶栓药

这类药物中以蛇类、水蛭和地龙研究得较多蛇包括各类毒蛇，如蝮蛇、白花蛇、乌梢蛇和眼镜蛇等，蛇有祛风通络和护肝止痉的作用治疗中风有名的古方，组方中有蛇者，如人参再造丸、回天再造丸、再造丸、舒风再造丸、活络丸、大活络丸、人参搜风丸等。水蛭具有破血逐瘀之功，是治疗中风的常用药物，治疗中风各种古方组方中有水蛭者如麝香抗栓丸。地龙有窜通经络和熄风止痉的作用，治疗中风有名的古方在组方中有地龙者，如醒脑再造丸、回天再造丸、舒风再造丸、麝香抗栓丸、大活络丸、小活络丸，还有王清任医林改错中有名的补阳还五汤。本文档共166页；当前第81页；编辑于星期一\1点1分1.蛇毒制剂蛇毒是含蛋白质的混合物，有20多种氨基酸，具有蛋白质的特性多种酶的作用，由蝮蛇毒中提取的一种酶制剂，称为蝮蛇抗栓酶蝮蛇抗栓酶(Svate)有大连蝮蛇抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶和去纤酶等。药理作用:Svate是以精氨酸酯酶为主的复合酶制剂，含有精氨酸酯酶活性的激肽释放酶(Kalliknein)，这种酶有抗凝溶栓去纤降脂扩张血管，改善脑循环，促进神经细胞功能恢复的作用。本文档共166页；当前第82页；编辑于星期一\1点1分力源精纯抗栓酶(Liyuanpurelysoethrombusase)又名注射用降纤酶，是以我国尖吻蝮蛇(又名五步蛇)蛇毒为原料，经现代生物技术分离纯化而精制的蛇毒制剂。药理作用:力源精纯抗栓酶为缬氨酸蛋白水解酶，能直接作用于血中的纤维蛋白-链释放出肽A，此时生成的肽A血纤维蛋白体的纤溶系统，诱发t-PA的释放，增强t-PA的活性，促进纤溶酶的生成，使已形成的血栓得以迅速溶解由于降低了血中纤维蛋白原，产生明显的抗凝效果，可防止血栓再形成另外，还可降低血液粘度和降低血小板聚集，进而清理疏通和改善微循环，使缺血部位的功能得以恢复，本品不含出血毒素，因此很少引起出血并发症。本文档共166页；当前第83页；编辑于星期一\1点1分

海王降纤酶(DF-Neptun)取材于尖吻蝮蛇毒素，是单一成分蛋白水解酶。药理作用:海王降纤酶促使t-PA释放，激活纤溶酶原，促使体内纤溶酶原抑制物PAI(PlasminogenActivatorInhibitor)等纤溶酶抑制因子的浓度降低，从而增强纤溶系统的活性，使血栓快速溶解。海王降纤酶还有选择性地促使血纤维蛋白原降解，使其浓度降至一定水平，减少血栓形成的基质，进而阻止血栓形成和抑制血栓增大。另外，还可降低血液粘度抑制血小板和红细胞聚集，从而改善微循环。本文档共166页；当前第84页；编辑于星期一\1点1分

抗血栓素(ATX-)

是从眼镜蛇毒中提取的抗凝物质。药理作用:ATX具增强纤溶活性激活纤溶酶原-纤溶酶系统的作用，使纤维蛋白原溶解转变为纤维蛋白原的降解产物，降低纤维蛋白原，有效地降低了血浆粘度，有利于梗塞区功能的恢复中药蛇毒制剂治疗脑梗塞，与西药溶栓药一样强调治疗时机是取得疗效的关键。蛇毒制剂的出血并发症明显低于西药溶栓药，应用时一定要经头CT或MRI排除颅内出血，无出血素质或出血性疾病者。本文档共166页；当前第85页；编辑于星期一\1点1分2.水蛭制剂

鲜水蛭(Hirudo)主要含水蛭素(Hirudin)。有破血逐瘀之功效.药理作用:水蛭有抗凝溶栓扩张血管和改善微循环的作用。现应用于临床的水蛭制剂:(1)抗卒丸系水蛭制剂，有报道119例脑梗塞和7例脑出血恢复期患者，CT改善时间30天以内者半数以上，明显高于对照组。认为水蛭有明显的抗凝作用，不适于出血性中风患者(2)血栓心脉宁:组方有川芎,丹参,水蛭等；(3)疏血通注射液:药物组成为水蛭地龙等；(4)通心络胶囊:药物组成有人参、水蛭、全蝎等。本文档共166页；当前第86页；编辑于星期一\1点1分3.地龙制剂性善窜通，有通经活络之功效(1)蚓激酶(Lumbrokionase)是由特殊品种蚯蚓用生化分离技术制备的水解蛋白酶，是一种多分酶制剂，分别属于两种类型酶，即纤维蛋白溶酶原激活物(PlasminogenActivator)和纤维蛋白溶酶(Plasmin)。是一种降纤和溶栓药物。药理作用:主要是纤维蛋白溶酶原激活物和纤维蛋白溶酶，都是溶解血栓的重要物质，它还含有类似t-PA的成分，使蚓激酶具有一种特性，在纤维蛋白存在时，才能够起作用因此，不会出现高纤溶状态时的出血倾向，此特性优于尿激酶和链激酶另外，它还可降低纤维蛋白原含量，抑制纤维蛋白原生成纤维蛋白，并有降低血粘度和血小板聚集的作用。目前临床应用的几种蚓激酶：百奥蚓激酶、普恩复和博洛克等.本文档共166页；当前第87页；编辑于星期一\1点1分(2)地龙粗制剂或复方:

补阳还五汤(现有消栓口服液)，药物组成:有黄芪、归尾、川芎、赤芍、地龙、桃仁等。小洛络丸:药物组成有胆南星、地龙、草乌、麝香、没药等。此方对脑血管病后遗的半身不遂，麻木疼痛效果较好。大活络丸:药物组成有人参、茯芩、地龙、蕲蛇等50味中药.据曲戈霞选用ADP诱导体外血小板聚集实验、血粘度实验、复钙实验测定、凝血酶原实验测定及纤溶活性测定等，五项测试指标对比较常用的50种活血化瘀中药进行筛选，证明其中：具有强烈抗凝溶栓活性的中药有：白僵蚕、元胡、白附子、山豆根、姜黄、白干姜等6种；具有部分抗凝作用的中药有当归、黄芪、五灵脂、牛膝、桂枝、益母草、红花、桃仁等26种

.本文档共166页；当前第88页；编辑于星期一\1点1分（二）扩张血管药物

银杏叶及银杏叶制剂银杏树又名百果树，银杏叶的治疗作用在我国古代医书中早有记载，银杏叶提取物是纯天然植物药，20世纪70年代，我国已将银杏叶提取物制成银杏叶片，当时取名为6911片，治疗心血管疾病取得一定的疗效当时德法两国将银杏叶提取物用于治疗脑血管病取得很好效果。1983年在银杏叶提取物中发现银杏苦内酯(Ginkgolide)是一种高效的血小板活化因子(Platelet-activatingfactor，PAF)拮抗剂。如今银杏叶提取物，在欧洲许多国家已有产品，如Tanakan(法国)、Tebonin(德国)、Rokan(德国)、金纳多注射液(德国);在国内有银杏叶片、杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。本文档共166页；当前第89页；编辑于星期一\1点1分银杏叶及银杏叶制剂药理作用:抗血小板聚集和抗血栓形成，银杏叶提取物具有高效的抗血小板活化因子的作用，经大量药理学实验证明，PAF是迄今最强的致血小板聚集和形成血栓的内源性活性物质，因此，银杏叶提取物是治疗缺血性脑血管病一种比较理想的药物其还能逆转异常的血液流变性，提高红细胞的变形能力，降低血液粘度，有利于疏通小血管内的血液瘀滞，有利于缺血后脑功能的恢复。银杏叶提取物的主要成分是杏仁总黄酮苷，有较强的抗氧化，抗自由基以及升高SOD的活性和降低LPO含量的作用。此外还有扩张脑血管，增加脑血流量，改善微循环和促进智能恢复的作用。关于银杏叶制剂治疗脑梗塞的报道很多，如一组治疗脑梗塞45例，总有效率94%，治疗前后血液流变学有关指标的变化亦有显著差异，舒血宁与脉络宁联合治疗脑梗塞患者118例，基本痊愈33例，显效52例，进步26例，总有效率94%，明显优于对照组。本文档共166页；当前第90页；编辑于星期一\1点1分葛根制剂(1)葛根素注射液:是从豆科植物野葛干燥根的总黄酮提取物中，经分离和纯化而得，主要成分为葛根素，纯度高达98%。药理作用:能扩张冠状动脉和脑血管，具有降低TXA2提高PGI2和提高HDL的作用，从而能抗脑血管痉挛，降低血小板聚集和血粘度，能扩张冠状动脉和脑血管，显著改善缺血区脑组织的血液供应，并且具有受体阻滞作用，缓和地降低心率和血压，使心脏负荷明显减轻，心肌耗氧量显著下降，从而有效地限制和缩小心肌梗死的范围，降低儿茶酚胺，减少或阻断细胞膜通道的开放，防止或减轻细胞内钙离子超载，从而起到保护心脏和扩张脑血管的作用(2)松龄血脉康:由葛根、珍珠粉等药物组成，有活血化瘀宁心安神和平肝潜阳等功效，有改善心脑循环，增加脑血流量和降低血压的作用本文档共166页；当前第91页；编辑于星期一\1点1分■天麻制剂天麻具有平肝潜阳和熄风止痉的作用，可根据不同症候与养血祛风化痰通络等类药物同用，可治疗各种类型的中风。

药理作用:天麻含香荚兰醇、香荚兰醛苷类和生物碱等。有改善脑血流灌注和改善脑微循环，降血压，降血脂和止痛镇痉的作用。常用制剂有：全天麻胶囊、天眩清(天麻素注射液GastrodinInjection)、强力天麻杜仲胶囊、天麻丸、天麻祛风丸■脉络宁注射液系由玄参、牛膝等药物经化学提取后制成的复方注射液

药理作用:有扩张血管，改善微循环，增加纤溶活性，降低红细胞聚集，降低血液粘滞性等作用本文档共166页；当前第92页；编辑于星期一\1点1分当归制剂当归有补血活血破血养血之功，因而有活血化瘀的功效，是治疗中风配方中常用药物，经现代研究表明，当归主要成分含挥发油(主要是藁本内酯占47%)，其次为丁烯基内酯，有机酸(阿魏酸等)。药理作用:能扩张血管，降低血小板聚集和抑制血小板中5-羟色胺(5-HT)的释放和降低血粘度。当归主要成分之一的阿魏酸钠具有明显的抗自由基和钙拮抗作用(1)当归注射液(AngericaAcutilobaInjection):有一组报道当归注射液和甘露醇治疗48例急性期脑梗塞患者，有效率77.5%，明显优于对照组，治疗前后血液流变学变化有显著改善(P<0.05)，说明当归注射液可以显著改善血液流变学性状(2)华陀再造丸:药物组方有当归、川芎、白芍等(3)活络丸:药物组方有蕲蛇,当归等(4)回生再造丸:药物组方有党参、当归等本文档共166页；当前第93页；编辑于星期一\1点1分川芎制剂川芎有理气活血之功，既能理气，又能活血。川芎嗪注射液:1972年北京制药工业研究所从川芎的生物碱中提取四甲基吡嗪(Terramethypyrazine)，命名为川芎嗪。药理作用:能降低血小板聚集，扩张心脑血管，改善微循环，促进脑功能的恢复。黄芪注射液(AstragalusInjection)黄芪有补中益气，升阳固表等作用。黄芪主要成分有黄酮及黄酮类似物，黄芪皂苷类，氨基酸类和生物碱等。药理作用:有降低血小板聚集，降低血液粘滞度，扩张心脑血管和清除自由基，有利于减轻脑缺血性损害。

本文档共166页；当前第94页；编辑于星期一\1点1分刺五加(AcanthopanaxSenticosusHarms)注射液本草纲目中写道:五加治风湿萎痹壮筋骨其功良深。刺五加成分共有8个化合物，他们是异秦皮定-谷甾醇黄酮类化合物，胡萝卜苷、丁香苷、异秦皮定苷、紫丁香树脂醇、琥珀酸和腺苷等。药理作用:刺五加主要含黄酮类物质，有扩张血管，增加心脑血流量，降低血液粘稠度，改善微循环，增加红细胞的氧饱和度作用紫丁香树脂醇、琥珀酸和腺苷等。本文档共166页；当前第95页；编辑于星期一\1点1分

灯盏花主要成分是灯盏花素，有通经活络和活血化瘀之功效。药理作用:有扩张脑血管降低血管阻力，提高血脑屏障通透性，改善脑循环，并能增加心脑血流量，提高免疫功能等。常用制剂有灯盏细辛片、灯盏花素、灯盏细辛注射液。本文档共166页；当前第96页；编辑于星期一\1点1分适脑脉-30(Aethroma-30)为小长春花提炼出来的生物碱，含有长春花素。药理作用:有维持及恢复葡萄糖的氧化分解代谢的作用，使乳酸的产生恢复正常，二氧化碳的释放亦恢复正常，由于生理性的二氧化碳张力的恢复，维持或恢复脑血管的扩张，从而增加缺血区的正常脑血流，改善脑微循环。本文档共166页；当前第97页；编辑于星期一\1点1分血栓通系三七总皂苷注射液，三七是五加科人参属植物，具有活血化瘀止血消肿和滋补强壮的功能。药理作用:能抗血小板聚集，扩张心脑血管，降低血粘度，提高机体对缺氧的耐受力。心脑灵(Seniovita)组方有大蒜、山楂、白头翁、大黄、山金车(野菊素)药理作用:扩张血管，增加心脑血流量，降低血小板聚集，降低血脂和轻度降血压作用。步长脑心通由黄芪、丹参、桃仁、红花、乳香、地龙、全蝎等药物组成，为益气活血化瘀通络之品。药理作用:扩张心脑血管，抗血小板聚集，降低血粘度，降血脂，激发免疫系统和增强抗病能力。本文档共166页；当前第98页；编辑于星期一\1点1分（三）、抗血小板聚集药物丹参制剂丹参有养血安神活血化瘀之功，是防治心脑血管疾病常用药物。药理作用:有明显抗血小板聚集作用，还有扩张血管，增加心脑血流量，降低血粘度和抗自由基的作用。常用制剂有丹参片、复方丹参滴丸、活血灵、麝香心脑乐、丹参舒心片、丹参注射液、复方丹参注射液。复方丹参滴丸组方为：丹参、三七、冰片等。活血灵组方：主要为丹参、赤芍、川芎、当归等。有一组报道应用参脉注射液治疗102例缺血性脑血管疾病患者，基本痊愈72例，显效24例，进步5例，明显优于对照组。麝香心脑乐组方：主要有麝香和丹参。白求恩医科大学治疗82例脑血栓患者，总有效率97.6%对TIA的效果最佳，治疗前后血液流变学有关指标对比有明显改善(P<0.01)丹参舒心片每片(素片)重0.25～0.26g，每片含丹参醇浸膏0.2g复方丹参注射液组方为丹参和降香，每支2ml，每1ml相当于丹参和降香各1g。本文档共166页；当前第99页；编辑于星期一\1点1分川芎制剂川芎有理气活血之功效。药理作用:有抗血小板聚集，扩张血管，增加心脑血流量的作用主要制剂有川芎素片(阿魏酸钠)、脑安胶囊、华陀再造丸、川芎嗪注射液。脑安胶囊组方有：川芎、当归、红花、人参等，华陀再造丸组方有：当归、川芎等。心脑舒通是由传统中药全草提制的甾体皂苷制剂。药理作用:有抗血小板聚集，降低纤维蛋白原，改善红细胞变形能力，降低血粘度和改善心脑血液循环的作用心达康(醋柳黄酮片)是以沙棘(俗名醋柳)果实为原料，经用现代技术提取加工而成的纯天然药物制剂。药理作用:有抗血小板聚集和扩张心脑血管的作用地奥心血康胶囊系黄山药甾体总皂苷。药理作用:有抗血小板聚集，扩张心脑血管和抗自由基作用本文档共166页；当前第100页；编辑于星期一\1点1分据国内资料介绍，抗血小板聚集的中药有效成分可以归纳为以下几类:(1)生物碱类:川芎提取物川芎嗪可通过抑制TXA2合成酶的活性，而抑制TXA2的生成，并抑制钙的释放和利用，而抑制血小板的聚集。钩藤提取物钩藤碱可通过抑制胶原诱导的花生四烯酸(AA)的释放和二磷酸腺苷(ADP)的合成而抑制血小板聚集。粉防己碱可通过拮抗钙调素而抑制AA的释放，抑制内源性PAF生成来抑制血小板聚集。由于川芎嗪抗血小板聚集的作用比较明确，因此临床上是防治缺血性脑血管病的常用药物。本文档共166页；当前第101页；编辑于星期一\1点1分(2)皂苷类:人参皂苷可通过抑制AAADP及胶原诱导的TXA2合成而抑制血小板聚集。三七皂苷可通过升高PGI2含量降低TXA2

含量而抑制血小板聚集。另外，黄山药皂苷、刺五加皂苷、蒺藜总皂苷、知母皂苷、灯盏花皂苷均有较强的抗血小板聚集作用。(3)有机酸类:这类药中最常见的阿魏酸是从当归川芎等活血化瘀中药中提取的具有抗血小板聚集作用的活性成分，实验表明阿魏酸是通过选择性抑制TXA2

的生成从而达到抗血小板聚集的作用。(4)酚类:芍药酚是牡丹皮的活性成分之一，它可以明显抑制ADP胶原和肾上腺素诱导的人血小板聚集，抑制环氧化酶的活性而抑制血小板的聚集，因其疗效确切，是防治心脑血管病的常用药物。本文档共166页；当前第102页；编辑于星期一\1点1分(5)萜类:银杏叶中分离提取的银杏内酯，为天然强活性PAF抑制剂，银杏内酯ABCJ均被证实具有强的拮抗血小板活化因子的作用，其中银杏内酯B作用最强，银杏内酯具有强烈的抗血小板聚集作用。(6)木脂素类:海风藤酮是从海风藤中分离提取的有效成分，实验证实它能明显抑制PAF诱导的血小板聚集。(7)黄酮类:多种中草药中含有天然黄酮类化合物，银杏叶中含有30多种黄酮类成分，主要成分为槲皮素山奈酚异鼠李素等。实验证明，黄酮类具有明显抗血小板聚集扩张血管改善微循环作用，主要是通过抑制凝血酶诱导的Ca2+内流，从而达到抑制血小板聚集作用。本文档共166页；当前第103页；编辑于星期一\1点1分同济医院郭国际教授和他的研究生张永顺，研究复方中药制剂的加工过程及对脑梗塞的治疗作用，他们筛选出水蛭(Hirudo)、川芎(Rhizomachuanxiong)、银杏叶(FoliumGinkgo)三味中药配伍组成一个复方，研究中药复方制剂的加工过程及对缺血性脑梗塞的治疗作用，使其具备溶栓抗凝扩血管脑保护的功效，然后分别对上述三味中药进行有效成分的提取和鉴定，将提取物按一定的比例混合，加入适量的蒸馏水及增溶剂制成复方制剂，再对复方制剂中的有效成分进行鉴定证明复方制剂中的各种有效成分基本不变，最后应用大鼠大脑中动脉梗塞和血栓形成，导致缺血性脑卒中的实验模型，观察复方制剂对脑缺血面积和由缺血造成的行为障碍的影响，同时进行了复方制剂抗血小板聚集的研究结果表明该中药复方制剂明显减少血栓形成后脑缺血面积，并能抑制由ADP诱导的大鼠血小板聚集在同等剂量下脑保护作用强于单味中药银杏叶提取物，抗栓作用强于水蛭提取物说明应用中药水蛭川芎和银杏叶配伍制成的复方制剂对缺血性脑血管病有较好的治疗效果该研究将会有良好的开发前景.

本文档共166页；当前第104页；编辑于星期一\1点1分三、中西医结合治疗脑梗塞的优势互补1、降纤溶栓药

降纤和溶栓治疗，由于多数脑梗塞是血栓堵塞动脉所致，因而理想的治疗方法是早期使闭塞的脑血管再开放，在缺血组织出现坏死之前，尽早清除栓子，使缺血区的供血重建，减轻神经组织的损害。正因为如此，溶栓降纤治疗脑梗塞，一直引起人们的高度兴趣和广泛关注国外早在1958年即有溶栓治疗脑梗塞的报道，由于有脑出血等并发症，益处不大，因此一度被淘汰。溶栓治疗急性心肌梗死患者取得很大成功，大大减少了心肌梗死的范围，病死率下降20%～50%，溶栓治疗脑梗塞又受到了很大鼓舞。再者有了CT和MRI以来，能及时排除脑出血，可在早期和超早期进行溶栓治疗，特别是一系列中药降纤溶栓药的问世，丰富了溶栓疗法的内容，提高了疗效和减少脑出血等并发症的发生。本文档共166页；当前第105页；编辑于星期一\1点1分

西药的优点是：只要掌握早期和超早期的时间窗，效果比较理想，而且起效也快。西药降纤溶栓药有：尿激酶、链激酶、rt-PA和APSAC等。西药的缺点是：引起出血并发症的频率较高，约10%左右，特别是颅内出血的发生率较高，甚至导致患者死亡本文档共166页；当前第106页；编辑于星期一\1点1分中药降纤溶栓药：常用的有腹蛇抗栓酶(包括不同厂家的各种品牌)，在我国曾经应用非常广泛，现在应用较多的是清栓酶、去纤酶、降纤酶和巴曲酶等。中药的优点是：安全度较大，很少引起出血并发症，而且价格便宜或比较便宜，符合我国目前的国情。中药还有一个优点是品种多，剂型多，除静脉制剂外，还有口服制剂，如蚓激酶和中成药通心络胶囊与血栓心脉宁等，不论是脑梗塞的急性期恢复期和后遗症期均可应用缺点是：效果不如西药确切和快捷，特别是蝮蛇抗栓酶，生产厂家太多，工艺不够先进，制剂不够纯，因而影响疗效。本文档共166页；当前第107页；编辑于星期一\1点1分2、扩张血管药应用扩张血管药的目的是改善侧支循环，增加缺血区血液供应几十年来应用血管扩张药治疗脑梗塞常能取得比较好的效果。但目前大多数学者认为脑梗塞急性期(一般认为在发病后72h内)，梗塞区的血管处于运动麻痹状态，扩张血管药对病灶区的血管不起作用，而扩张的是正常部位的动脉，这样会造成病灶区的血液被盗窃至非病灶区域，这种情况称偷漏(或盗血)现象，因此，会引起病灶区更缺血，会加重临床症状。尽管这样，扩张血管药仍然是治疗脑梗塞的一类主要药物。本文档共166页；当前第108页；编辑于星期一\1点1分常用的西药扩张血管药有：丁格地尔(商品名活脑灵、赛来乐)、前列环素E和钙离子拮抗剂，临床应用较多的钙离子拮抗剂有尼莫地平，德国Bayer药厂生产的尼莫地平(商品名为尼莫同)，以及国产的尼达尔，还有西比林和脑益嗪等。西药的优点是：药效成分较纯，疗效比较好，起效也比较快。缺点是：在脑梗塞的急性期，特别是72h内，有引起盗血的可能性，会导致症状加重。脑梗塞的急性期血管壁有水肿和脑组织有水肿，如果采用扩张血管药，特别是静脉途径给药，会使脑血流量增加，脑水肿会进一步加重，也会导致病情加重脑梗塞急性期血压正常或偏低的患者，应用西药扩张血管药后可能会使血压降低，这样不利于缺血区脑组织的灌注，也不利于病变部位的供血。本文档共166页；当前第109页；编辑于星期一\1点1分常用的中药扩张血管药有：银杏叶制剂：如杏丁注射液，金纳多注射液、舒血宁注射液；口服剂有杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。还有葛根素注射液、刺五加注射液等；口服剂有血栓心脉宁、心脑灵和通心络胶囊等。中药的优点是：急性期和恢复期均可应用，不会引起盗血现象，不会使脑水肿进一步加重，因中药有双相调节不会使血压进一步降低而影响脑灌注因此，安全度大是中药的最大优势。中药的缺点是：药物有效成分的纯度不如西药高，特别是一些复方制剂问题更为突出因此，效果不如西药理想，起效不如西药快。还有少数商家对某些中成药的疗效言过其实，所以也会令人质疑。本文档共166页；当前第110页；编辑于星期一\1点1分3、抗血小板聚集药物

血小板在血栓形成中起着重要作用，抗血小板聚集药在预防和治疗缺血性脑血管病方面，越来越引起人们的重视。例如阿司匹林是一种作用较强的抗血小板聚集剂，其作用机制主要是基于对环氧化酶的不可逆性抑制，使血小板内花生四烯酸转化为TXA2受阻，因为TXA

2使血小板聚集和使血管平滑肌收缩，在脑梗塞发生后，TXA2可增加脑血管阻力和促使脑水肿形成。阿司匹林可以最大限度地抑制TXA2

和最小限度地影响前列腺素I

2(PGI2)，而达到比较理想的防治缺血性脑血管病的目的。本文档共166页；当前第111页；编辑于星期一\1点1分常用的西药抗血小板聚集药物有：阿司匹林、噻氯匹啶(Ticlopidine)、培达和潘生丁等。西药的优点是：这类药物的抗血小板的机制研究比较清楚，目前国内外普遍应用于预防和治疗缺血性脑血管病，效果比较明确西药的缺点是：这类药物要较长时间的应用，引起的毒副反应不容忽视，特别是对肠胃道的刺激而引起消化道出血，所以相当一部分有胃病的患者，不能应用或要慎用这类药物。本文档共166页；当前第112页；编辑于星期一\1点1分中医认为血瘀与血小板聚集状态有关，活血化瘀与抑制血小板聚集有密切关系。常用的中药抗血小板聚集药物有：丹参制剂，如复方丹参注射液，复方丹参滴丸和复方丹参片等，川芎制剂，如川芎嗪注射液，川芎素片，还有含川芎、当归的复方如补阳还五汤(消栓口服液)等。中药的优点是：安全度大，不会引起胃肠道刺激和消化道出血等副反应中药的缺点是：药效成分不纯，适应证广泛，因而效果尚难肯定。本文档共166页；当前第113页；编辑于星期一\1点1分

第二节出血性脑血管病的治疗本文档共166页；当前第114页；编辑于星期一\1点1分(CerebralHemorrhage)定义：指非外伤性脑实质内出血脑出血本文档共166页；当前第115页；编辑于星期一\1点1分病因高血压动脉硬化动脉瘤

脑出血本文档共166页；当前第116页；编辑于星期一\1点1分临床表现一般症状：中年以上发病。起病突然，动态起病，病势凶险。高颅压征intracranialhypertensionsign

头痛，呕吐，血压升高，脉搏减慢，视乳头水肿，意识障碍易形成脑疝cerebralherniation神经系统定位体征：取决于血肿的部位、体积

脑出血本文档共166页；当前第117页；编辑于星期一\1点1分基底节区的血液供应豆纹动脉的破裂成因脑出血本文档共166页；当前第118页；编辑于星期一\1点1分局灶性神经功能缺损基底节区：内囊“三偏征”偏瘫hemiplegia偏盲hemiscotosis偏身感觉障碍hemihypesthesia脑叶额叶颞叶顶叶枕叶各具不同缺损脑干交叉性瘫痪hemiplegiaalternate小脑

眩晕vertigo共济失调ataxia脑出血本文档共166页；当前第119页；编辑于星期一\1点1分卒中后的偏瘫步态本文档共166页；当前第120页；编辑于星期一\1点1分本文档共166页；当前第121页；编辑于星期一\1点1分诊断依据病史高颅压征：头痛，呕吐，血压高早期意识障碍局灶性定位体征头颅CT：脑实质内局灶性高密度病灶脑出血本文档共166页；当前第122页；编辑于星期一\1点1分本文档共166页；当前第123页；编辑于星期一\1点1分本文档共166页；当前第124页；编辑于星期一\1点1分脑溢血CT本文档共166页；当前第125页；编辑于星期一\1点1分鉴别诊断脑肿瘤其他脑血管病其他引起昏迷的全身性疾病脑出血本文档共166页；当前第126页；编辑于星期一\1点1分治疗原则★防止再出血降颅压控制血压防止并发症根据病情选择手术脑出血本文档共166页；当前第127页；编辑于星期一\1点1分

（SubarachnoidHemorrhage）定义

各种原因引起的软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血本文档共166页；当前第128页；编辑于星期一\1点1分病因和发病机制蛛网膜下腔出血本文档共166页；当前第129页；编辑于星期一\1点1分血管瘤破裂动脉瘤动脉瘤

aneurysm动静脉畸形Arterionvenousmalformation蛛网膜下腔出血本文档共166页；当前第130页；编辑于星期一\1点1分临床表现年龄：任何年龄都有，多见于中青年，动态起病，发展迅速。颅内高压症：剧烈头痛，呕吐，可有意识障碍脑膜刺激征meningealirritation

其他相关症状（例如：动眼神经麻痹）蛛网膜下腔出血本文档共166页；当前第131页；编辑于星期一\1点1分诊断依据-病史：突然起病,动态起病，急性发展-头痛,呕吐,意识障碍-脑膜刺激征，一般没有局灶性定位体征-腰椎穿刺：脑脊液压力增高，均匀血性。-头颅ＣＴ蛛网膜下腔出血本文档共166页；当前第13