医院处方点评制度和实施细则

97医院处方点评制度和实施细则

为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。一、评价内容（一）处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10、

除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。11、

开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12、

处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（二）医师开具处方使用通用名称偷1、遵同一捡种化境合物菜只有芬一种翠规格渔或产亿地的资，使笔用药险品通锤用名侧称开川具处骡方；营2、通同一难种化的合物蓬规格协不同跪的，森使用季药品青通用为名称链开具而处方皆，通芦过规透格的荣区别锣在医少师处眉方和亦药师辟发药扭的过动程中筹加以题区分委；葱3、支同一份种化展合物絮规格释相同粪产地手不同彩的，仪在药植品通盟用名凯称后递加括墙号，仁标注减商品杂名以剥示区街别；耽4、睁可以怕使用吗由卫禁生部锡公布典的药扰品习诵惯名括称、胜新化令合物连的专裤利名灯称和约复方监制剂症名称隶开具短处方亩。栗（三僵）药元品用伸法用汁量

娱处方放一般退不得各超过她7日顶用量渗；急施诊处霜方一察般不是得超猴过3庆日用兼量；卵对于落某些扩慢性锅病、欲老年滑病或页特殊派情况吵，处凡方用宗量可粮适当烟延长抄，但宇医师闲应当为注明飘理由英。烟药品世剂量迅与数驾量用矿阿拉企伯数胜字书悔写。纯剂量扫应当尤使用叛法定塌剂量糕单位暖：重全量以刃克（秒g）箭、毫扬克（蓬mg缎）、威微克呈（μ梢g）拨、纳轻克（袖ng诉）为奴单位品；容食量以沸升（责L）惜、毫虽升（凝ml搜）为雕单位耽；国之际单坡位（留IU顷）、喇单位涉(U赏)；穷中药殿饮片踩以克雁（g村）为睬单位亿。盆片剂枣、丸粘剂、柴胶囊前剂、信颗粒防剂分备别以乏片、彻丸、擦粒、词袋为伍单位病；溶赔液剂昆以支界、瓶签为单威位；趋软膏贼及乳税膏剂宿以支贴、盒笋为单躲位；鸦注射椒剂以简支、姨瓶为踩单位耍，应然当注来明含宽量；难中药寇饮片图以剂紧为单固位。姜（四否）抗冒菌药捞物的服规范迁使用恋

淘医师马开具岸处方颜应依桥照卫秋生部盆《抗菜菌药咽临床逆指导叮原则开》和睬我院底《抗傻菌药铜物分煤级管锦理办厚法和爸实施难细则摊》的院规定倘执行军。右（五租）处薪方药附品费波用

渐对照毅患者跪的临叠床诊爹断，险对价罚格昂临贵的码药品略使用筒的合恩理性规进行膜分析诸评价配，重芝点对渐大处恰方进挖行合库理性母分析才评价抹。旧（六佛）特民殊药测品的每使用声评价寨

血依据鞠《处话方管街理办蜜法》单和《纸麻醉误药品帜和精坐神药艳品管裕理条闪例肾》对椒麻醉突药品哲、精烈神药库品的筹使用夜情况猾进行肝评价牲。坛

(弃七)护处杰方合例理用贝药评城价握根据姻处方裙中患勺者基墙本信跨息和末诊断腊，初话步评葛价处分方药毒品使根用的抱合理卫性。陵二、衣评价地方法驱1、赢临床捏药学岸科每扇个月讽抽查撇一天袖门诊特处方贞，根泡据本碧办法巧的评构价内钥容进朽行针格对性抗的处芒方评乱价，葛有问析题的埋处方伯进行虏处方乱分析辟和评缓价，暴评价宽结果灶在药厉学期兵刊和抵网站略上公抖示（患表1蒙）。尖2、请如果斩临床每对评委价结痕果存恶在异饭议，茶由药六事委雾员会耀组织抢专家龟进行惭复议怠，临候床药休学科餐上报砍药事幼会复绳议结贩果并抬公示亏。糖3、渠每季漆度按乱卫生糠部的叨要求找随机划抽取化10谅0张忽门诊督处方害，根些据处垫方管次理办蚀法的朗要求鸦重点柱评价绳抗菌算药物联的使区用情桂况和基通用臂名的辱开具甜情况漫（表沈2）欠。的4、损每月煎7日倘以前悄，评犹价结大果由躁临床稀药学讲科上抛报药榨事管锋理委翻员会宋、医翠务处投和医安院质掘量办以公室顽，由车质量拾办公贝室进争行处扔罚和倘奖励辆。 科

别药品名称不规范剂量、剂型不

规

范无签字或无盖章处方缺项用法用量不合理不合格处方数处方总数处方合格率

合计

4.1处方评价的形式：对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评价。不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方数的总和。

4.2处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。

4.3处方评价的标准：《处方管理办法(试行)》和“浙江省《处方管理办法》实施细则(试行)”。处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合格处方。

4.3.1处方格式：

纵（1绍）前走记中社“医匙疗、张预防党、保糠健机扛构名香称，诵处方墙或医泄嘱领符药单盘印刷棍顺序扎号，圆费别洞，患躺者姓够名、远性别叮、年召龄、捆门诊魄或住披院病虏历号严，科冒别或趣病室灰和床陷位号葡，临泪床诊仪断（乌暂不境能下漂诊断可时为膛写上池初步造印象常），父开具苦处方妈日期登”等翁栏目腾有缺乌项。印麻醉报的药示品和裁第一做类精姜神药役品处远方除站以上版栏目耗外，冰缺少猛必须孙的患殊者身步份证钳件编珠号和些代办难人姓卡名、辆性别隆、年太龄、泉身份箩证件贿编号彼；

棋（2载）正辅文无榜Rp泄或R纪标示尘，或猎未分聚列药肢品名颠称、挡规格脸、数赢量、效用法羡用量翻等栏基目；

津（3纲）后孟记中奶“医搜师签既名或袄加盖译专用私签章否，药瞎品金衡额以优及审黄核、糊调配翻、核阶对、辛发药观的药怠师双碍人签含名或剑加盖习专用虏签章征”等发栏目塑有缺嘴项；

直（4漏）处梨方用万纸颜家色不借符合都要求版（急辩诊处魂方、誉普通冒处方狂、麻哑醉的烘药品惜、第余一类替精神生药品丧处方辆、第顶二类恭精神窃药品蠢处方软的印竹刷用辞纸应践分别他为淡射黄色荡、白乡色、载淡红猛色、毁淡红眯色、园白色蜘，并葛在处劲方右梢上角疤以文蒙字标液注）贺。

坝4.刷3.昏2牌处方指书写亏规范捞：

榜（5冠）开示具处馋方时视，处吹方前桥记、店正文锣、后扔记规俘定的圈各项烟目中巨有缺钟项，煤或与毛病历素记载崇不相塔一致润；

秀（6围）开肢具处法方时箭使用员了规瘦定外屋的红堪笔、碍铅笔套和易枝褪色汁的笔匀；

尺（7脆）每锹张处肠方未踏限于黄一名驻患者耕的用寨药；

辟（8返）处略方书链写字屿迹难餐以辨迁认，掉或修牛改处板缺签展名或糊加盖晕签章菊及未惊注明勒修改弄日期迎；

阔（9垫）处乞方药沾品名雕称用典不规滋范的座中文鉴或英访文书员写或惭自行半编制坡药品声缩写隙名或且用代传号。

酒（1枯0）戒药品征剂型坛、规盟格、露用法奉、用歪量书鼠写欠梦准确俗、规丝范或疫不清野楚，赏如使绪用“硬遵医厦嘱”鞠、“届自用鸣”等低含糊易不清虎字句制；

勇（1牛1）烟年龄百未写携实足识年龄农，婴雹幼儿运未写境日、扔月龄配；

李（1晶2）备西药券、中偿成药外、中蹲药饮志片未骄分开锄开具逼；

宿（1咸3）旦开具光西药免、中支成药献处方刮，每言一种遵药品挑未另剥起一狗行；

笨（1产4）藏中药基饮片船处方球的书幸写，香未按神君、坊臣、碗佐、裹使的私顺序革排列抖；饮胶片调恋剂与抽煎煮稀的特苍殊要驾求未购注明玩在处富方所鞠列药蔑品之垦右上洲方，法及加称括号程，如市布包脸、先烧煎、瑞后下赛等；猜对中脆药饮窃片的供产地中、炮攻制有丝特殊揉要求愿的，机未在汤药名哲之前废写明斯；

腰（1敬5）神开具净处方仆后的蚕空白考处未犁划斜拔线，余以示匀处方呢完毕累；

读（1耀6）硬处方以医师拾的签扎名式候样和法专用美签章鸟与在易药学途部门省留样豪备查春的式娇样不陆相一问致或眠任意煤改动孕而未库重新锋登记愈留样厦备案瓜；

照4.给3.页3处先方用部药合猎理性宵：

控（1丹7）扶对规昨定必驶须做和皮试名的药初品，遥处方众医师索未注春明过污敏试而验及赵结果掉的判缓定；

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弓（2年0）这药品嫁超剂平量使贵用未线注明嫂原因取及再阁次签显名。牢普通孟处方抬超过罪7日麦用量研；急姻诊处贡方超郑过3自日用哨量；栗慢性殃病、化老年亭病或件特殊应情况抽适当歼延长阻处方段用药掘天数至未加洋说明劣；麻袭醉的系药品密、精压神药桶品用蓝量超沉过《爸麻醉库的药料品、腾精神库药品掀处方用管理苹规定教》要宗求；

如（2夸1）陡药品识用法辩用量羊欠妥阔。包缺括剂亚型与啄给药倒途径辟不合寇理、滴药品规剂量铁与用耗法不张准确赏（与连常用狸剂量晃相比层给药先剂量筹不足拼或剂报量过态大、揭给药沾间隔不时间蒜不合抚理等吵）；

爹（2查2）当有重距复给士药现古象；

攀（2绿3）词有潜伏在临挡床意谷义的欲药物睡相互辰作用月和配仪伍禁考忌；

守（2粮4）朗选药装不合烈理，梅存在下用药激禁忌财；

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润（2屈6）激非本夸医疗社机构妹注册解医师缎开具微的处始方；

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修4.交4.顽3医鸦务科糟和药混剂科徐组织社专业骨技术秘人员峡定期位对处削方用怕药不珍合理怒的情东况进钩行点艳评，永对不杜合理倒用药祸的医既嘱提状出合低理建研议；

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委浙医依一院州处方唱评价垒及处代罚标刻准

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抵一般摄缺陷欺处方炭，每惰张扣在10庭元：

秧1、皱药品辰剂型虚、规单格、炎用法只、用制量书渣写欠榴准确她、规狱范或池不清公楚，锣如使嫩用“争遵医魂嘱”茂、“蓄自用虎”等摩含糊弊不清蹄字句衔；

域2、已处方渐书写索字迹盼难以要辨认陷，或洁修改焰处缺怎签名如或加去盖签澡章；

霉3、声处方递前记部诊断捷栏只渗写“铸待查勤”、掉“咨旺询”功“体垮检”吵等不撕明确狱术语案；

肯4、头单张湖处方妖超过掀五种昌药品脆或针痕对性个不强弯的“诸大包上围”和用药雹；

卷5、鞋药品斧超剂屈量使喇用未裤注明阁原因常及再术次签密名。冷普通沾处方牛超过阅7日虾用量桌；急穗诊处扬方超理过3滔日用辆量；酱慢性吗病、巷老年泄病或惕特殊扒情况负适当欧延长宿处方侵用药叼天数佛未加您说明蠢；麻神醉的见药品两、精本神药许品用耗量超文过《嚷麻醉燃的药敢品、代精神礼药品检处方叠管理昆规定妥》要全求；

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励严重考缺陷骑处方酬，每或张扣膏50糟元：

香1、罗对规箭定必务须做厕皮试牢的药航品，航处方传医师欲未注景明过众敏试相验及仙结果沫的判拒定；

底2、药药品粒的适姓应征沿与临朱床主苏要诊躁断明忙显不务符合鸣；

呢3、容有重海复给输药现轨象；

架4、泻存在妻有害救的药避物相豪互作淡用和贝配伍右禁忌床；

投5、登选药冬不合革理，妈存在闭用药晒禁忌棍；

学6、鹿抗感虾染药卸物滥放用。

割7、以麻醉撒的药互品处们方书披写存戚在错塞误。

医院处方点评制度及实施细则一、总则1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。2.处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、组织管理1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同组织实施。2.根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下：组长：司发启副组长：莫小为、杨卉成员：冯喜英、杨发满、陈媛、赵宁丽、耿惠、李毅、杨杰山3.院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。三、处方点评的实施1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。3.根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部和临床药学科。6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信息共享。四、处方点评的结果1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。4.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。5.有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2